一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025肝膽外科胰腺腫瘤圍術(shù)期外科查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常常想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的那句話：“胰腺腫瘤是外科醫(yī)生的‘硬骨頭’，也是護(hù)理團(tuán)隊的‘精細(xì)活’?！边@句話放在今天依然適用——根據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國胰腺腫瘤發(fā)病率近5年增長了23%，5年生存率卻仍不足10%。究其原因，不僅是腫瘤本身的侵襲性，更與圍術(shù)期管理的復(fù)雜性密切相關(guān)。胰腺解剖位置深在，毗鄰大血管、膽道、十二指腸等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)）創(chuàng)傷大、吻合口多，術(shù)后胰瘺、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%-50%。而圍術(shù)期護(hù)理作為連接術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合與術(shù)后康復(fù)的“生命線”，直接影響患者的手術(shù)耐受性、并發(fā)癥控制及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。今天的查房，我們就以一例胰頭癌患者的圍術(shù)期護(hù)理為例，系統(tǒng)梳理從入院到出院的全流程管理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科正在管理的典型病例：患者王XX，男，62歲，主訴“上腹痛伴皮膚黃染2周”入院。既往有2型糖尿病史5年（二甲雙胍控制，空腹血糖6-7mmol/L），無煙酒嗜好。現(xiàn)病史：2周前無誘因出現(xiàn)劍突下持續(xù)性鈍痛，向腰背部放射，伴皮膚鞏膜黃染、尿色深如濃茶，無寒戰(zhàn)高熱。外院查肝功能：總膽紅素128μmol/L（直接膽紅素89μmol/L），CA19-91265U/ml（正常值＜37）；上腹部增強(qiáng)CT提示胰頭區(qū)3.5×3.0cm占位，侵犯膽總管下段，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張（“雙管征”），未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前評估：MDT討論（外科、影像、腫瘤、營養(yǎng)、護(hù)理）確認(rèn)手術(shù)指征，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ級，Child-Pugh肝功能A級，心肺功能可耐受手術(shù)。病例介紹手術(shù)過程：2025年3月15日在全麻下行“胰十二指腸切除術(shù)（改良Child式吻合）”，術(shù)中出血400ml，輸注紅細(xì)胞2U，手術(shù)時間5小時30分鐘，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科ICU，24小時后轉(zhuǎn)回普通病房。目前術(shù)后第7天，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg），腹腔引流管（胰腸吻合口旁）引出淡血性液體約50ml/日，淀粉酶3200U/L；胃腸減壓管引出草綠色液體約200ml/日；留置尿管已拔除，可自行排尿；患者主訴切口疼痛VAS評分2分（口服對乙酰氨基酚可緩解），能進(jìn)半流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），未訴腹脹。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到這個病例，我們的護(hù)理評估必須貫穿“動態(tài)、全面、個體化”原則。術(shù)前評估患者入院時，我們首先完成了三級評估：一級評估（接診護(hù)士）重點(diǎn)關(guān)注生命體征、黃疸程度（皮膚黏膜黃染評分4分）、疼痛評分（VAS6分）及基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿。?；二級評估（責(zé)任護(hù)士）深入了解營養(yǎng)狀況（體重3月內(nèi)下降5kg，BMI20.1）、心理狀態(tài)（患者反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險有多大？”