內(nèi)分泌疾病危象的處理

1精選ppt內(nèi)分泌疾病危象（crisis），絕大多數(shù)是疾病發(fā)展過程中，機(jī)體應(yīng)激時出現(xiàn)的一種嚴(yán)重的病理生理過程。初期發(fā)現(xiàn)，對的診斷和及時合理急救治療，常可使病人轉(zhuǎn)危為安。倘若誤診或處理不及時，往往可危及生命。

內(nèi)分泌危象2精選ppt內(nèi)分泌危象腺垂體功能減退癥危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象甲狀腺功能減退癥危象(多指原發(fā)性甲減）甲旁亢的危象（高鈣危象）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷低血糖3精選ppt低血糖昏迷高熱昏迷低體溫昏迷低血壓循環(huán)衰竭昏迷水中毒昏迷混合型垂體危象臨床特點4精選ppt診斷要點垂體功能減退癥患者,遇感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài),出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂(低血鈉、低血糖)、精神癥狀(精神失常、意識模糊、譫妄)、昏迷血紅蛋白減少，伴有低血鈉、低血氯、低血糖、血鉀正常或偏高、水負(fù)荷試驗有利尿障礙垂體激素及靶腺激素水平均減少

5精選ppt腺垂體功能減退癥危象的治療一、低血糖首先予以50%葡萄糖液40～60ml靜脈注射，繼以10％GS靜脈持續(xù)維持，不可驟停，以免誘發(fā)嚴(yán)重的繼發(fā)性低血糖(此類患者對胰島素敏感，但胰島功能正常，血糖升高可刺激自身胰島素釋放，也許導(dǎo)致愈加嚴(yán)重的繼發(fā)性低血糖）。狀況緊急者，可用50%GS60ml，加氫考100mg緩慢靜注。病人清醒后，可進(jìn)糖水、食物。待病人血糖穩(wěn)定，飲食基本恢復(fù)，方可停止靜脈補(bǔ)液。

6精選ppt二、足量補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素及早靜脈予以應(yīng)激劑量，常以氫化可的松加入補(bǔ)液中靜滴，第一天用量200-300mg，第二、三天根據(jù)病情和機(jī)體對激素的反應(yīng)，減量為200-100mg。病情穩(wěn)定后逐漸減量，一般在3-8天視病情改為口服氫化可的松40mg或強(qiáng)的松10mg，分兩次給藥，2-3周內(nèi)改為生理維持量。7精選ppt三、補(bǔ)充甲狀腺素干甲狀腺片每日60～120mg；左旋甲狀腺素（L-T4）每日50～150μg（1～2μg（Kg.d）；三碘甲腺原氨酸（T3）每日20～40μg。四、低溫合適提高室溫，做好物理保溫，使溫逐漸升高五、高熱者用物理和化學(xué)降溫措施。六、水中毒者可口服潑泥松10～20mg/d，或氫化可的松50～100mg，加強(qiáng)利水，同步限制補(bǔ)液8精選ppt七、其他糾正低血壓，控制感染。八、維持治療危象期過后，應(yīng)予適量靶腺激素長期替代治療。九、激素替代次序先腎上腺糖皮質(zhì)激素；繼給甲狀腺激素，從小劑量開始，遞增至需要的維持量；酌情使用性腺激素等。十、禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或降血糖藥物9精選ppt內(nèi)分泌危象腺垂體功能減退癥危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象甲狀腺功能減退癥危象(多指原發(fā)性甲減）甲旁亢的危象（高鈣危象）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷低血糖10精選ppt臨床特點T3、T4分泌增多癥候群甲狀腺腫眼征甲狀腺危象

原有甲亢癥狀加重：高代謝、高腎上腺素能急癥表現(xiàn)體溫脈搏精神癥狀消化癥狀心血管癥狀危象前期39160輕輕輕危象期39160重重嚴(yán)重心律失常11精選ppt北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)數(shù)年的臨床經(jīng)驗所提出的較為簡便的診斷要點：

