護(hù)理文書書寫試題練習(xí)題(含答案)一、單選題（每題2分，共40分）1.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、（）。A.完整B.詳細(xì)C.規(guī)范D.清晰答案：A。解析：護(hù)理文書書寫的基本要求是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整，這是保證護(hù)理文書質(zhì)量和法律效力的重要前提。2.體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫的內(nèi)容不包括（）。A.入院時間B.手術(shù)時間C.轉(zhuǎn)科時間D.飲食情況答案：D。解析：在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等時間，飲食情況不在此填寫。3.首次護(hù)理記錄單中，一般護(hù)理記錄內(nèi)容不包括（）。A.生命體征B.病情觀察C.護(hù)理措施D.醫(yī)生會診意見答案：D。解析：首次護(hù)理記錄單的一般護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施等，醫(yī)生會診意見通常記錄在病程記錄中。4.下列關(guān)于護(hù)理記錄單書寫要求錯誤的是（）。A.楣欄項(xiàng)目、頁碼必須填寫完整B.可使用鉛筆書寫C.記錄應(yīng)體現(xiàn)以患者為中心D.應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語答案：B。解析：護(hù)理記錄單書寫必須使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆，不可使用鉛筆，鉛筆字跡容易模糊，不利于保存和查閱。5.手術(shù)護(hù)理記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后（）內(nèi)完成。A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻答案：D。解析：手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即刻完成，以保證記錄的及時性和準(zhǔn)確性。6.患者住院期間，體溫單的繪制頻率一般為（）。A.每日1次B.每日2次C.每日3次D.每周1次答案：B。解析：一般患者體溫單每日測量并繪制2次，即晨7時和下午4時。7.護(hù)理記錄單中，“PIO”格式中的“P”代表（）。A.問題B.措施C.結(jié)果D.評價答案：A。解析：“PIO”格式中，“P”代表問題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome）。8.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書（）。A.醫(yī)囑單B.病歷首頁C.體溫單D.護(hù)理記錄單答案：B。解析：護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，病歷首頁不屬于護(hù)理文書范疇。9.護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)（）。A.用涂改液涂掉B.刮去重寫C.在錯字上劃雙橫線，就近書寫正確文字，并簽全名D.撕掉重寫答案：C。解析：護(hù)理文書書寫出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上劃雙橫線，就近書寫正確文字，并簽全名，以保證記錄的原始性和可追溯性。10.護(hù)士在書寫交班報告時，首先應(yīng)寫（）。A.新入院患者B.危重患者C.出院患者D.手術(shù)患者答案：C。解析：護(hù)士書寫交班報告時，順序一般為先寫離開病區(qū)的患者（如出院、轉(zhuǎn)出、死亡等），再寫進(jìn)入病區(qū)的患者（新入院、轉(zhuǎn)入等），最后寫本班重點(diǎn)患者（如手術(shù)、分娩、危重等）。11.一般患者護(hù)理記錄單的書寫頻率要求是（）。A.每班至少記錄1次B.每天至少記錄1次C.每周至少記錄1次D.病情變化時隨時記錄答案：D。解析：一般患者護(hù)理記錄單應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定的患者可根據(jù)醫(yī)院規(guī)定適當(dāng)延長記錄間隔時間。12.患者入院時間應(yīng)精確到（）。A.年B.月C.日D.時、分答案：D。解析：患者入院時間應(yīng)精確到時、分，以便準(zhǔn)確記錄患者的就醫(yī)過程。13.手術(shù)護(hù)理記錄單中，器械、敷料清點(diǎn)的記錄方法是（）。A.只記錄清點(diǎn)后的實(shí)際數(shù)目B.記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的清點(diǎn)數(shù)目C.只記錄術(shù)前和術(shù)后的清點(diǎn)數(shù)目D.記錄術(shù)中的清點(diǎn)數(shù)目答案：C。解析：手術(shù)護(hù)理記錄單中，應(yīng)記錄術(shù)前和術(shù)后器械、敷料的清點(diǎn)數(shù)目，以確保手術(shù)物品的完整性，防止異物遺留體內(nèi)。14.護(hù)理記錄單中，對于患者的飲食情況記錄錯誤的是（）。A.記錄飲食種類B.記錄飲食量C.記錄患者對飲食的喜好D.只記錄禁食情況答案：D。解析：護(hù)理記錄單中應(yīng)詳細(xì)記錄患者的飲食種類、飲食量以及患者對飲食的喜好等情況，而不是只記錄禁食情況。15.體溫單上大便次數(shù)記錄時，“E”表示（）。A.灌腸B.腹瀉C.便秘D.失禁答案：A。解析：在體溫單上，“E”表示灌腸，例如1/E表示灌腸后大便1次。16.護(hù)理文書的保管期限，一般體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單保存（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C。解析：一般體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單保存3年，以備查閱和醫(yī)療糾紛時作為證據(jù)。17.下列關(guān)于護(hù)理文書書寫時限的說法，錯誤的是（）。A.入院護(hù)理評估單應(yīng)在患者入院后2小時內(nèi)完成B.首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成C.