一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025肝膽外科肝內(nèi)膽管結(jié)石外科查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我望著屏幕上那張肝內(nèi)膽管樹(shù)的CT圖像——密集的強(qiáng)回聲光斑像散落的碎鉆，卻在患者體內(nèi)釀成反復(fù)的絞痛與感染。作為從業(yè)12年的肝膽外科護(hù)士，我太清楚肝內(nèi)膽管結(jié)石對(duì)患者的折磨：它不僅是解剖結(jié)構(gòu)的異常，更是一場(chǎng)與炎癥、纖維化、甚至癌變的持久戰(zhàn)。據(jù)2023年《中國(guó)膽石病流行病學(xué)白皮書(shū)》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率約為1.5%-3.5%，在西南、華南地區(qū)更達(dá)5%以上，且20%的患者會(huì)因反復(fù)膽管炎進(jìn)展為膽汁性肝硬化。今天查房的主角，是我們科3床的李叔——58歲的煤礦工人，近3年因“右上腹絞痛伴發(fā)熱”住院4次，這次CT提示左肝外葉膽管多發(fā)鑄型結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝功能提示谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）320U/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L。像李叔這樣的患者，我們見(jiàn)得太多：他們總說(shuō)“忍忍就過(guò)去了”，直到皮膚黃得像橘子，疼得直冒冷汗才來(lái)就診。前言這場(chǎng)查房，不是簡(jiǎn)單的病例匯報(bào)，而是要帶著大家從“治結(jié)石”走向“治患者”——從護(hù)理評(píng)估到并發(fā)癥預(yù)判，從疼痛管理到長(zhǎng)期健康指導(dǎo)，把“以患者為中心”的理念滲透進(jìn)每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)。02病例介紹病例介紹李叔的故事，得從3天前說(shuō)起。那天凌晨2點(diǎn)，急診送來(lái)了蜷成蝦米的他，家屬說(shuō)“疼了1周，今天突然燒到39.5℃”。他捂著右上腹，牙床咬得發(fā)白：“護(hù)士，我這肝是不是要廢了？”基本信息姓名：李××性別：男年齡：58歲職業(yè)：煤礦工人入院時(shí)間：2025年3月15日主訴：反復(fù)右上腹絞痛3年，加重伴發(fā)熱3天?，F(xiàn)病史3年前無(wú)誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，進(jìn)食油膩后加重，休息可緩解，未系統(tǒng)診治；近1年發(fā)作頻率增加至每月1-2次，伴惡心、嘔吐；3天前勞累后疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性絞痛，向右肩背部放射，體溫38.5℃→39.5℃，皮膚鞏膜黃染，尿色深如濃茶。輔助檢查腹部增強(qiáng)CT：左肝外葉膽管多發(fā)鑄型高密度影（最大徑約1.8cm），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（最寬約1.2cm），左肝葉體積縮小。MRCP（磁共振胰膽管成像）：左肝管分支顯影不清，符合肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室：總膽紅素（TBIL）56μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素（DBIL）38μmol/L（正常0-6.8），GGT320U/L（正常10-60），CRP45mg/L（正常0-10），白細(xì)胞（WBC）14.2×10?/L（正常4-10）。治療經(jīng)過(guò)入院后予頭孢哌酮舒巴坦抗感染、間苯三酚解痙、補(bǔ)液支持，體溫降至37.8℃，但仍有陣發(fā)性隱痛。經(jīng)MDT討論，擬于3月20日在全麻下行“左肝外葉切除術(shù)+膽道探查術(shù)”——這是針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石最徹底的術(shù)式，能避免殘留結(jié)石和膽管癌變風(fēng)險(xiǎn)。李叔握著我的手問(wèn)：“切了肝，我還能下井嗎？”他掌心的老繭硌得我心疼——這是個(gè)把家庭扛在肩上的男人，我們的護(hù)理，得先護(hù)好他的希望。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估絕不能停留在“生命體征正?！钡谋砻?。