，家屬夜間多次找醫(yī)生溝通，提示焦慮）；三級評估（護(hù)理組長）結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（低白蛋白32g/L）、影像學(xué)（膽道梗阻）制定“術(shù)前減黃、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)”三大準(zhǔn)備方向。術(shù)后評估術(shù)后第1天（ICU階段）：重點(diǎn)監(jiān)測血流動力學(xué)（CVP8cmH?O）、動脈血?dú)猓╬H7.38，BE-2）、引流液性狀（胰管引流淡紅色，量150ml，淀粉酶5800U/L）、血糖（12-14mmol/L，胰島素泵控制）；術(shù)后第3天（轉(zhuǎn)回病房）：評估胃腸功能恢復(fù)（腸鳴音2次/分）、切口愈合（無紅腫滲液）、活動能力（可床邊坐立）；術(shù)后第7天（當(dāng)前階段）：聚焦并發(fā)癥預(yù)警（胰瘺指標(biāo)）、營養(yǎng)攝入（經(jīng)口+腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液）、康復(fù)依從性（呼吸訓(xùn)練完成度90%）。記得剛接手時，患者妻子悄悄拉著我說：“護(hù)士，他半夜總睡不著，說害怕傷口崩開。”這讓我們意識到，除了生理指標(biāo)，患者的心理安全感同樣需要細(xì)致評估——他對“咳嗽會影響吻合口”的誤解，對“引流管什么時候能拔”的不確定，都是護(hù)理評估中容易被忽視卻至關(guān)重要的細(xì)節(jié)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：1.急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔引流管刺激有關(guān)）：依據(jù)為患者主訴VAS評分2-4分，疼痛時皺眉、軀體蜷曲。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與腫瘤消耗、膽道梗阻導(dǎo)致消化吸收障礙、術(shù)后禁食有關(guān)）：依據(jù)為血清白蛋白32g/L，前白蛋白120mg/L（正常值180-400），體重持續(xù)下降。3.潛在并發(fā)癥：胰瘺/膽瘺/腹腔出血（與胰腸、膽腸吻合口愈合不良有關(guān)）：依據(jù)為術(shù)后胰管引流液淀粉酶＞3倍正常血清值（正常＜125U/L），腹腔引流液性狀變化風(fēng)險。護(hù)理診斷4.焦慮（與疾病預(yù)后不確定、手術(shù)創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：依據(jù)為患者睡眠質(zhì)量差（每日睡眠＜5小時），反復(fù)詢問“什么時候能出院”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容5.知識缺乏（缺乏圍術(shù)期康復(fù)知識）：依據(jù)為患者不了解“早期活動”的意義，擔(dān)心咳嗽導(dǎo)致切口裂開。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響進(jìn)食和活動，營養(yǎng)不足延緩愈合，并發(fā)癥風(fēng)險加劇焦慮，而知識缺乏又會放大上述問題。護(hù)理干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”，才能打破惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1周內(nèi)疼痛VAS評分≤3分；術(shù)后10天血清白蛋白≥35g/L；住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥（如Ⅲ級胰瘺、大出血）；患者焦慮自評量表（SAS）評分＜50分；掌握咳嗽排痰、早期活動等康復(fù)技巧。措施疼痛管理：“階梯式”干預(yù)評估：每4小時動態(tài)評估疼痛部位（以右上腹為主）、性質(zhì)（鈍痛）、誘發(fā)因素（翻身、咳嗽），記錄VAS評分。01藥物：術(shù)后前3天予氟比洛芬酯靜脈鎮(zhèn)痛（50mgq12h），后改為口服對乙酰氨基酚（0.5gtid），避免阿片類藥物抑制胃腸功能。01非藥物：指導(dǎo)患者“咳嗽時雙手按壓切口”（示范并協(xié)助），播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力，術(shù)后第3天開始經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛（TENS）。