一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025泌尿外科膀胱外翻外科查房課件01前言前言站在示教室的投影儀前，我翻看著電腦里的病例資料，窗外的陽光透過紗簾灑在“膀胱外翻”四個(gè)大字上。這是我從業(yè)12年來參與的第27例膀胱外翻患兒護(hù)理，每一次面對這類特殊病例，總讓我想起第一次見到小患者時(shí)的震撼——孩子小腹前翻出的紅色黏膜像朵未閉合的花，父母攥著病歷的手微微發(fā)抖，眼神里既有無助，也有對“治愈”的渴求。膀胱外翻是一種罕見的先天性泌尿系統(tǒng)畸形，發(fā)病率約1/3萬至1/5萬，男性多于女性。其病理核心是胚胎發(fā)育過程中下腹壁、膀胱前壁及尿道背側(cè)完全缺損，導(dǎo)致膀胱黏膜直接暴露于體表，尿液持續(xù)外溢。這類患兒不僅面臨反復(fù)尿路感染、腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，更因體表畸形承受著巨大的心理壓力。近年來，隨著小兒泌尿外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步（如分期重建術(shù)、組織工程材料應(yīng)用），患兒的生存質(zhì)量顯著提升，但圍手術(shù)期護(hù)理仍是影響預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——從皮膚屏障的保護(hù)到感染的防控，從排尿功能的重建指導(dǎo)到家庭照護(hù)的支持，每一個(gè)細(xì)節(jié)都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)“精耕細(xì)作”。前言今天的查房，我們以本科室近期收治的1例膀胱外翻患兒為切入點(diǎn)，系統(tǒng)梳理護(hù)理要點(diǎn)，既是對臨床實(shí)踐的總結(jié)，更是為了讓團(tuán)隊(duì)成員更深刻理解：護(hù)理膀胱外翻患兒，不僅要“護(hù)其體”，更要“慰其心”。02病例介紹病例介紹“醫(yī)生，我們孩子出生時(shí)就這樣……”3個(gè)月前，2歲的小宇（化名）由父母抱著走進(jìn)病房時(shí)，媽媽的聲音帶著哭腔。這是個(gè)虎頭虎腦的小男孩，可當(dāng)我們?yōu)樗忾_衣服時(shí)，只見下腹部正中約5cm×4cm的缺損區(qū)，外翻的膀胱黏膜呈暗紅色，表面可見散在出血點(diǎn)，尿液不斷從黏膜上的輸尿管開口處溢出，浸透了尿布。小宇的病歷本上寫著：主因“出生后下腹部包塊伴尿液外溢2年”入院。患兒系足月順產(chǎn)，出生時(shí)即被發(fā)現(xiàn)下腹部皮膚缺損、膀胱外翻，未行特殊處理。近半年來，家長發(fā)現(xiàn)其外陰部皮膚反復(fù)紅腫、潰爛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“尿布皮炎”，經(jīng)外涂藥物后好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作。此次入院前1周，患兒出現(xiàn)發(fā)熱（最高38.5℃）、排尿時(shí)哭鬧，查尿常規(guī)提示白細(xì)胞（+++），尿培養(yǎng)示大腸桿菌（ESBL+），為求進(jìn)一步手術(shù)治療轉(zhuǎn)入我院。病例介紹入院查體：體溫37.8℃，心率110次/分，呼吸22次/分，體重12kg（低于同年齡第10百分位）。?？茩z查：下腹壁缺損范圍約5cm×4cm，膀胱黏膜充血水腫，可見雙側(cè)輸尿管開口（左側(cè)位于黏膜上緣，右側(cè)偏下），尿道板缺如，陰莖短縮、背曲（男性患兒典型表現(xiàn)）。雙腎區(qū)無叩擊痛，外陰部皮膚可見片狀潮紅，肛周皮膚脫屑、滲液。輔助檢查：泌尿系超聲提示雙腎輕度積水（左腎集合系統(tǒng)分離1.2cm，右腎1.0cm）；CT尿路成像（CTU）顯示膀胱容量約15ml（正常2歲患兒膀胱容量約50ml），雙側(cè)輸尿管迂曲擴(kuò)張；血生化示血肌酐45μmol/L（正常），白蛋白32g/L（輕度降低）。病例介紹結(jié)合病史、查體及檢查，患兒診斷為“完全性膀胱外翻（男性）、雙腎積水、泌尿系感染、重度尿布皮炎”。