一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025創(chuàng)傷外科開放性氣胸處理外科查房課件前言站在示教室的白板前，我翻看著剛整理好的病歷——上周夜班接診的那例開放性氣胸患者，此刻仍清晰得像放電影。作為創(chuàng)傷外科的老護(hù)士，這些年見過太多因車禍、刀刺傷、高處墜落導(dǎo)致的胸部創(chuàng)傷，但每次面對開放性氣胸，那種“胸膜腔與外界直接相通”的病理狀態(tài)帶來的緊迫感，仍會讓我神經(jīng)緊繃。開放性氣胸，在創(chuàng)傷外科屬于“時間就是生命”的急癥。胸膜腔正常呈負(fù)壓狀態(tài)，一旦胸壁出現(xiàn)開放性傷口，空氣隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔，患側(cè)肺會因失去負(fù)壓支撐而萎陷，縱隔隨呼吸擺動（“縱隔撲動”），不僅嚴(yán)重影響通氣和換氣功能，還會阻礙靜脈回心血流，短時間內(nèi)即可導(dǎo)致低氧血癥、循環(huán)衰竭。數(shù)據(jù)顯示，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷中開放性氣胸占比約12%-18%，而院前急救處理是否及時，直接關(guān)系到患者的死亡率——這也是我們今天查房的意義：從一例真實(shí)病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理開放性氣胸的護(hù)理要點(diǎn)，讓每一步操作都成為患者生命的“安全繩”。病例介紹先跟大家分享上周我參與救治的病例?；颊邚埬常?5歲男性，建筑工人，因“左側(cè)胸壁刀刺傷后胸痛、呼吸困難2小時”急診入院。據(jù)工友描述，患者工作時與他人發(fā)生爭執(zhí)，被水果刀刺傷左胸，傷口約3cm長，當(dāng)時可見“傷口處有氣泡隨呼吸進(jìn)出”。入院時查體：T36.8℃，P128次/分（細(xì)速），R32次/分（淺快，伴呻吟），BP85/50mmHg，SpO?82%（未吸氧）?；颊呙嫔n白，口唇發(fā)紺，左側(cè)胸壁第4肋間可見一開放性傷口，隨呼吸發(fā)出“嘶嘶”聲，傷口周圍皮膚有皮下氣腫（握雪感）；左側(cè)胸廓活動度明顯減弱，叩診鼓音，聽診呼吸音消失；右側(cè)呼吸音粗，未聞及啰音；心尖搏動偏向右側(cè)，頸靜脈稍充盈。病例介紹急診胸片提示：左側(cè)肺野透亮度增高，肺組織壓縮約60%，可見氣胸線，縱隔右移；血常規(guī)示Hb105g/L（輕度貧血），WBC12.3×10?/L（應(yīng)激性升高）；動脈血?dú)猓簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）。急診處理：立即用無菌凡士林紗布+厚層干紗布封閉傷口（三邊固定，留一側(cè)作為活瓣），轉(zhuǎn)為閉合性氣胸；建立2條靜脈通路（乳酸林格液快速補(bǔ)液），鼻導(dǎo)管吸氧（6L/min）后SpO?升至90%；急行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)（腋中線第6肋間置管），引出大量氣體，術(shù)后患者呼吸稍平穩(wěn)，BP回升至100/65mmHg，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。護(hù)理評估接手這個患者時，我的評估思路是“從整體到局部，從生理到心理”。首先看生命體征是否穩(wěn)定——呼吸頻率雖降至28次/分，但仍快于正常；血壓偏低，提示可能存在低血容量或縱隔擺動影響心輸出量。接著重點(diǎn)檢查傷口和胸腔引流情況：封閉的敷料是否干燥、固定（無滲血滲液），引流瓶內(nèi)水柱波動明顯（4-6cm），說明引流管通暢；聽診左側(cè)呼吸音較前稍恢復(fù)，但仍弱。主觀評估方面，患者主訴“胸痛評分7分（NRS量表），深呼吸時加重”，且反復(fù)問“會不會留下后遺癥？”“什么時候能上班？”，顯示明顯焦慮。再結(jié)合輔助檢查：術(shù)后2小時復(fù)查胸片，肺復(fù)張至30%；血?dú)釶aO?72mmHg（吸氧下），提示氧合改善但未達(dá)標(biāo)；血常規(guī)Hb98g/L（繼續(xù)監(jiān)測是否有活動性出血）；C反應(yīng)蛋白25mg/L（需警惕感染）。