演講XXX日期日期:急性肺栓塞的超聲表現(xiàn)Contents目錄急性肺栓塞概述直接超聲征象間接超聲征象心臟超聲評(píng)估要點(diǎn)鑒別診斷與聯(lián)合應(yīng)用特殊病例與新技術(shù)PART01急性肺栓塞概述急性肺栓塞（AcutePulmonaryEmbolism，APE）是各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起的一組臨床綜合征的統(tǒng)稱。定義栓子堵塞肺動(dòng)脈后，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，引起肺組織血流灌注不足，造成氣體交換障礙和肺動(dòng)脈高壓，最終導(dǎo)致右心衰竭。病理機(jī)制定義與病理機(jī)制臨床表現(xiàn)急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，從無癥狀到突然死亡，常見的癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血等，還可能出現(xiàn)暈厥、休克等癥狀。診斷意義及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)治療至關(guān)重要，因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ乃劳雎瘦^高，早期識(shí)別并采取有效的治療措施可以顯著降低死亡率。臨床表現(xiàn)與診斷意義超聲檢查在診斷中的價(jià)值超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可以檢測心臟的結(jié)構(gòu)和功能，觀察右心負(fù)荷增加和肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)，如右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈增寬等，對(duì)急性肺栓塞的診斷具有重要價(jià)值。下肢深靜脈超聲檢查肺部超聲檢查下肢深靜脈是急性肺栓塞的主要來源之一，超聲檢查可以檢測下肢深靜脈是否存在血栓形成，為診斷提供重要線索。肺部超聲檢查可以觀察肺部血流情況，檢測肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，但直接觀察肺動(dòng)脈栓子的敏感性較低，需要結(jié)合其他檢查手段進(jìn)行診斷。123PART02直接超聲征象右心室較少見，但也可出現(xiàn)血栓，多為條索狀或團(tuán)塊狀。右心房三尖瓣若三尖瓣口存在血栓，可致三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。可顯示右心室內(nèi)血栓，血栓呈均質(zhì)回聲或弱回聲，有時(shí)可見血栓漂浮或蠕動(dòng)。右心系統(tǒng)血栓的直接顯示肺動(dòng)脈主干及分支的血栓回聲肺動(dòng)脈主干可顯示肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓，血栓呈均質(zhì)回聲或弱回聲，完全或部分阻塞肺動(dòng)脈主干。肺動(dòng)脈分支可顯示肺動(dòng)脈分支內(nèi)血栓，血栓回聲強(qiáng)弱不一，形態(tài)各異，有時(shí)呈條索狀。肺動(dòng)脈瓣若肺動(dòng)脈瓣口存在血栓，可致肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。漂浮性血栓在心臟或大血管內(nèi)可隨血液流動(dòng)而漂浮，隨體位改變或呼吸運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)?；顒?dòng)性血栓可隨心臟收縮或舒張而活動(dòng)，也可因心臟活動(dòng)或呼吸運(yùn)動(dòng)而破碎或脫落。血栓動(dòng)態(tài)變化特征（漂浮、活動(dòng)性）PART03間接超聲征象右心室擴(kuò)大急性肺栓塞時(shí)，右心室負(fù)荷急劇增加，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大。超聲表現(xiàn)為右心室腔增大，右心室壁運(yùn)動(dòng)減弱。室間隔左移由于右心室壓力升高，室間隔向左心室移位，超聲下可見室間隔向左運(yùn)動(dòng)。右心室擴(kuò)大與室間隔左移急性肺栓塞時(shí)，右心室壓力升高，導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全，從而出現(xiàn)三尖瓣反流。三尖瓣反流超聲檢測可發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流速度增加，反流束寬度增大。反流速度增加三尖瓣反流速度增加肺動(dòng)脈壓力升高的多普勒表現(xiàn)頻譜形態(tài)變化多普勒超聲可顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血流頻譜形態(tài)發(fā)生變化，如血流速度增快、頻譜增寬等。