（1）高熱：體溫>39℃

（2）心動過速：心率>160次/分

（3）神志異常：煩躁不安、昏睡、昏迷

（4）其他：包括大汗、嚴(yán)重腹瀉、體重明顯消瘦包括以上兩個或兩個以上指征可以考慮甲亢危象。心衰是甲亢危象的重要誘因，是導(dǎo)致病人死亡的重要原因。感染也是甲亢危象的此外一種重要體現(xiàn)，多數(shù)患者體現(xiàn)高熱，也是導(dǎo)致病人死亡的原因之一。甲亢危象的病人體重丟失明顯，一種研究匯報顯示：甲亢重癥病人中有1/4-1/2的病人體重丟失在40磅以上。北京協(xié)和醫(yī)院的甲亢危象病人80%體重低于35kg。12精選ppt甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象的治療一、迅速減少及清除血循環(huán)中甲狀腺素（1）大劑量抗甲狀腺藥物，克制甲狀腺素的合成和外周轉(zhuǎn)化PTU口服或胃管內(nèi)注入200～300mg，每6小時一次。（2）無機(jī)碘溶液，克制甲狀腺素的釋放給PTU后1～2小時后開始予以碘劑，首劑口服復(fù)方盧戈氏碘液30滴，后每6~8小時5~10滴；或12~24小時靜滴碘化鈉1~2g。一般用3~7日停藥，防止碘逸脫現(xiàn)象。（3）換血和血漿置換（4）腹膜透析和血液透析法13精選ppt二、阻斷組織對甲狀腺素—兒茶酚胺的反應(yīng)普萘洛爾10～40mg，每4～6小時口服一次，心功能不全者，先靜脈予以西地蘭。三、糖皮質(zhì)激素拮抗應(yīng)激，提高機(jī)體應(yīng)激水平，減少T4向T3轉(zhuǎn)化。每天氫化可的松200-300mg或地塞米松15-30mg靜滴。待病情好轉(zhuǎn)則減量而逐漸停用。14精選ppt四、清除誘因有感染者用抗生素。例1，重癥甲亢伴下肢脈管炎、缺血壞死(劇烈疼痛)和感染，兩難之處，應(yīng)綜合權(quán)衡手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激和疾病所致應(yīng)激的程度，并與外科醫(yī)生、患者和家眷共同協(xié)商處理。五、其他（1）降溫物理降溫為主（2）支持和對癥處理，補(bǔ)液，注意水電解質(zhì)紊亂。15精選ppt內(nèi)分泌危象腺垂體功能減退癥危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象甲狀腺功能減退癥危象(多指原發(fā)性甲減）甲旁亢的危象（高鈣危象）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷低血糖16精選ppt甲減危象臨床特點60歲以上甲低不明，女性多見多于冬季發(fā)病原甲低癥狀加重，嗜睡，昏迷低體溫，心率慢，血壓低低血糖，低血鈉，水中毒休克，心腎功能不全17精選ppt診斷要點甲減患者,忽然出現(xiàn)精神異常(定向力障礙、精神錯亂、意識模糊、嗜睡昏迷)、絕對低體溫(<30～35℃),甲狀腺激素水平明顯減低。

18精選ppt甲狀腺功能減退癥危象的治療

(多指原發(fā)性甲減）一、立即予以甲狀腺激素的治療首劑可給L-T340～120μg，后來每6小時5~15μg；或L-T4100～200μg（5～7μg/kg）靜注，后來每日注射50μg，至意識狀態(tài)恢復(fù)，然后改口服無靜脈制劑，應(yīng)胃管內(nèi)予以T3（20～30μg/4～6h）或T4（劑量同前）或甲狀腺片（30～60mg/4～6h）病情穩(wěn)定后可漸減至最小劑量替代維持19精選ppt二、給氧，保持氣道暢通三、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用如昏迷之前，已知腎上腺功能正常，可無需補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素；如不愿定（也許同步存在多發(fā)性自身免疫性腎上腺疾病或垂體病變），應(yīng)同步予以充足的腎上腺支持，可每4～6小時給氫化可的松50～100mg，一周之內(nèi)逐漸撤退或減至維持量。四、保暖用增長被褥及提高室溫等措施保暖，不應(yīng)加熱過快，以免誘發(fā)休克(血管擴(kuò)張)。20精選ppt五、補(bǔ)液補(bǔ)給5～10%葡萄糖生理鹽水（500～1000ml/d）及復(fù)合維生素B,必要時輸血。六、升壓藥應(yīng)用經(jīng)上述處理血壓不升者，可用少許升壓藥。七、積極清除誘因，控制感染21精選ppt內(nèi)分泌危象腺垂體功能減退癥危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象甲狀腺功能減退癥危象(多指原發(fā)性甲減）甲旁亢的危象（高鈣危象）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷低血糖22精選ppt甲旁亢的臨床特點1.骨骼系統(tǒng)纖維囊性骨炎、骨痛、局部壓痛、骨骼畸形和病理性骨折等2.腎臟體現(xiàn)反復(fù)尿結(jié)石，腎實質(zhì)鈣鹽從容，高鈣尿癥及不一樣程度的腎功能損傷3.胃腸道惡心、嘔吐、便秘或腹痛、消化性潰瘍、急慢性胰腺炎等4.神經(jīng)精神癥狀乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、憂郁、精神病5.神經(jīng)肌肉癥狀對稱性近端肌無力、步態(tài)異常、肌萎縮、反射亢進(jìn)等6.高血壓發(fā)病率較高，但手術(shù)切除甲狀旁腺后并不能糾正高血壓。23精選ppt診斷要點甲旁亢患者出現(xiàn)高熱、厭食、嘔吐、劇烈腹痛、進(jìn)行性失水、多飲多尿、進(jìn)行性腎功能損害、心律失常、定向力障礙、精神錯亂、昏迷;血清鈣>3.5mmol/L、堿性磷酸酶及甲狀旁腺素增高