手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即刻完成D.轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出科室前完成答案：A。解析：入院護(hù)理評估單應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，而不是2小時內(nèi)。18.護(hù)理記錄單中，對于患者的疼痛描述，應(yīng)記錄的內(nèi)容不包括（）。A.疼痛的部位B.疼痛的程度C.疼痛的誘因D.患者的經(jīng)濟(jì)狀況答案：D。解析：護(hù)理記錄單中記錄患者疼痛情況時，應(yīng)包括疼痛的部位、程度、誘因、性質(zhì)、持續(xù)時間等，患者的經(jīng)濟(jì)狀況與疼痛護(hù)理無關(guān)，不需要記錄。19.護(hù)士在書寫護(hù)理文書時，應(yīng)遵循的原則不包括（）。A.以患者為中心B.符合醫(yī)療護(hù)理規(guī)范C.可隨意發(fā)揮想象D.體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)答案：C。解析：護(hù)士書寫護(hù)理文書必須遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則，以患者為中心，符合醫(yī)療護(hù)理規(guī)范，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，不可隨意發(fā)揮想象。20.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書質(zhì)量評價的內(nèi)容（）。A.書寫格式B.內(nèi)容完整性C.護(hù)士的職稱D.記錄的準(zhǔn)確性答案：C。解析：護(hù)理文書質(zhì)量評價的內(nèi)容包括書寫格式、內(nèi)容完整性、記錄的準(zhǔn)確性、及時性等，護(hù)士的職稱與護(hù)理文書質(zhì)量本身無關(guān)。二、多選題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書的作用包括（）。A.反映患者的病情變化B.為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)和科研提供重要資料C.是評價護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)D.在醫(yī)療糾紛中具有法律效應(yīng)答案：ABCD。解析：護(hù)理文書能夠客觀反映患者的病情變化，為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)和科研提供重要的原始資料，是評價護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，同時在醫(yī)療糾紛中也具有重要的法律效應(yīng)。2.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）。A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓答案：ABCD。解析：體溫單上需要繪制患者的體溫、脈搏、呼吸，同時還需記錄血壓、大便次數(shù)、出入量等內(nèi)容。3.護(hù)理記錄單的書寫要求有（）。A.及時B.準(zhǔn)確C.完整D.簡潔答案：ABCD。解析：護(hù)理記錄單書寫應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整、簡潔，用清晰、規(guī)范的語言記錄患者的病情和護(hù)理情況。4.下列屬于護(hù)理文書的有（）。A.護(hù)理計(jì)劃單B.護(hù)理評估單C.護(hù)理記錄單D.健康教育記錄單答案：ABCD。解析：護(hù)理文書包括護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理評估單、護(hù)理記錄單、健康教育記錄單等多種形式，用于全面記錄患者的護(hù)理過程。5.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄的內(nèi)容有（）。A.患者姓名、年齡、手術(shù)名稱B.術(shù)中用藥情況C.器械、敷料清點(diǎn)情況D.患者的心理狀態(tài)答案：ABC。解析：手術(shù)護(hù)理記錄單主要記錄患者的基本信息、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥情況、器械和敷料清點(diǎn)情況等，患者的心理狀態(tài)一般不在手術(shù)護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄。6.護(hù)理文書書寫中，使用的文字要求包括（）。A.使用中文B.可以使用通用的外文縮寫C.應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語D.不得使用方言答案：ABCD。解析：護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文，可使用通用的外文縮寫，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用方言，以保證記錄的準(zhǔn)確性和通用性。7.護(hù)士在書寫交班報告時，應(yīng)報告的內(nèi)容有（）。A.患者的病情變化B.特殊治療和護(hù)理措施C.患者的心理狀態(tài)D.家屬的意見和建議答案：ABC。解析：護(hù)士書寫交班報告時，應(yīng)報告患者的病情變化、特殊治療和護(hù)理措施、患者的心理狀態(tài)等，家屬的意見和建議一般不在交班報告中重點(diǎn)體現(xiàn)。8.護(hù)理記錄單中，“PIO”格式的記錄內(nèi)容包括（）。A.患者現(xiàn)存的護(hù)理問題B.針對問題采取的護(hù)理措施C.實(shí)施護(hù)理措施后的效果D.醫(yī)生的診斷意見答案：ABC。解析：“PIO”格式記錄包括患者現(xiàn)存的護(hù)理問題（P）、針對問題采取的護(hù)理措施（I）以及實(shí)施護(hù)理措施后的效果（O），醫(yī)生的診斷意見不屬于“PIO”記錄內(nèi)容。9.護(hù)理文書質(zhì)量控制的方法有（）。A.定期檢查B.不定期抽查C.終末質(zhì)量評價D.