經(jīng)多學(xué)科討論（MDT），擬行“分期膀胱外翻修復(fù)術(shù)”：一期手術(shù)（入院后1周）行膀胱回納+下腹壁缺損修補(bǔ)+陰莖伸直術(shù)；二期手術(shù)（術(shù)后6個(gè)月）行膀胱頸重建+尿道成形術(shù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小宇這樣的患兒，護(hù)理評估需要“眼觀六路，耳聽八方”——既要關(guān)注體表畸形的局部情況，也要評估全身狀態(tài)；既要觀察患兒的生理反應(yīng)，更要捕捉家屬的心理需求。生理評估1.生命體征與感染指標(biāo)：入院時(shí)體溫37.8℃，提示存在低度感染；心率偏快（正常2歲患兒心率90-110次/分），可能與不適或感染有關(guān)。血白細(xì)胞12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10mg/L），提示細(xì)菌感染未完全控制。2.局部體征：膀胱黏膜充血水腫、散在出血點(diǎn)，是長期暴露受摩擦、尿液刺激的結(jié)果；外陰及肛周皮膚潮紅、脫屑、滲液，符合重度尿布皮炎表現(xiàn)（根據(jù)AAP分級為Ⅲ度）。3.排泄功能：尿液持續(xù)外溢，無法自主控制，尿布每2小時(shí)需更換1次，且浸透后易污染會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)皮膚。生理評估4.營養(yǎng)狀況：體重低于同年齡第10百分位，白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示存在輕度營養(yǎng)不良，可能與長期尿液外溢導(dǎo)致的水分、電解質(zhì)丟失，以及反復(fù)感染影響食欲有關(guān)。心理評估小宇雖然只有2歲，但已能感知“不同”——換尿布時(shí)會(huì)扭動(dòng)身體躲避，看到醫(yī)護(hù)人員靠近會(huì)哭鬧。更讓人心疼的是他的父母：媽媽總在自責(zé)“孕期沒做好檢查”，爸爸反復(fù)問“手術(shù)能恢復(fù)正常嗎？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”，兩人的睡眠量表評估顯示“中度焦慮”（PHQ-9評分12分）。社會(huì)支持評估小宇父母均為外地務(wù)工人員，家庭月收入約8000元，已支付前期檢查費(fèi)用約1.5萬元，對后續(xù)手術(shù)及康復(fù)費(fèi)用存在擔(dān)憂；祖輩因身體原因無法協(xié)助照護(hù)，日常照護(hù)由媽媽一人承擔(dān)，照護(hù)能力評分（CaringAbilityScale）為65分（滿分100分），需加強(qiáng)指導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷，這些問題環(huán)環(huán)相扣，需要逐一破解：2.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)：與膀胱黏膜屏障破壞、泌尿系畸形導(dǎo)致尿液引流不暢有關(guān)（依據(jù)：尿培養(yǎng)陽性，CRP升高，雙腎積水）。054.焦慮（家長）：與患兒病情復(fù)雜、治療費(fèi)用及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：父母PHQ-9評分12分，反復(fù)詢問預(yù)后）。1.皮膚完整性受損：與膀胱黏膜暴露、尿液持續(xù)刺激及尿布皮炎有關(guān)（依據(jù)：下腹壁缺損區(qū)黏膜充血、出血；外陰及肛周皮膚潮紅、滲液）。3.排尿形態(tài)異常：與膀胱外翻、尿道結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致無法自主控制排尿有關(guān)（依據(jù)：尿液持續(xù)外溢，無規(guī)律性排尿）。5.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與長期尿液丟失、感染導(dǎo)致食欲下降有關(guān)（依據(jù)：體重低于同年齡第10百分位，白蛋白降低）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理計(jì)劃的制定，就像織一張網(wǎng)——每個(gè)目標(biāo)對應(yīng)一根“線”，每根“線”都要緊密交織，才能托住患兒的康復(fù)之路。目標(biāo)1：入院72小時(shí)內(nèi)，尿布皮炎癥狀減輕（紅斑面積縮?。?0%，無新發(fā)出血點(diǎn)）；術(shù)前3天，膀胱黏膜充血水腫明顯改善。