一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025創(chuàng)傷外科電擊傷后肢體功能重建外科查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，電擊傷仍是創(chuàng)傷外科最具挑戰(zhàn)性的損傷類型之一。我在急診和創(chuàng)傷病房輪轉的這五年里，見過太多因操作不當、意外觸電導致的悲劇——那些被電流“啃噬”的肢體，表面可能僅留硬幣大小的焦痂，深部卻已損傷到肌肉、神經(jīng)甚至骨骼。與火焰燒傷、化學燒傷不同，電擊傷的“入口-出口”效應如同一條隱形的“損傷隧道”，電流在體內(nèi)的傳導路徑往往超出體表可見范圍，這給后續(xù)的肢體功能重建埋下了重重隱患。近年來，隨著顯微外科技術、3D打印個性化支具以及早期康復理念的普及，電擊傷后肢體功能重建的成功率顯著提升，但這也對護理工作提出了更高要求——我們不僅要關注創(chuàng)面愈合，更要從損傷初期就介入功能維護，在患者焦慮恐懼時給予心理支撐，在康復關鍵期指導科學訓練。今天，我將結合近期收治的一例典型電擊傷患者的全程護理，與大家分享我們在肢體功能重建中的實踐與思考。02病例介紹病例介紹患者張某，男，38歲，電工，2025年3月15日工作時因高壓電線短路（約10kV）意外觸電。據(jù)同事描述，他右手接觸電線瞬間被彈開，左足底著地時形成電流出口。120接診時，患者意識清醒但劇烈疼痛，主訴右手掌“像被火燒穿”，左小腿麻木。入院時查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右手掌魚際肌處可見3cm×4cm焦痂（入口），邊緣皮膚蒼白、張力高；左足底外側有2cm×2cm焦痂（出口），左小腿下段至足背腫脹明顯，皮膚花斑，足背動脈搏動減弱，踇趾背伸肌力2級（正常5級）。急診查肌酸激酶（CK）12800U/L（正常＜190U/L），肌紅蛋白（MYO）890ng/mL（正常＜70ng/mL），提示肌肉溶解；右上肢及左下肢CT血管成像（CTA）顯示：右掌深弓部分血栓形成，左脛后動脈節(jié)段性狹窄。病例介紹入院后予急診處理：建立靜脈雙通道補液（每日3500-4000mL）防治肌紅蛋白尿性腎損傷，甘露醇脫水減輕組織水腫，哌替啶鎮(zhèn)痛；完善破傷風免疫，廣譜抗生素預防感染。3月17日（傷后48小時）行首次清創(chuàng)術，術中見右手掌焦痂下肌肉呈“熟肉樣”壞死，深達骨膜；左小腿筋膜下肌肉廣泛變性，予以清除壞死組織，創(chuàng)面覆蓋VSD負壓吸引裝置（負壓-125mmHg）。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的護理評估必須“由表及里、由局部到整體”。首先是身體評估：生命體征方面，患者早期因疼痛和應激處于高代謝狀態(tài)，需動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、尿量（目標＞0.5mL/kg/h）；創(chuàng)面評估是核心——右手掌為電流入口，損傷層次深、壞死范圍廣，左小腿因電流出口和腫脹壓迫，存在筋膜室綜合征風險；肢體功能方面，右手指間關節(jié)活動受限（因焦痂攣縮），左下肢足背伸無力，需每日用棉簽輕劃皮膚評估痛覺，觸摸足背動脈評估血運。其次是心理評估。張某是家里的頂梁柱，上有老下有小，入院時反復問“手還能拿螺絲刀嗎？”“腿會不會殘廢？”，焦慮自評量表（GAD-7）得分14分（中度焦慮）。他的妻子在陪護時偷偷抹淚，我們能感受到這個家庭對未來的迷茫。最后是社會支持評估。