護(hù)理評估總結(jié)評估要點(diǎn)：患者目前處于開放性氣胸急診處理后的穩(wěn)定期，但仍存在氣體交換受損、疼痛、潛在感染及低血容量風(fēng)險，心理狀態(tài)需重點(diǎn)關(guān)注。護(hù)理診斷1基于評估，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：21.氣體交換受損：與胸膜腔開放導(dǎo)致肺萎陷、縱隔擺動有關(guān)（依據(jù)：SpO?82%→90%，血?dú)釶aO?低，呼吸淺快）。32.急性疼痛：與胸壁傷口、胸腔置管刺激及肺組織牽拉有關(guān)（依據(jù)：NRS評分7分，拒絕深呼吸）。65.焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，睡眠差）。54.體液不足（潛在）：與創(chuàng)傷后應(yīng)激性血管收縮、可能的內(nèi)出血有關(guān)（依據(jù)：BP偏低，Hb進(jìn)行性下降）。43.潛在并發(fā)癥：張力性氣胸（因封閉傷口敷料移位或引流管堵塞）、膿胸（開放性傷口污染）、肺不張（咳嗽無力）。護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護(hù)理目標(biāo)及措施，核心是“穩(wěn)定呼吸循環(huán)、控制疼痛、預(yù)防并發(fā)癥、改善心理狀態(tài)”。1.氣體交換受損——目標(biāo)：24小時內(nèi)SpO?≥95%（吸空氣），血?dú)庵笜?biāo)正常保持胸腔閉式引流通暢：每1小時檢查引流管有無折疊、扭曲，觀察水柱波動（正常4-6cm，無波動可能堵管或肺復(fù)張）；每日更換引流瓶（嚴(yán)格無菌操作，瓶內(nèi)液面低于胸壁引流口60-100cm）；鼓勵患者取半臥位（30-45），利于呼吸和引流。氧療管理：根據(jù)血?dú)庹{(diào)整氧流量（初始6L/min，SpO?穩(wěn)定后降至2-4L/min），避免高濃度氧抑制呼吸；指導(dǎo)有效咳嗽（雙手按壓傷口，深吸氣后屏氣2秒再咳嗽），促進(jìn)肺復(fù)張。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸功能訓(xùn)練：術(shù)后6小時開始教腹式呼吸（一手放腹部，吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮，每日3次，每次10分鐘），改善通氣。2.急性疼痛——目標(biāo)：48小時內(nèi)NRS評分≤3分藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予氨酚羥考酮10mg口服（q12h），觀察鎮(zhèn)痛效果及副作用（如惡心、便秘）；傷口疼痛明顯時，用0.25%利多卡因局部封閉（需醫(yī)生評估后執(zhí)行）。非藥物鎮(zhèn)痛：協(xié)助取舒適體位（患側(cè)臥位減輕傷口牽拉）；播放輕音樂分散注意力；咳嗽前用枕頭按壓傷口（“固定法”），減少震動痛。護(hù)理目標(biāo)與措施3.潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無張力性氣胸、膿胸等發(fā)生張力性氣胸觀察：每30分鐘監(jiān)測呼吸頻率、幅度，若出現(xiàn)呼吸極度困難、煩躁、大汗、SpO?驟降，立即檢查引流管（是否脫出、堵塞），同時通知醫(yī)生；床旁備無菌血管鉗（若引流管脫落，立即夾閉近端）。膿胸預(yù)防：嚴(yán)格無菌換藥（每日1次，污染時隨時換），觀察傷口有無紅腫、滲液（滲出物送培養(yǎng)）；遵醫(yī)囑使用頭孢呋辛1.5gq8h（覆蓋革蘭陽性菌）；監(jiān)測體溫（每4小時1次），若T＞38.5℃，警惕感染。肺不張預(yù)防：術(shù)后24小時開始霧化吸入（布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml），稀釋痰液；每2小時協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），促進(jìn)排痰。護(hù)理目標(biāo)與措施4.體液不足——目標(biāo)：48小時內(nèi)BP≥90/60mmHg，Hb穩(wěn)定容量監(jiān)測：每小時記錄尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP，維持5-12cmH?O）；觀察皮膚彈性、口唇濕度（干燥提示脫水）。