24精選ppt

甲旁亢的危象的治療

（高鈣危象）血鈣>或＝3.5~4.0mmol/l并伴有嚴(yán)重的臨床體現(xiàn)。90%由甲旁亢和腫瘤所致。一、足量輸液第一天需輸注生理鹽水4～8L，以補(bǔ)充血容量和糾正脫水，并克制腎小管重吸取鈣，同步適量補(bǔ)充鉀和鎂。二、利尿補(bǔ)充血容量后予以利尿，予以速尿靜脈推注，使尿量保持在100ml/h以上，可防止補(bǔ)液過量和增進(jìn)尿鈉和尿鈣排泄(不用雙克)。25精選ppt三、二磷酸鹽靜脈使用二膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的措施。高鈣血癥一經(jīng)明確，必須盡早開始使用，由于二膦酸鹽起效需2~4日，到達(dá)最大效果需4~7日，約60~70%患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1~3周。二膦酸鹽胃腸道吸取率很低，因此治療高鈣血癥時常采用靜脈滴注給藥。將一定劑量二膦酸鹽溶解于500ml以上的溶液中靜點，維持4小時以上，以防二膦酸鹽和鈣的復(fù)合物沉積導(dǎo)致腎損害。26精選ppt四、降鈣素（calcitonin）常用劑量為：鮭魚降鈣素2-8u/kg，鰻魚降鈣素0.4-1.6u/kg，均為皮下或肌肉注射，每6-12小時反復(fù)注射五、糖皮質(zhì)激素可用于治療由于血液系統(tǒng)惡性腫瘤如淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的高血鈣，也用于治療維生素D和A中毒或肉芽腫病導(dǎo)致的血鈣升高。一般對實性腫瘤或原發(fā)性甲旁亢引起的高血鈣無效。常用劑量為氫化可的松200～300mg每日靜點，共用3～5天。27精選ppt六、透析

血液透析，亦可腹膜透析

必須采用無鈣透析液并補(bǔ)充磷酸鹽。七、手術(shù)

對已確診為甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌者。

28精選ppt內(nèi)分泌危象腺垂體功能減退癥危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象甲狀腺功能減退癥危象(多指原發(fā)性甲減）甲旁亢的危象（高鈣危象）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷低血糖29精選ppt腎上腺危象臨床特點高熱惡心、嘔吐、腹痛腹瀉煩躁不安血壓減少脈搏細(xì)弱低血糖低血鈉精神失常繼而昏迷腎上腺危象是急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，系指在多種應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺皮質(zhì)發(fā)生急性功能衰而產(chǎn)生的危急癥候群30精選ppt診斷要點腎上腺皮質(zhì)嚴(yán)重破壞或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低者,突發(fā)極度乏力、高熱(>40℃)、嚴(yán)重脫水、少尿無尿、心動過速(>160次/min)、心律失常、虛脫休克、嘔吐腹瀉、嚴(yán)重腹痛、煩躁不安、意識障礙試驗室檢查:三低(低血糖、低血鈉、低皮質(zhì)醇)、兩高(高血鉀、高尿素氮)31精選ppt腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象的治療