肺動(dòng)脈高壓急性肺栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈壓力升高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣狹窄，從而出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。PART04心臟超聲評(píng)估要點(diǎn)TAPSE（三尖瓣環(huán)平面收縮期位移）正常值大于16mm，若低于此值則提示右心室收縮功能下降。S'波（三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度）正常值大于9.5cm/s，若低于此值則提示右心室收縮功能受損。右心室功能評(píng)估（TAPSE、S'波）肺動(dòng)脈收縮壓計(jì)算公式PASP=RVSP=RVOTVTI+RAP，其中RVOTVTI為右室流出道時(shí)間速度積分，RAP為右房壓，一般RAP的估測值為5-10mmHg。肺動(dòng)脈收縮壓正常值范圍靜息狀態(tài)下成人為15-30mmHg，超過30mmHg可認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈收縮壓的量化測量下腔靜脈變異度與容量狀態(tài)判斷下腔靜脈變異度正常呼吸時(shí)，下腔靜脈直徑的變化率，即吸氣末與呼氣末下腔靜脈直徑之差與呼氣末下腔靜脈直徑的比值，大于50%提示容量反應(yīng)性良好。下腔靜脈直徑增寬且變化率減小下腔靜脈塌陷提示右房壓增高，右心功能不全，容量超負(fù)荷。提示容量不足。123PART05鑒別診斷與聯(lián)合應(yīng)用急性右心衰竭大量心包積液時(shí)也可導(dǎo)致右心舒張受限，但通常表現(xiàn)為右房壓增高為主的腔靜脈淤血。心包積液肺動(dòng)脈高壓肺源性或肺血管性原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈壓力增高，但通常不會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。由右心功能不全引發(fā)的癥狀，與肺栓塞相似，但通常伴有右心室擴(kuò)大和嚴(yán)重三尖瓣反流。與其他右心負(fù)荷過重疾病的鑒別超聲與CTPA/D-二聚體的聯(lián)合診斷策略超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)與功能，觀察右心系統(tǒng)負(fù)荷增加及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓情況。CTPA確診肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，評(píng)估栓塞程度及范圍。D-二聚體作為篩查指標(biāo)，其升高提示有纖溶系統(tǒng)激活，可能與肺栓塞相關(guān)，但缺乏特異性。疑似肺栓塞患者迅速進(jìn)行床旁超聲評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注右心系統(tǒng)及肺動(dòng)脈情況。床旁超聲在急診決策中的應(yīng)用流程陽性發(fā)現(xiàn)如發(fā)現(xiàn)右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈內(nèi)血栓等超聲征象，立即啟動(dòng)肺栓塞的急救流程。排除診斷如超聲未發(fā)現(xiàn)明顯異常，需結(jié)合臨床情況和其他檢查結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估，以降低漏診率。PART06特殊病例與新技術(shù)亞段肺栓塞的超聲診斷挑戰(zhàn)微小血栓的識(shí)別亞段肺栓塞的血栓通常較小，超聲識(shí)別難度較大。030201血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估亞段肺栓塞對(duì)肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)影響較小，超聲檢測時(shí)需細(xì)致觀察。漏診與誤診風(fēng)險(xiǎn)由于亞段肺栓塞的超聲表現(xiàn)不典型，容易漏診或誤診為其他疾病。通過注射超聲造影劑，提高肺栓塞的超聲檢出率。超聲造影技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展超聲造影劑的應(yīng)用超聲造影可實(shí)時(shí)觀察肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)變化，輔助診斷與治療。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測超聲造影對(duì)于亞段肺栓塞的檢出率仍有一定的局限性。超聲造影的局限性術(shù)中經(jīng)食道超聲的監(jiān)測價(jià)值實(shí)時(shí)監(jiān)測手術(shù)效果術(shù)中經(jīng)食道超聲可實(shí)時(shí)監(jiān)測肺栓塞