補(bǔ)液管理：繼續(xù)輸注晶體液（乳酸林格液），若Hb＜90g/L且持續(xù)下降，聯(lián)系血庫備紅細(xì)胞；避免快速大量補(bǔ)液（防止肺水腫）。5.焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)患者能描述疾病轉(zhuǎn)歸，配合治療信息支持：用通俗語言解釋“開放性氣胸→封閉傷口→胸腔引流”的治療邏輯（比如“您的肺就像被扎破的氣球，現(xiàn)在我們幫您補(bǔ)上洞，再把里面的氣抽出來，肺就能慢慢鼓起來”）；展示術(shù)后胸片對比（肺復(fù)張情況），增強(qiáng)信心。社會支持：聯(lián)系家屬陪床（患者妻子到場后，明顯安靜許多）；告知工地已啟動工傷程序（減輕經(jīng)濟(jì)顧慮）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在開放性氣胸的救治中，并發(fā)癥往往“潛伏”在細(xì)節(jié)里。就像這個患者，術(shù)后第1天我們發(fā)現(xiàn)引流瓶內(nèi)有少量淡紅色液體（24小時引流量約150ml），起初以為是正常滲血，但第2天引流量增至300ml，且患者出現(xiàn)心率110次/分、BP95/60mmHg（較前下降），立即復(fù)查血常規(guī)——Hb85g/L，考慮胸腔內(nèi)活動性出血。我們的應(yīng)對是：立即通知醫(yī)生，急查床旁超聲（提示胸腔積液）；加快補(bǔ)液速度，備血400ml；夾閉引流管1小時（觀察是否因引流導(dǎo)致出血加重），但引流量仍未減少，最終行胸腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)肋間動脈損傷，予電凝止血——這提醒我們，除了關(guān)注氣體引流，更要動態(tài)監(jiān)測液體引流量（＞200ml/h持續(xù)2小時，需警惕出血）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理另一個常見并發(fā)癥是膿胸。該患者入院時傷口污染較重（刀上有鐵銹），術(shù)后第3天體溫升至38.9℃，引流液變渾濁，我們立即留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），調(diào)整抗生素為萬古霉素，加強(qiáng)換藥（用生理鹽水+過氧化氫沖洗傷口），5天后體溫降至正?！@說明，開放性傷口的感染預(yù)防必須“從入院開始”，包括徹底的清創(chuàng)（本例急診已行）、合理使用抗生素、嚴(yán)格無菌操作。健康教育患者出院前，我們的健康教育圍繞“短期康復(fù)”和“長期預(yù)防”展開。記得他收拾行李時問：“護(hù)士，我啥時候能回去搬磚？”我笑著說：“至少3個月內(nèi)不能干重活，但慢慢散步、爬樓梯沒問題。”具體內(nèi)容整理如下：1.傷口護(hù)理：保持敷料干燥（1周內(nèi)避免洗澡），若出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加重，立即就診；拆線后1個月內(nèi)避免摩擦傷口（穿寬松棉質(zhì)衣服）。2.活動指導(dǎo)：1個月內(nèi)以休息為主（可散步，每次不超過30分鐘）；2-3個月逐步增加活動量（如慢跑），避免提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽（可用手按壓傷口）；3個月后復(fù)查胸片（肺完全復(fù)張），再評估能否恢復(fù)重體力勞動。3.癥狀監(jiān)測：若出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難、氣促（休息后不緩解），警惕氣胸復(fù)發(fā)（約5%-10%患者可能再發(fā)），立即就醫(yī)；日常注意保暖，預(yù)防感冒（咳嗽會增加胸腔壓力）。健康教育4.心理調(diào)適：鼓勵回歸正常社交（避免因“受過傷”而過度焦慮），家屬多給予支持（患者妻子點(diǎn)頭說“我們會盯著他別著急干活”）?？偨Y(jié)合上查房記錄，窗外的夕陽把示教室染成暖黃色。這個病例像面鏡子，照見了開放性氣胸護(hù)理的“關(guān)鍵鏈”：從急診封閉傷口的“黃金10分鐘”，到胸腔引流的“精準(zhǔn)護(hù)理”，再到并發(fā)癥的“火眼金睛”，每一步都需要護(hù)士的專業(yè)、細(xì)心和溫度。記得患者出院時握著我的手說：“