一、補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素第一種24小時：可先給皮質(zhì)醇（琥珀酸氫化可的松）100mg靜脈注射，隨即每6小時100mg，即300～500mg/d。如病情穩(wěn)定第二天，50mg，q6h；第四或第五天，漸降至25mg,tid;一周左右逐漸減到維持劑量嘔吐停止，能進(jìn)食者改口服如病情不穩(wěn)定，應(yīng)持續(xù)維持100mg,q6h，q8h.如為原發(fā)性腎上腺功能減退，當(dāng)可的松劑量減至50～60mg/d時，加用鹽皮質(zhì)激素9a-氟氫可的松0.05~0.1mg/d以助升高血壓32精選ppt二、糾正失水、低鈉和低血壓可予5%葡萄糖鹽水或生理鹽水，一般第一日約需輸入液體3000～5000ml，腎上腺危象病人雖有低鈉血癥，但不適宜使用高滲鹽水以免加重細(xì)胞脫水血壓低頑固性休克可輸新鮮血液、血清白蛋白等，多巴胺、間羥胺等血管活性藥物可合適同步應(yīng)用高鉀常通過補(bǔ)液和糖皮質(zhì)激素替代而糾正33精選ppt三、其他選用廣譜抗生素積極防治感染，高熱者可予物理降溫及吸氧等對癥治療，鎮(zhèn)靜劑應(yīng)防止使用。四、原發(fā)病及誘因治療34精選ppt內(nèi)分泌危象腺垂體功能減退癥危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象甲狀腺功能減退癥危象(多指原發(fā)性甲減）甲旁亢的危象（高鈣危象）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷低血糖35精選ppt

糖尿病酮癥酸中毒

臨床體現(xiàn)：除感染等誘發(fā)原因引起的癥狀外1.初期：a.酸中毒代償階段--常僅有代謝紊癥狀加重或初次出現(xiàn)b.酸中毒失代償階段—病情迅速惡化體現(xiàn)為a.食欲下降、惡心、嘔吐b.極度口渴、尿量明顯增長，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁c.呼吸深快36精選ppt糖尿病酮癥酸中毒

2.后期：

a.嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷

b.脈搏細(xì)速、血壓下降37精選ppt糖尿病酮癥酸中毒

診斷要點：(1)糖尿病的類型如1型糖尿病發(fā)病急驟者;2型糖尿病并急性感染或處在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)者(2)有酮癥酸中毒的癥狀及臨床體現(xiàn)者(3)血糖中度升高血滲透壓正常或不甚高(4)尿酮體陽性或強(qiáng)陽性或血酮升高是DKA的重要診斷根據(jù)之一(5)酸中毒較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒并排除其他原因所致酸中毒

38精選ppt糖尿病酮癥酸中毒昏迷的治療

一、輸液先快后慢，先鹽后糖首先迅速給病人輸液、糾正失水、改善體液循環(huán)和機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)。一般第一種24小時內(nèi)，輕度失水者輸液總量約3000～5000ml，嚴(yán)重失水者約6000～8000ml。補(bǔ)液自身可有助減少血壓和胰島素作用的發(fā)揮伴低血壓或休克時，應(yīng)輸給膠體溶液或白蛋白39精選ppt二、胰島素的使用采用小劑量速效胰島素治療方案。以每小時每公斤體重滴注胰島素0.1u，即每小時滴注5～8u。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時，改用5%葡萄糖，按2～4g葡萄糖加1u胰島素的比例滴注（0.05U/Kg.h左右）至酮體消失。能進(jìn)食時改皮下注射胰島素。靜脈胰島素應(yīng)在予以皮下胰島素之后停用。在補(bǔ)液的同步或補(bǔ)液之后予以胰島素。40精選ppt三、糾正電解質(zhì)如治療前血鉀已低于正常或血鉀正常，每小時尿量>30ml，可在輸液及應(yīng)用胰島素的同步開始補(bǔ)鉀，每天補(bǔ)鉀6g～9g，甚至更高。一般500ml液體加10%氯化鉀10ml。血鉀恢復(fù)正常繼續(xù)補(bǔ)鉀一周。若治療前血鉀高或若每小時尿量<30ml，暫不補(bǔ)，觀測1～2小時后復(fù)查。合適補(bǔ)鎂,合適補(bǔ)充磷41精選ppt四、糾正酸中毒當(dāng)pH<7.0，CO2結(jié)合力≤6.74mmol/L（15vol%）時才予補(bǔ)堿，可予5%碳酸氫鈉84ml稀釋成1.25%迅速滴入。補(bǔ)堿過度：低血鉀、腦水腫、組織缺氧加重、腦脊液或細(xì)胞內(nèi)反常性酸中毒等。42精選ppt五、積極治療誘因和并發(fā)癥如嚴(yán)重感染、心肌梗死、腎乳頭壞死、腎上腺皮質(zhì)功能不全等；腦水腫常發(fā)生于治療6小時后；如有心力衰竭或腎功能衰竭應(yīng)予對應(yīng)治療。六、監(jiān)測治療過程中應(yīng)不停監(jiān)測血糖、酮體、血鉀、血鈉和CO2-CP等。43精選ppt內(nèi)分泌危象腺垂體功能減退癥危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象甲狀腺功能減退癥危象(多指原發(fā)性甲減）甲旁亢的危象（高鈣危象）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷低血糖44精選ppt糖尿病性非酮癥性高滲性昏迷