張某從事電工15年，肢體功能直接關系職業(yè)存續(xù)；家庭經(jīng)濟狀況中等，有醫(yī)保但后續(xù)康復費用可能造成壓力；家屬學習能力較強，愿意參與護理配合。04護理診斷護理診斷基于上述評估，我們梳理出以下5項核心護理診斷：1.皮膚完整性受損：與電擊傷導致的組織壞死、清創(chuàng)術后創(chuàng)面暴露有關（右手掌、左小腿創(chuàng)面面積分別約6cm2、12cm2）。2.軀體活動障礙：與肌肉壞死、神經(jīng)損傷及疼痛引起的肢體活動受限有關（右手指關節(jié)活動度＜30，左下肢主動背伸不能）。3.急性疼痛：與組織損傷、炎癥反應及清創(chuàng)操作刺激有關（NRS疼痛評分6-7分，靜息時4分）。4.焦慮：與擔心肢體功能恢復效果及職業(yè)前景有關（GAD-7評分14分）。5.知識缺乏：缺乏電擊傷后創(chuàng)面護理、功能鍛煉及并發(fā)癥預防的相關知識（患者及家屬多次詢問“換藥會很痛嗎？”“什么時候能走路？”）。05護理目標與措施護理目標與措施我們的護理目標很明確：短期（1-2周）控制創(chuàng)面感染、減輕腫脹、緩解疼痛；中期（3-6周）促進肉芽生長、啟動功能訓練；長期（3個月）恢復肢體基本功能（右手能持握工具，左下肢能獨立行走）。圍繞目標，我們制定了“創(chuàng)面-功能-心理”三位一體的護理方案。創(chuàng)面管理：從“控制感染”到“促進修復”電擊傷創(chuàng)面的特殊性在于“壞死組織界限不清”，需分次清創(chuàng)。我們配合醫(yī)生，在傷后48小時、72小時、7天分別行3次清創(chuàng)（每次在VSD揭除時評估）。每次換藥前30分鐘予口服羥考酮（5mg），減輕疼痛；換藥時用溫鹽水沖洗創(chuàng)面，用無菌棉簽輕探創(chuàng)面基底部，若觸及“軟泥樣”組織則提示仍有壞死，需標記范圍。VSD護理是關鍵——我們每日檢查負壓值（維持-125至-150mmHg），觀察泡沫敷料是否塌陷（塌陷說明負壓有效），引流液顏色（血性→淡血性→淡黃色為正常），若引流量突然增多（＞200mL/日）或呈膿性，立即報告醫(yī)生。3月24日（傷后9天），右手掌創(chuàng)面可見新鮮肉芽，左小腿創(chuàng)面部分區(qū)域上皮爬生，我們開始使用銀離子敷料（控制感染）聯(lián)合生長因子凝膠（促進修復），并減少VSD使用頻率（改為隔日更換）。肢體功能維護：“從被動到主動，從局部到整體”早期（傷后1-2周）以“防攣縮、保血運”為主：右手用低溫熱塑板固定于功能位（掌指關節(jié)30-45，指間關節(jié)10-15），每日3次被動活動未固定的腕關節(jié)（背伸30）；左下肢用枕頭墊高15促進靜脈回流，每日2次被動活動踝關節(jié)（背伸-跖屈各10次），動作要輕柔，避免牽拉損傷的神經(jīng)。中期（傷后3-4周）創(chuàng)面逐漸閉合，開始“無痛范圍內(nèi)的主動訓練”：右手用捏握軟球（直徑5cm）練習抓握，從每次5分鐘、每日3次逐步增加；左下肢在助行器輔助下部分負重（體重的20%），訓練平衡感。我們還請康復治療師定制了“階梯式訓練表”，貼在床頭，患者完成一項就打鉤，成就感明顯提升。疼痛與心理干預：“止痛不是終點，而是康復的起點”多模式鎮(zhèn)痛方案：白天以非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgbid）為主，夜間加用曲馬多（50mgqn），換藥前30分鐘加用氟比洛芬酯貼劑。我們發(fā)現(xiàn)，患者對“疼痛預期”的恐懼往往超過實際疼痛，所以每次操作前都會詳細說明“會有一點脹，但能忍住”，并播放他喜歡的評書分散注意力——后來他說：“聽著單田芳老師的聲音，換藥真沒那么疼了?！