我?guī)е?zé)任護(hù)士小王，用了1小時(shí)完成系統(tǒng)評(píng)估，像剝洋蔥一樣，逐層揭開(kāi)他的需求與風(fēng)險(xiǎn)。1.身體評(píng)估（T0時(shí)刻：3月17日08:00）生命體征：T37.6℃，P88次/分，R20次/分，BP128/76mmHg。腹部體征：右上腹壓痛（+），反跳痛（-），墨菲征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），未觸及包塊。皮膚黏膜：鞏膜中度黃染，皮膚無(wú)抓痕（但患者主訴“夜里癢得睡不著”）。排泄：每日尿量1500ml（正常），大便呈陶土色（膽管梗阻致膽汁無(wú)法入腸）。心理社會(huì)評(píng)估認(rèn)知水平：小學(xué)文化，對(duì)“肝切除”理解局限，認(rèn)為“切肝=活不長(zhǎng)”；01情緒狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），表現(xiàn)為反復(fù)詢(xún)問(wèn)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”“恢復(fù)時(shí)間”；02社會(huì)支持：妻子務(wù)農(nóng)，兒子在縣城打工，家庭經(jīng)濟(jì)一般，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用；03生活習(xí)慣：長(zhǎng)期高鹽飲食（煤礦食堂口味重），很少吃新鮮蔬菜，每日吸煙10支（30年煙齡）。04實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)入院后每12小時(shí)查血常規(guī)、CRP，3月17日結(jié)果：WBC11.2×10?/L（較前下降），CRP28mg/L（炎癥控制有效）；肝功能：TBIL48μmol/L（略降），提示膽道梗阻未完全解除。這些數(shù)據(jù)像一張網(wǎng)，網(wǎng)住了李叔當(dāng)前的核心問(wèn)題：感染未徹底控制、疼痛影響睡眠、焦慮加重生理應(yīng)激、不良生活習(xí)慣可能影響術(shù)后恢復(fù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“人”的需求：11.急性疼痛：與膽管結(jié)石梗阻、膽管炎刺激有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“右上腹絞痛”，VAS評(píng)分6分）22.體溫過(guò)高：與膽道感染致炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T37.6℃，WBC、CRP升高）33.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢(xún)問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）44.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽汁淤積致皮膚瘙癢有關(guān)（依據(jù)：患者主訴夜間皮膚瘙癢，搔抓史）55.潛在并發(fā)癥：膽瘺、腹腔感染、肝功能不全（依據(jù)：肝切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，李叔術(shù)6護(hù)理診斷前GGT升高提示肝損傷）這些診斷不是冰冷的術(shù)語(yǔ)，而是李叔此刻最真實(shí)的痛苦——疼得吃不下飯，燒得渾身乏力，癢得抓紅了后背，夜里翻來(lái)覆去睡不著，還得強(qiáng)裝“沒(méi)事”不讓家人擔(dān)心。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的意義，在于把“診斷”變成“改變”。我們?yōu)槔钍逯贫藗€(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)明確到“3天內(nèi)VAS評(píng)分≤3分”“術(shù)前SAS評(píng)分≤40分”，措施具體到“每晚21:00指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松”。1.急性疼痛管理（目標(biāo)：3月20日前VAS評(píng)分≤3分）非藥物干預(yù)：指導(dǎo)取右側(cè)屈膝臥位（減少腹壁張力），播放輕音樂(lè)（《雨的印記》是李叔妻子選的，說(shuō)他下井時(shí)愛(ài)聽(tīng)），每日2次腹部穴位按摩（日月、期門(mén)穴，用溫?zé)崦矸?