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制答案：ABCD。解析：護(hù)理文書質(zhì)量控制可通過定期檢查、不定期抽查、終末質(zhì)量評價和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制等多種方法，以確保護(hù)理文書的質(zhì)量。10.下列關(guān)于護(hù)理文書保管的說法，正確的有（）。A.應(yīng)妥善保管，防止丟失B.可隨意借給他人查閱C.按規(guī)定的期限保存D.電子護(hù)理文書應(yīng)做好備份答案：ACD。解析：護(hù)理文書應(yīng)妥善保管，防止丟失，按規(guī)定的期限保存，電子護(hù)理文書應(yīng)做好備份，不得隨意借給他人查閱，以保證患者信息的安全和隱私。三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書可以由實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立書寫。（）答案：錯誤。解析：實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書必須經(jīng)過帶教護(hù)士審核、修改并簽名后方可生效，不能獨(dú)立書寫。2.體溫單上的血壓記錄，只需要記錄收縮壓。（）答案：錯誤。解析：體溫單上的血壓記錄應(yīng)同時記錄收縮壓和舒張壓，格式為收縮壓/舒張壓mmHg。3.護(hù)理記錄單中可以使用“患者情況好”“病情平穩(wěn)”等籠統(tǒng)的描述。（）答案：錯誤。解析：護(hù)理記錄單應(yīng)客觀、準(zhǔn)確地記錄患者的病情和護(hù)理情況，避免使用籠統(tǒng)、模糊的描述。4.手術(shù)護(hù)理記錄單中，器械、敷料清點(diǎn)數(shù)目不一致時，應(yīng)及時查找原因并記錄。（）答案：正確。解析：手術(shù)護(hù)理記錄單中器械、敷料清點(diǎn)數(shù)目不一致時，必須及時查找原因并詳細(xì)記錄，以確?；颊叩陌踩?。5.護(hù)理文書書寫時，為了使記錄美觀，可以使用彩色筆。（）答案：錯誤。解析：護(hù)理文書書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆，不得使用彩色筆，以保證記錄的嚴(yán)肅性和規(guī)范性。6.患者出院后，護(hù)理文書應(yīng)立即銷毀。（）答案：錯誤。解析：患者出院后，護(hù)理文書應(yīng)按規(guī)定的期限妥善保存，以備查閱和醫(yī)療糾紛時作為證據(jù)。7.首次護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的基本信息和入院診斷。（）答案：錯誤。解析：首次護(hù)理記錄除記錄患者的基本信息和入院診斷外，還應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情觀察、護(hù)理問題、護(hù)理措施等內(nèi)容。8.護(hù)理文書中的日期可以使用簡寫，如“10/8”表示10月8日。（）答案：錯誤。解析：護(hù)理文書中的日期應(yīng)使用完整的年、月、日，不得使用簡寫，以避免產(chǎn)生歧義。9.護(hù)士在書寫護(hù)理文書時，可以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和判斷隨意修改醫(yī)囑。（）答案：錯誤。解析：護(hù)士無權(quán)隨意修改醫(yī)囑，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤或有疑問，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，經(jīng)醫(yī)生修改并簽名后方可執(zhí)行。10.護(hù)理文書的書寫應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性，各班之間的記錄應(yīng)相互銜接。（）答案：正確。解析：護(hù)理文書書寫應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性，各班之間的記錄應(yīng)相互銜接，以保證對患者護(hù)理過程的完整記錄。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述護(hù)理文書書寫的基本原則。護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循以下基本原則：-客觀：記錄的內(nèi)容必須是真實(shí)發(fā)生的，反映患者的實(shí)際情況，不夸大、不縮小、不虛構(gòu)。護(hù)士應(yīng)在觀察和護(hù)理患者的過程中，如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、病情變化等。-真實(shí)：確保記錄的信息來源可靠，是親眼所見、親耳所聞或經(jīng)過準(zhǔn)確評估得到的。嚴(yán)禁抄襲、編造護(hù)理記錄。-準(zhǔn)確：使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語和數(shù)據(jù)，避免模糊、含混的表述。例如，記錄體溫、血壓等數(shù)值時要精確，描述癥狀和體征時要準(zhǔn)確清晰。-及時：在規(guī)定的時間內(nèi)完成護(hù)理文書的書寫，特別是對患者病情變化、特殊治療和護(hù)理措施等重要信息要及時記錄，以保證信息的時效性。-完整：護(hù)理文書應(yīng)涵蓋患者從入院到出院整個過程的護(hù)理信息，包括基本信息、病情觀察、護(hù)理措施、護(hù)理效果等，不能有遺漏。2.請闡述護(hù)理記錄單中“PIO”格式的具體含義及應(yīng)用?！癙IO”格式是護(hù)理記錄的一種常用方法，具體含義如下：-P（Problem）：即護(hù)理問題，是對患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題的描述。護(hù)士通過對患者的評估，找出患者存在的護(hù)理問題，如“體溫過高”“疼痛”“焦慮”等，并明確問題的相關(guān)因素和表現(xiàn)。-I（Intervention）：即護(hù)理措施，是針對護(hù)理問題所采取的具體護(hù)理行動。護(hù)理措施應(yīng)具有針對性、可行性和有效性，包括觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施護(hù)理操作、健康教育等。例如，對于“體溫過高”的問題，護(hù)理措