01措施營養(yǎng)支持：“雙軌制”供給腸外（PN）：術(shù)后第1天予葡萄糖（100g）、脂肪乳（250ml）、氨基酸（500ml），添加水溶性維生素及微量元素；術(shù)后第3天胃腸功能恢復(fù)后逐步減量。腸內(nèi)（EN）：術(shù)后第2天經(jīng)空腸營養(yǎng)管輸注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代），起始速度20ml/h，每12小時增加10ml/h至50ml/h（總量500ml/日）；術(shù)后第5天開始經(jīng)口試飲溫水，逐步過渡到米湯、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（能全素），當(dāng)前經(jīng)口+EN總量達(dá)1200kcal/日。監(jiān)測：每日測前白蛋白、電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈣），記錄24小時出入量（保持正平衡300-500ml）。措施并發(fā)癥預(yù)防：“精準(zhǔn)化”觀察出血：每2小時觀察腹腔引流液顏色（正常為淡血性→淡黃色）、量（＞100ml/h警惕），監(jiān)測血紅蛋白（術(shù)后第1天98g/L，第3天105g/L）、心率（＞100次/分預(yù)警）。12胃排空障礙：觀察胃腸減壓量（＞500ml/日警惕），聽診腸鳴音（＜2次/分提示動力不足），術(shù)后第4天開始予莫沙必利（5mgtid）促進(jìn)胃腸蠕動，目前胃腸減壓量已降至200ml/日。3胰瘺：重點(diǎn)看胰腸吻合口旁引流液，若量突然增加（＞100ml/日）、顏色變清亮（類似唾液）、淀粉酶＞3倍正常值（本例術(shù)后第7天3200U/L），立即報告醫(yī)生；指導(dǎo)患者保持半臥位，避免引流管受壓、折疊，每日更換引流袋時嚴(yán)格無菌操作。措施心理護(hù)理：“共情式”溝通建立信任：每天晨晚間護(hù)理時主動詢問“昨晚睡得怎么樣？”“今天吃飯比昨天香嗎？”，用患者熟悉的家鄉(xiāng)話拉近距離（患者是四川人，我們會聊“等好了咱們吃碗清湯抄手”）。01信息支持：制作“圍術(shù)期時間表”（術(shù)后3天拔尿管、7天拔胃管、10天拆線），用圖示解釋引流管的作用（“這根管子幫胰腺‘吐’多余的液體，就像給傷口裝了個‘小地漏’”）。02家庭參與：組織家屬學(xué)習(xí)“如何協(xié)助拍背排痰”“怎樣觀察患者情緒變化”，鼓勵妻子每天帶患者喜歡的收音機(jī)來病房，播放川劇緩解焦慮。03措施健康指導(dǎo)：“情景化”教學(xué)咳嗽訓(xùn)練：用氣球示范“深吸氣-屏氣-爆破式咳嗽”，讓患者模仿，術(shù)后第2天開始每2小時練習(xí)1次（協(xié)助按壓切口）。早期活動：術(shù)后第1天（ICU）協(xié)助床上翻身（q2h）；術(shù)后第2天搖高床頭30；術(shù)后第3天床邊坐立5分鐘；術(shù)后第4天扶走10步；目前可在病房內(nèi)慢走10米/次（3次/日），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“活動時保護(hù)引流管，避免牽拉”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胰腺手術(shù)的并發(fā)癥如同“暗礁”，需要護(hù)理人員“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下5類：胰瘺（最常見，發(fā)生率15%-25%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后5-7天是高發(fā)期，若引流液突然增多（＞100ml/日）、呈無色透明或淡血性，淀粉酶＞3倍血清值（本例術(shù)后第5天曾達(dá)5800U/L），需警惕?；颊呖赡艹霈F(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、腹痛加劇。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，保持引流通暢（必要時低負(fù)壓吸引）；用皮膚保護(hù)膜（3M液體敷料）涂抹引流管口周圍皮膚（胰液腐蝕性強(qiáng)，易致皮炎）；指導(dǎo)患者禁食或低脂飲食（減少胰液分泌）；監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鈉、血鉀）。本例患者術(shù)后第5天曾出現(xiàn)引流液淀粉酶升高，但通過保持半臥位、抑制胰酶（奧曲肽0.1mgq8h皮下注射）后，第7天已降至3200U/L，未發(fā)展為臨床有意義的胰瘺（Ⅲ級）。