分鐘再按）；藥物干預(yù)：疼痛≥4分時(shí)，予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（避免肌注增加患者恐懼），記錄用藥后30分鐘VAS評(píng)分；動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)詢(xún)問(wèn)疼痛部位、性質(zhì)變化，警惕“疼痛突然加劇”可能提示膽管梗阻加重。護(hù)理目標(biāo)與措施3月18日查房時(shí)，李叔說(shuō)：“昨天按了穴位，疼得沒(méi)那么鉆心了，能瞇會(huì)兒覺(jué)?！?.體溫控制（目標(biāo)：3月19日前T≤37.3℃）物理降溫：體溫≥38.5℃時(shí)，予溫水擦浴（避開(kāi)腹部），冰袋置于腹股溝（避免冰枕致患者寒戰(zhàn)）；補(bǔ)液支持：每日靜脈補(bǔ)液1500ml+口服溫水500ml（維持尿量≥1500ml/d，促進(jìn)炎癥因子代謝）；感染監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，觀察熱型（李叔是弛張熱，符合膽道感染特點(diǎn)），配合醫(yī)生留取血培養(yǎng)（3月17日結(jié)果：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，提示當(dāng)前抗生素有效）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.焦慮緩解（目標(biāo)：術(shù)前SAS評(píng)分≤40分）認(rèn)知干預(yù)：用“膽管樹(shù)模型”演示結(jié)石位置，解釋“切左肝外葉≈切肝臟的‘小拇指’，剩下的肝能代償”；社會(huì)支持：邀請(qǐng)康復(fù)患者（2床的陳叔，同樣做了肝切除，現(xiàn)已能散步）分享經(jīng)歷，安排兒子陪床時(shí)播放孫子視頻；放松訓(xùn)練：每日17:00教李叔“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），妻子在旁學(xué)習(xí)，晚上幫他按摩肩頸。3月19日，李叔主動(dòng)說(shuō)：“護(hù)士，我昨晚用呼吸法，躺著數(shù)到8，真的不那么慌了。”皮膚瘙癢防護(hù)（目標(biāo)：住院期間無(wú)皮膚破損）環(huán)境控制：病房濕度保持50%-60%（太干更癢），床單更換為純棉材質(zhì)；局部護(hù)理：每日用38℃溫水擦?。ń梅试恚W時(shí)拍擊代替搔抓，涂抹爐甘石洗劑（避開(kāi)手術(shù)區(qū)域）；用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑予氯雷他定10mgqn（緩解膽汁酸刺激引起的組胺釋放）。5.潛在并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無(wú)膽瘺、感染跡象）術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)練習(xí)有效咳嗽（用手按壓上腹部，深吸氣→短促咳嗽2-3次），術(shù)前晚清潔灌腸（減少術(shù)后腸脹氣對(duì)肝臟的壓迫）；術(shù)后監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)關(guān)注腹腔引流管（觀察引流液量、顏色，正常為淡血性≤200ml/d，若出現(xiàn)膽汁樣液體>100ml/d警惕膽瘺）、肝功能（術(shù)后第1天查ALT、AST、TBIL）；皮膚瘙癢防護(hù)（目標(biāo)：住院期間無(wú)皮膚破損）早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)半臥位，24小時(shí)床上坐起，48小時(shí)床邊站立（促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少腹腔滲液積聚）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥，像藏在暗礁后的海浪——看似平靜，實(shí)則可能突然掀起風(fēng)浪。我們針對(duì)李叔的手術(shù)方式，重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)并發(fā)癥：1.膽瘺（最常見(jiàn)，發(fā)生率約5%-8%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后24-72小時(shí)是高發(fā)期，若腹腔引流液呈黃綠色、清亮，量>100ml/d，或出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱，需警惕；護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，保持引流管通暢（避免打折、受壓），記錄24小時(shí)引流量；協(xié)助完善腹部B超（查看腹腔積液），必要時(shí)行腹腔穿刺；指導(dǎo)患者取半臥位（使漏出液局限于盆腔，減少膈下感染風(fēng)險(xiǎn)）。