護理文書書寫考試試題及答案單項選擇題（每題2分，共30分）1.護理文書不包括以下哪項A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術同意書D.護理記錄單答案：C。手術同意書屬于醫(yī)療文書，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單是護理文書的重要組成部分。2.體溫單40-42℃之間的相應時間欄內(nèi)縱行填寫的內(nèi)容是A.住院天數(shù)B.轉科時間C.手術時間D.以上都是答案：D。在體溫單40-42℃之間的相應時間欄內(nèi)縱行填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等時間，住院天數(shù)也是在此區(qū)域記錄相關時間節(jié)點情況。3.護理記錄單中，PIO格式的P代表A.問題B.措施C.結果D.評價答案：A。PIO格式中P代表問題（Problem），I代表措施（Intervention），O代表結果（Outcome）。4.醫(yī)囑處理后，在醫(yī)囑本上標記正確的是A.長期醫(yī)囑抄錄到長期醫(yī)囑單后劃紅勾B.臨時醫(yī)囑執(zhí)行后劃藍勾C.停止醫(yī)囑在醫(yī)囑本上注明停止日期時間并劃紅勾D.以上都對答案：D。長期醫(yī)囑抄錄到長期醫(yī)囑單后劃紅勾表示已處理；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后劃藍勾表明已執(zhí)行；停止醫(yī)囑要在醫(yī)囑本上注明停止日期時間并劃紅勾。5.護理文書書寫要求中，錯誤的是A.客觀、真實、準確B.可以隨意涂改C.及時、完整D.文字工整、表述準確答案：B。護理文書書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整，不可以隨意涂改，如有修改需按規(guī)定方法進行。6.患者住院時間的計算方法是A.入院日與出院日都計算在內(nèi)B.入院日計算，出院日不計算C.入院日不計算，出院日計算D.入院日與出院日都不計算答案：B。患者住院時間從入院當日計算，出院當日不計算。7.下列關于護理記錄單的描述，正確的是A.只記錄患者的病情變化B.只記錄護理措施C.記錄患者的病情變化、護理措施及效果D.只記錄患者的心理狀態(tài)答案：C。護理記錄單要記錄患者的病情變化、實施的護理措施以及這些措施產(chǎn)生的效果等多方面內(nèi)容。8.體溫單上大便次數(shù)記錄“E”表示A.灌腸后排便B.自行排便C.未排便D.腹瀉答案：A。體溫單上大便次數(shù)記錄“E”表示灌腸后排便，“1/E”表示灌腸后排便1次。9.新入院患者的體溫、脈搏、呼吸應A.每4小時測量一次，連測3日B.每日測量一次C.每6小時測量一次，連測3日D.每8小時測量一次，連測3日答案：A。新入院患者的體溫、脈搏、呼吸應每4小時測量一次，連測3日。10.護理文書書寫出現(xiàn)錯字時，正確的處理方法是A.用刀片刮去B.用涂改液涂改C.劃雙橫線在上面修改并簽名D.直接在錯字上修改答案：C。護理文書書寫出現(xiàn)錯字時，應劃雙橫線在上面修改并簽名，以保證原始記錄的可追溯性。11.下列不屬于長期醫(yī)囑的是A.一級護理B.低鹽飲食C.安定5mgqnD.青霉素80萬Uimst答案：D。“青霉素80萬Uimst”是臨時醫(yī)囑，表示立即執(zhí)行，一級護理、低鹽飲食、安定5mgqn屬于長期醫(yī)囑。12.護理記錄單中，護士記錄“患者訴腹痛，遵醫(yī)囑給予熱水袋熱敷，30分鐘后患者腹痛緩解”，此記錄體現(xiàn)了PIO格式中的A.PB.IC.OD.以上都是答案：D。“患者訴腹痛”是問題（P），“遵醫(yī)囑給予熱水袋熱敷”是措施（I），“30分鐘后患者腹痛緩解”是結果（O）。13.體溫單上物理降溫后復測的體溫用什么符號表示A.紅圈B.藍圈C.紅三角D.藍三角答案：A。體溫單上物理降溫后復測的體溫用紅圈表示，里面再用藍點標記實測體溫。