措施：局部皮膚護(hù)理：①清潔：每次換尿布后用37℃生理鹽水棉球輕拭（避免摩擦），黏膜區(qū)用無菌紗布蘸干，皮膚區(qū)用弱酸性（pH5.5）嬰兒濕巾擦拭（減少刺激）；②隔離保護(hù)：黏膜區(qū)覆蓋凡士林油紗（保持濕潤，減少摩擦），皮膚區(qū)涂含氧化鋅的護(hù)臀膏（厚度約2mm，形成物理屏障），肛周滲液處使用泡沫敷料（吸收滲液，減輕浸漬）；③暴露療法：每日2次、每次30分鐘暴露下腹部（用暖燈距離30cm照射，避免燙傷），促進(jìn)皮膚干燥。護(hù)理目標(biāo)與措施體位管理：采用側(cè)臥位或俯臥位（膝下墊軟枕），減少會(huì)陰部受壓；使用“蛙式”尿布（剪開尿布兩側(cè)，避免摩擦缺損區(qū)）。目標(biāo)2：術(shù)前體溫≤37.3℃，血白細(xì)胞、CRP降至正常范圍；術(shù)后3天內(nèi)無新增感染灶。措施：控制現(xiàn)有感染：遵醫(yī)囑使用哌拉西林他唑巴坦（針對ESBL+大腸桿菌），觀察用藥后24小時(shí)體溫變化及尿色、尿量（正常尿液應(yīng)為清亮淡黃色，每日尿量＞400ml）；預(yù)防交叉感染：單間病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視；醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法+快速手消）；護(hù)理目標(biāo)與措施促進(jìn)尿液引流：術(shù)前每日用生理鹽水10ml低壓沖洗膀胱黏膜（避免壓力過高導(dǎo)致尿液反流），術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)保持引流通暢（每2小時(shí)擠壓尿管1次），觀察尿液性狀（如出現(xiàn)渾濁、絮狀物，及時(shí)留取標(biāo)本送檢）。目標(biāo)3：術(shù)后1周內(nèi)，患兒能通過導(dǎo)尿管規(guī)律引流尿液；出院前，家長掌握清潔間歇導(dǎo)尿（CIC）方法。措施：術(shù)前排尿訓(xùn)練：雖然術(shù)前無法自主排尿，但可通過“定時(shí)提醒”（每2小時(shí)用溫毛巾輕拍會(huì)陰部）幫助家長建立“排尿規(guī)律”認(rèn)知；術(shù)后導(dǎo)尿管管理：一期手術(shù)后留置雙腔導(dǎo)尿管（F8），指導(dǎo)家長記錄24小時(shí)尿量（正常嬰幼兒尿量約10-20ml/kg?d，小宇應(yīng)＞120ml/d），觀察尿管是否打折、堵塞（如尿量突然減少，檢查尿道口是否有分泌物堵塞）；護(hù)理目標(biāo)與措施CIC培訓(xùn)：出院前3天，由責(zé)任護(hù)士示范操作（戴手套→潤滑導(dǎo)尿管→緩慢插入尿道約4-5cm→見尿后再進(jìn)1cm→引流后緩慢拔出），家長模擬操作2次，考核達(dá)標(biāo)（導(dǎo)尿過程無哭鬧、無黏膜損傷）后方可出院。目標(biāo)4：家長焦慮評分（PHQ-9）降至7分以下，能主動(dòng)參與護(hù)理計(jì)劃制定。措施：信息支持：用“圖文+視頻”方式講解手術(shù)流程（如一期手術(shù)重點(diǎn)是回納膀胱、關(guān)閉腹壁），強(qiáng)調(diào)“分期手術(shù)是為了提高成功率”（引用科室既往成功案例：“去年有個(gè)類似的小朋友，現(xiàn)在已經(jīng)能自主排尿了”）；情感支持：每天留出10分鐘與家長單獨(dú)溝通，鼓勵(lì)他們表達(dá)情緒（媽媽曾哭著說“覺得對不起孩子”，我們回應(yīng)：“你們帶他來治療，已經(jīng)是最勇敢的父母了”）；護(hù)理目標(biāo)與措施參與式護(hù)理：讓家長參與皮膚清潔、換尿布等操作，通過“成功完成一項(xiàng)護(hù)理”增強(qiáng)信心（當(dāng)媽媽第一次正確涂抹護(hù)臀膏后，她笑著說“原來沒那么難”）。目標(biāo)5：出院時(shí)，患兒體重增長≥0.5kg，白蛋白≥35g/L。措施：飲食指導(dǎo)：根據(jù)年齡制定高能量飲食（每日熱量110kcal/kg），推薦強(qiáng)化鐵米粉、魚泥、蒸蛋等易吸收食物；食欲差時(shí)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鋅劑（葡萄糖酸鋅5mg/d）；記錄飲食日記：家長每日記錄進(jìn)食種類、量（如“8:00喝奶粉150ml，10:00吃米粉30g”），護(hù)士每日評估并調(diào)整方案；監(jiān)測體重：每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），繪制生長曲線，與入院時(shí)對比。