感染性休克（嚴(yán)重但可預(yù)防）觀察要點(diǎn)：術(shù)后若出現(xiàn)T>39℃或不升、HR>120次/分、BP<90/60mmHg、意識(shí)淡漠，需考慮；護(hù)理措施：快速建立2條靜脈通道（一條擴(kuò)容，一條輸抗生素），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），每小時(shí)記錄尿量（尿量<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）；保暖（避免用熱水袋，防止?fàn)C傷），高流量吸氧（4-6L/min）。肝功能不全（與肝切除范圍、術(shù)前肝損傷有關(guān)）觀察要點(diǎn)：術(shù)后第1-3天，若出現(xiàn)TBIL進(jìn)行性升高（>術(shù)前2倍）、凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)（>16秒）、意識(shí)改變（嗜睡→煩躁），需警惕；護(hù)理措施：遵醫(yī)囑予保肝藥物（多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽），限制蛋白質(zhì)攝入（≤0.5g/kg/d，避免血氨升高），監(jiān)測(cè)血氨（>70μmol/L提示肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)）。這些預(yù)案不是紙上談兵——去年我護(hù)理過(guò)一位類(lèi)似患者，術(shù)后第2天引流液突然增多，我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺，配合醫(yī)生行腹腔置管引流，2周后順利拔管。07健康教育健康教育手術(shù)不是終點(diǎn)，而是健康管理的起點(diǎn)。李叔出院后要面對(duì)的，是如何避免結(jié)石復(fù)發(fā)、如何保護(hù)剩余肝臟。我們的教育，要像種子一樣種進(jìn)他心里。1.飲食指導(dǎo)（重點(diǎn)中的重點(diǎn)！）術(shù)后1個(gè)月：低脂流質(zhì)→半流質(zhì)（如米湯→粥→軟面條），避免肥肉、油炸食品、蛋黃（減少膽汁分泌，減輕肝臟負(fù)擔(dān)）；1個(gè)月后：逐步添加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蝦、雞蛋白），每日脂肪攝入≤50g（約3勺油），多吃高纖維食物（燕麥、芹菜、蘋(píng)果）（促進(jìn)膽汁酸排泄，降低膽固醇）；長(zhǎng)期注意：少吃腌制食品（李叔的煤礦食堂愛(ài)用鹽），每日鹽<5g，禁酒（酒精直接損傷肝細(xì)胞）?；顒?dòng)與休息1術(shù)后2周內(nèi)：以散步為主（每次10-15分鐘，每日2-3次），避免提重物（>5kg）、彎腰搬東西（增加腹壓，影響切口愈合）；22周后：逐漸增加活動(dòng)量（如打太極拳），3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（李叔的“下井”至少要等6個(gè)月后復(fù)查肝功能正常）；3睡眠：保證每日7-8小時(shí)，睡前不喝濃茶（李叔愛(ài)喝濃茶，得換成淡綠茶）。復(fù)診與監(jiān)測(cè)術(shù)后1個(gè)月：復(fù)查腹部B超、肝功能（重點(diǎn)看GGT、TBIL是否恢復(fù)正常）；01每3個(gè)月：復(fù)查MRCP（觀察肝內(nèi)膽管是否有新發(fā)結(jié)石）；02預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)“右上腹持續(xù)疼痛、發(fā)熱>38℃、尿色加深、皮膚發(fā)黃”，立即就診（可能是結(jié)石復(fù)發(fā)或膽管狹窄）。03心理支持建議李叔培養(yǎng)新愛(ài)好（比如和妻子一起種點(diǎn)小菜，既能活動(dòng)身體，又能吃新鮮蔬菜）；家庭支持：叮囑妻子“多聽(tīng)他說(shuō)，少?lài)Z叨”（李叔說(shuō)妻子總催他“別抽煙”，反而讓他更煩）。出院前，李叔的兒子說(shuō)：“護(hù)士，我把飲食表拍下來(lái)了，回家貼廚房墻上?！边@比任何“宣教完成率”都讓我欣慰。鼓勵(lì)加入“肝膽患者互助群”（我們科有個(gè)群，康復(fù)患者定期分享經(jīng)驗(yàn)）；08總結(jié)總結(jié)站在這里回顧，李叔的病例像一面鏡子，照見(jiàn)了肝內(nèi)膽管結(jié)石護(hù)理的核心：它不僅是對(duì)“結(jié)石”的戰(zhàn)斗，更是對(duì)“人”的照護(hù)——從疼痛時(shí)的一句“