14.醫(yī)囑單上護士執(zhí)行醫(yī)囑后應簽A.姓名B.工號C.姓名和執(zhí)行時間D.執(zhí)行時間答案：C。護士執(zhí)行醫(yī)囑后應簽姓名和執(zhí)行時間，以明確責任和執(zhí)行的時間節(jié)點。15.護理文書的保管期限為A.一般護理文書保管1年，特殊護理文書保管3年B.一般護理文書保管2年，特殊護理文書保管5年C.一般護理文書保管3年，特殊護理文書保管10年D.一般護理文書保管5年，特殊護理文書保管15年答案：A。一般護理文書保管1年，特殊護理文書保管3年。多項選擇題（每題3分，共30分）1.護理文書的作用包括A.反映患者的病情變化B.為醫(yī)療、護理教學和科研提供資料C.提供法律依據(jù)D.體現(xiàn)護理質量答案：ABCD。護理文書能反映患者病情變化，為教學科研提供資料，在醫(yī)療糾紛等方面提供法律依據(jù)，也能體現(xiàn)護理質量高低。2.體溫單的繪制內(nèi)容包括A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓答案：ABCD。體溫單繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，還有大便次數(shù)、出入量等內(nèi)容。3.護理記錄單的書寫要求有A.動態(tài)反映患者病情變化B.突出重點、簡潔明了C.體現(xiàn)護理措施的落實情況D.與醫(yī)療記錄相符答案：ABCD。護理記錄單要動態(tài)反映病情，突出重點簡潔書寫，體現(xiàn)護理措施落實，并且要與醫(yī)療記錄相符。4.以下屬于臨時醫(yī)囑的有A.血常規(guī)檢查B.手術醫(yī)囑C.即刻注射阿托品D.出院醫(yī)囑答案：ABCD。血常規(guī)檢查、手術醫(yī)囑、即刻注射阿托品、出院醫(yī)囑都屬于臨時醫(yī)囑，是醫(yī)生根據(jù)患者臨時情況下達的一次性醫(yī)囑。5.護理文書書寫中，正確的日期時間書寫格式有A.2024-05-10B.2024/05/10C.2024.05.10D.05/10/2024答案：ABC。日期書寫格式一般采用2024-05-10、2024/05/10、2024.05.10等形式，05/10/2024這種格式易產(chǎn)生日期理解歧義。6.下列關于醫(yī)囑處理的說法，正確的有A.先處理臨時醫(yī)囑，再處理長期醫(yī)囑B.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效C.護士處理醫(yī)囑應認真核對，不得擅自更改D.對有疑問的醫(yī)囑，應先執(zhí)行再詢問醫(yī)生答案：ABC。處理醫(yī)囑時先臨時后長期，醫(yī)囑必須醫(yī)生簽名有效，護士要認真核對不得擅自更改。對有疑問的醫(yī)囑，應先詢問醫(yī)生，確認無誤后再執(zhí)行，而不是先執(zhí)行再詢問。7.護理記錄單中，需要記錄的患者心理狀態(tài)內(nèi)容有A.焦慮B.恐懼C.抑郁D.平靜答案：ABCD。護理記錄單應記錄患者的心理狀態(tài)，焦慮、恐懼、抑郁、平靜等都屬于需要記錄的心理狀態(tài)表現(xiàn)。8.體溫單上脈搏的繪制方法正確的有A.用紅圓點表示B.相鄰脈搏用紅線相連C.脈搏短絀時，心率用紅圈表示D.脈搏短絀時，相鄰心率用紅線相連答案：ABCD。體溫單上脈搏用紅圓點表示，相鄰脈搏用紅線相連；脈搏短絀時，心率用紅圈表示，相鄰心率用紅線相連。9.護理文書書寫的基本原則包括A.準確性原則B.完整性原則C.及時性原則D.規(guī)范性原則答案：ABCD。護理文書書寫應遵循準確性、完整性、及時性、規(guī)范性等基本原則。10.下列哪些情況需要在護理記錄單中詳細記錄A.患者病情突然變化B.實施的特殊護理操作C.患者拒絕治療護理D.患者的飲食情況答案：ABC?；颊卟∏橥蝗蛔兓嵤┨厥庾o理操作、患者拒絕治療護理等情況需要在護理記錄單中詳細記錄，患者飲食情況可根據(jù)實際情況進行適當記錄，但不是必須詳細記錄的重點情況。