臨床特點

1.其發(fā)病時先有多飲、多尿，但多食不明顯，或反而食欲減退；

2.不少患者由于原發(fā)誘因，有嘔吐、腹瀉、輕度腹痛、厭食、惡心等胃腸癥狀，但較酮癥酸中毒者輕而少見。晚期少尿，甚而尿閉，失水極嚴(yán)重，體重常明顯下降，皮膚粘膜極度干燥，少彈性，血壓多下降，眼球松軟。45精選ppt糖尿病性非酮癥性高滲性昏迷

3.由于血液濃縮，粘稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦部血栓為嚴(yán)重，常導(dǎo)致較高病死率，必須及早急救。4.有時體溫可上升達(dá)40℃以上，也許為中樞性高熱，伴以心悸、心動過速、呼吸亦加速。

46精選ppt糖尿病性非酮癥性高滲性昏迷

5.極度高血糖癥,脫水,高滲透壓,輕度代謝性酸中毒不伴明顯高酮血癥,腎前性氮質(zhì)血癥(或先前有慢性腎功能衰竭)，與酮酸中毒(DKA)不一樣,可有局限性或全身性癲癇，可有一過性偏癱6.神經(jīng)精神癥狀隨脫水的加重而逐漸加重，可表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢排擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐等，最終陷入昏迷

47精選ppt診斷要點嚴(yán)重脫水(皮膚干燥、眼球凹陷、血壓下降)、意識障礙、嗜睡昏迷血糖≥33.3mmol/L、血Na+>145mmol/L、BUN及Cr升高、血漿滲透壓>320mmol/L;尿酮體陰性或弱陽性或血酮體陰性

48精選ppt糖尿病非酮癥性高滲性昏迷的治療

一、補(bǔ)液多數(shù)病人失水嚴(yán)重，故迅速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲為處理關(guān)鍵。主張先用等滲氯化鈉溶液。第一小時可靜滴500～1000ml，初4小時內(nèi)可給～3000ml。當(dāng)血糖下降至16.7mmol/l時可開始補(bǔ)含葡萄糖溶液加適量胰島素第一日補(bǔ)液總量，一般約3000～5000ml，在輸注生理鹽水后血漿滲透壓>350mOsm/kg?H2O，血鈉>150mmol/L時，考慮輸注0.6%氯化鈉低滲溶液低滲溶液雖可使血漿滲透壓下降較快，但也許誘發(fā)腦水腫，并也許發(fā)生溶血反應(yīng)，故應(yīng)慎用此外，可口服補(bǔ)水：鼻飼溫開水200ml/0.5～1h左右，根據(jù)病情多次予以，輔助減少血漿滲透壓。49精選ppt二、胰島素在補(bǔ)液的同步予以胰島素，以每小時每公斤體重0.1u的速度靜脈滴注胰島素。同步監(jiān)測血糖，注意補(bǔ)鉀及防止腦水腫。三、補(bǔ)鉀多尿、失水時必然失鉀，然臨床診斷時血鉀未必減少，但在輸注生理鹽水和應(yīng)用胰島素后，血鉀也許較快下降，應(yīng)參照每小時尿量和血鉀水平及時補(bǔ)鉀。四、誘因及并發(fā)癥治療如控制感染、糾正心力衰竭、改善腎功能、治療腦水腫等。50精選ppt內(nèi)分泌危象腺垂體功能減退癥危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象甲狀腺功能減退癥危象(多指原發(fā)性甲減）甲旁亢的危象（高鈣危象）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性昏迷低血糖51精選ppt糖尿病低血糖癥臨床特點交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀：重要有緊張、焦急、恐驚感、心悸、心動過速、出汗、蒼白、畏寒、血壓輕度增高等體現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：最初重要體現(xiàn)為注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、思緒混亂，繼之出現(xiàn)以腦功能克制為主的一系列神經(jīng)精神癥狀，