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理膀胱外翻手術(shù)的并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：傷口感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天內(nèi)，若體溫＞38.5℃，傷口局部紅腫、滲液（尤其是血性或膿性滲液），需警惕感染。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，配合取滲液培養(yǎng)；加強(qiáng)傷口換藥（用含銀離子敷料抗感染），必要時(shí)行超聲檢查明確是否有深部積膿。尿瘺觀察要點(diǎn)：術(shù)后導(dǎo)尿管引流量突然減少，同時(shí)傷口周圍出現(xiàn)清亮液體滲出（尿液），或患兒哭鬧時(shí)滲液增多。護(hù)理：保持傷口周圍皮膚清潔干燥（用造口粉吸收滲液），避免尿液刺激皮膚；限制患兒劇烈活動(dòng)（如爬行、跳躍），減少腹壓增高。尿道狹窄觀察要點(diǎn)：二期手術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后，患兒出現(xiàn)排尿費(fèi)力（尿線變細(xì)、射程短）、排尿時(shí)間延長（＞1分鐘），甚至尿潴留（下腹部膨隆）。護(hù)理：指導(dǎo)家長記錄排尿情況（如“尿線細(xì)，分3次排完”），及時(shí)復(fù)查尿道造影；輕度狹窄可定期行尿道擴(kuò)張（每周1次），重度狹窄需再次手術(shù)。07健康教育健康教育出院前一天，小宇的媽媽拉著我的手說：“護(hù)士，回家后我該怎么照顧他？”這是每個(gè)家長最關(guān)心的問題。我們的健康教育必須“接地氣”——用他們能聽懂的話，講清“做什么”“怎么做”“什么時(shí)候找醫(yī)生”。術(shù)前（針對本次入院一期手術(shù)）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前3天開始，每日用溫水清洗下腹壁及會(huì)陰部2次，避免使用肥皂（堿性刺激黏膜）；腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食固體食物，6小時(shí)禁飲；術(shù)前晚用0.9%生理鹽水100ml低壓灌腸（避免損傷腸黏膜）。術(shù)后體位與活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)平臥位（頭偏向一側(cè)），24小時(shí)后可側(cè)臥位（避免壓迫傷口）；1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)（如坐起、翻身時(shí)用手托住腹部）；01飲食：術(shù)后6小時(shí)可喂溫水5-10ml，無嘔吐后逐漸過渡到奶粉、米粉（從少量開始，如每次30ml，每2小時(shí)1次）；02導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管低于膀胱水平（避免尿液反流），每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次（從尿道口向外環(huán)形擦拭）；如尿管堵塞（無尿液引出），立即聯(lián)系醫(yī)生（不可自行沖洗）。03出院后皮膚管理：繼續(xù)使用含氧化鋅護(hù)臀膏（每次換尿布后涂抹），每2小時(shí)換尿布1次（即使未浸透，也需更換以保持干燥）；感染預(yù)防：觀察體溫（＞37.5℃）、尿液（渾濁、有異味）、傷口（紅腫、滲液），出現(xiàn)異常及時(shí)就診；隨訪計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲（關(guān)注腎積水變化）、尿常規(guī)；二期手術(shù)前1周門診評估膀胱容量（需達(dá)到50ml以上）。最后，我特意給小宇媽媽塞了一張“聯(lián)系卡”：“有任何問題，白天打護(hù)士站電話，晚上找值班醫(yī)生，我們24小時(shí)都在?！彼t著眼眶點(diǎn)頭，我知道，這張卡不僅是聯(lián)系方式，更是一份“我們與你并肩”的承諾。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，窗外的陽光已偏西。小宇今天剛做完一期手術(shù)，安睡在病房里，腹部的傷口被