判斷題（每題2分，共20分）1.護理文書可以由實習護士單獨書寫。（×）答案：實習護士書寫的護理文書需要帶教護士審核簽名后方可生效，不能單獨書寫。2.體溫單上的血壓應每周至少記錄一次。（√）答案：體溫單上血壓一般每周至少記錄一次，根據(jù)患者病情可增加記錄頻次。3.護理記錄單應在患者出院后統(tǒng)一整理歸檔。（×）答案：護理記錄單應及時書寫，按規(guī)定進行整理歸檔，不是出院后統(tǒng)一整理。4.長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，需要時使用。（√）答案：長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有間隔時間限制。5.護理文書書寫中，計量單位可以使用中文名稱或國際通用符號。（√）答案：護理文書書寫中，計量單位使用中文名稱或國際通用符號都是允許的。6.患者轉科時，轉出科室應寫轉科記錄，轉入科室不用寫。（×）答案：患者轉科時，轉出科室要寫轉科記錄，轉入科室也應書寫轉入記錄。7.體溫單上的呼吸次數(shù)應每日測量并記錄3次。（×）答案：新入院患者呼吸每4小時測量一次，連測3日，之后根據(jù)病情測量記錄。8.醫(yī)囑可以口頭下達，護士執(zhí)行后補簽名即可。（×）答案：一般情況下醫(yī)囑應書面下達，只有在搶救等特殊情況下可口頭下達，執(zhí)行后醫(yī)生要及時補寫醫(yī)囑。9.護理記錄單中可以使用醫(yī)學術語和通用的縮寫。（√）答案：護理記錄單中可以使用規(guī)范的醫(yī)學術語和通用的縮寫，以簡潔準確表達內(nèi)容。10.護理文書保管期滿后，可自行銷毀。（×）答案：護理文書保管期滿后，應按照相關規(guī)定進行鑒定、審批等程序后才能銷毀，不能自行銷毀。簡答題（每題10分，共20分）1.簡述護理文書書寫的基本要求。答：護理文書書寫的基本要求如下：-客觀真實：記錄的內(nèi)容必須是觀察到的患者實際情況，不主觀臆斷、不夸大或縮小。如實反映患者的癥狀、體征、病情變化、護理措施及效果等。-準確無誤：使用準確的醫(yī)學術語、數(shù)據(jù)和文字表述。避免模糊不清、模棱兩可的詞匯，數(shù)據(jù)要精確，如體溫、血壓、出入量等測量值。-及時完整：及時書寫護理文書，不拖延，確保能及時反映患者的最新情況。內(nèi)容要完整，涵蓋患者從入院到出院整個過程的相關信息，包括病情、護理措施、健康教育等。-規(guī)范整潔：文字工整、字跡清晰，使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。格式規(guī)范，按照規(guī)定的格式和要求填寫各項內(nèi)容。如有修改，應按照規(guī)定的方法進行，保持文書的整潔。-簽名明確：執(zhí)行各項護理操作和記錄護理文書后，護士要簽全名，以明確責任。2.請說明醫(yī)囑處理的流程。答：醫(yī)囑處理流程如下：-醫(yī)囑接收：護士接到醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，首先要認真核對醫(yī)囑的內(nèi)容，包括醫(yī)囑的類型（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑等）、藥物名稱、劑量、用法、時間等信息，確保醫(yī)囑清晰、準確。-醫(yī)囑轉錄：將長期醫(yī)囑轉錄到長期醫(yī)囑單上，臨時醫(yī)囑轉錄到臨時醫(yī)囑單上。轉錄時要嚴格按照醫(yī)囑內(nèi)容進行，不得遺漏或更改。-醫(yī)囑執(zhí)行：-長期醫(yī)囑：護士按照醫(yī)囑的要求按時執(zhí)行，如給藥、護理級別、飲食等。執(zhí)行后在醫(yī)囑單上簽全名和執(zhí)行時間。-臨時醫(yī)囑：立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，護士應迅速準備并執(zhí)行，執(zhí)行后同樣簽全名和執(zhí)行時間。對于有時