毙睦碜o理方面，我們用“現(xiàn)實聚焦法”：先肯定他的擔憂（“換作是我，也會擔心”），再用成功案例鼓勵（“上個月有位和您類似的患者，現(xiàn)在已經(jīng)能擰螺絲了”），最后一起制定“小目標”（“這周我們先把右手拇指和食指對起來”）。他的妻子一開始不敢看創(chuàng)面，我們教她用無菌鑷子幫他遞水杯，參與感讓她逐漸從“旁觀者”變成“支持者”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理電擊傷后并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，稍有疏忽就可能前功盡棄。我們重點監(jiān)測以下4類：感染表現(xiàn)為創(chuàng)面紅腫熱痛、分泌物增多、體溫＞38.5℃、白細胞＞12×10?/L。我們每日用無菌棉簽取創(chuàng)面分泌物做細菌培養(yǎng)（傷后1周內(nèi)每日1次），根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素（本例后期培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，換用萬古霉素）。筋膜室綜合征左小腿是高危部位，因腫脹、高壓電流導致肌肉水腫，筋膜室壓力升高。我們每2小時觀察“5P征”（疼痛加劇、蒼白、感覺異常、麻痹、無脈），用筋膜室測壓儀動態(tài)監(jiān)測（正常＜10mmHg，＞30mmHg需切開減壓）。本例傷后48小時測壓25mmHg，予甘露醇加強脫水后降至18mmHg，避免了手術。神經(jīng)血管損傷右上肢因電流入口靠近神經(jīng)叢，我們重點觀察手指感覺（用大頭針輕刺指尖，對比兩側）和運動（伸指、屈指肌力）；左下肢監(jiān)測足背動脈搏動（觸診結合多普勒超聲），發(fā)現(xiàn)搏動減弱時立即通知醫(yī)生（本例未發(fā)生）。深靜脈血栓（DVT）患者因左下肢制動、血液高凝（CK升高），是DVT高危人群。我們予低分子肝素（4000Uqd）抗凝，每日用氣壓治療儀（3次/日，每次20分鐘）促進循環(huán)，鼓勵患者做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，每小時10次）。07健康教育健康教育健康教育必須“分階段、個性化”，我們?yōu)閺埬持贫恕叭A段手冊”：急性期（住院1-2周）重點是“認識損傷，配合治療”：教會家屬觀察創(chuàng)面（“如果紗布滲液變綠或有臭味，要馬上叫護士”），指導正確的體位（“右上肢抬高超過心臟，左下肢墊高15”），解釋VSD的作用（“就像給創(chuàng)面裝了吸塵器，把壞東西吸走，好得更快”）?；謴推冢ㄗ≡?-6周）核心是“功能鍛煉，預防并發(fā)癥”：示范右手“對指訓練”（拇指依次對向其他四指），左下肢“直腿抬高”（腿伸直，抬離床面15cm，保持5秒）；強調(diào)“鍛煉要循序漸進，痛了就?！保惶嵝驯苊饣贾軌海ā皠e蹺二郎腿，睡覺不要壓著左腿”）。出院后（3個月內(nèi)）關鍵是“長期管理，定期復診”：發(fā)放《家庭護理卡》，注明復診時間（術后1、2、4周）、創(chuàng)面護理（“用生理鹽水清洗，涂表皮生長因子，避免摩擦”）、飲食建議（“多吃雞蛋、魚肉，少吃辛辣”）；建立微信隨訪群，每周發(fā)送康復視頻（如“握力球訓練進階版”），提醒他“有問題隨時拍照片發(fā)群里”。08總結總結回顧張某的護理全程，我最深的感受是：電擊傷后肢體功能重建，從來不是“醫(yī)生做手術、護士換換藥”的簡單模式，而是多學科協(xié)作（外科、康復、心理、營養(yǎng)）、全程介入（從急診到出院）、“人-病-社會”整體考量的系統(tǒng)工程。現(xiàn)在，張某已出院2