腹腔出血（死亡率高，發(fā)生率5%-10%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時內(nèi)（原發(fā)性出血）或術(shù)后1周（繼發(fā)性，多因感染侵蝕血管）。引流液呈鮮紅色、量＞100ml/h，患者出現(xiàn)心率增快（＞110次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）、面色蒼白、煩躁。護(hù)理措施：立即建立2條靜脈通路（快速補(bǔ)液），急查血常規(guī)、凝血功能，準(zhǔn)備輸血；絕對臥床，避免劇烈翻身；若保守治療無效，配合醫(yī)生做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。膽瘺（發(fā)生率約5%）觀察要點(diǎn)：膽腸吻合口瘺多表現(xiàn)為腹腔引流液呈深黃色（膽紅素定性陽性），患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛）。護(hù)理措施：保持引流管低位（低于切口），記錄引流量（每日＜200ml多可自愈）；遵醫(yī)囑予生長抑素減少膽汁分泌；加強(qiáng)營養(yǎng)支持促進(jìn)吻合口愈合。腹腔感染（與手術(shù)時間長、吻合口瘺相關(guān)）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-5天發(fā)熱（＞38.5℃），引流液渾濁、有臭味，血常規(guī)白細(xì)胞＞15×10?/L，C反應(yīng)蛋白＞100mg/L。護(hù)理措施：留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，選擇廣譜抗生素（如美羅培南）；加強(qiáng)換藥（必要時用VSD負(fù)壓吸引）；指導(dǎo)患者深呼吸（預(yù)防肺部感染）。胃排空障礙（發(fā)生率10%-30%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后10天仍有腹脹、嘔吐，胃腸減壓量＞500ml/日，上消化道造影顯示胃潴留。護(hù)理措施：持續(xù)胃腸減壓（低負(fù)壓），予促胃腸動力藥（紅霉素、莫沙必利）；針灸足三里、內(nèi)關(guān)穴；心理疏導(dǎo)（避免患者因“吃飯少”而焦慮）。這些并發(fā)癥的觀察護(hù)理，需要我們像“偵探”一樣捕捉每一個細(xì)微變化——比如患者某天說“今天肚子有點(diǎn)脹”，可能是胃排空障礙的早期信號；引流液顏色從淡紅變深黃，可能提示膽瘺。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“按需供給”。我們根據(jù)患者的康復(fù)階段，分三步推進(jìn)：術(shù)前：“消除恐懼，建立信心”呼吸訓(xùn)練：教患者用“吹氣球法”練習(xí)腹式呼吸（每日3次，每次10分鐘），預(yù)防術(shù)后肺不張。01腸道準(zhǔn)備：解釋“術(shù)前晚清潔灌腸”的目的（減少術(shù)中污染），指導(dǎo)術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲。02疼痛認(rèn)知：告知“術(shù)后疼痛是正常的，我們有辦法控制”，示范“疼痛評分尺”的使用（“0分是完全不痛，10分是痛到無法忍受，你覺得現(xiàn)在是幾分？”）。03術(shù)后：“主動參與，加速康復(fù)”飲食指導(dǎo)：從“清流質(zhì)（水、米湯）→流質(zhì)（豆?jié){、菜湯）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→普食”逐步過渡，強(qiáng)調(diào)“少量多餐（6-8餐/日），避免高脂（肥肉、油炸食品）、產(chǎn)氣（豆類、碳酸飲料）食物”。01引流管護(hù)理：教患者及家屬“如何觀察引流液量/色（正常為淡血性→淡黃色，每日＜100ml）”“翻身時如何固定管子（用別針別在衣服上）”“出現(xiàn)哪些情況要立即叫護(hù)士（引流液突然增多、變鮮紅）”。03活動計劃：制定“術(shù)后活動時間表”（術(shù)后第1天床上活動→第3天床邊坐→第5天室內(nèi)走→第7天走廊走），強(qiáng)調(diào)“活動能促進(jìn)胃腸蠕動、預(yù)防血栓，但避免提重物（＞5kg）”。02出院：“延續(xù)照護(hù)，長期管理”用藥指導(dǎo)：重點(diǎn)交代“胰酶替代劑（得每通，餐中服用）”“降糖藥（監(jiān)測空腹血糖4-7mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L）”“抗生素（按療程服用，不可自行停