標(biāo)準(zhǔn)化病歷書寫病歷的價(jià)值病歷書寫的意義1.臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作，對一個(gè)疾病建立正確的診斷和有效的治療必須有一份完整的、真實(shí)的、系統(tǒng)的科學(xué)的病歷。2.病歷書寫是醫(yī)生必須掌握的基本技能和基本訓(xùn)練。是臨床工作中客觀的、原始的第一手資料。3.病歷書寫的質(zhì)量，通常視為衡量醫(yī)院醫(yī)療和管理水平的一個(gè)重要標(biāo)志。衡量要素涉及到書寫者的態(tài)度、專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識，以及對規(guī)章制度理解執(zhí)行情況。病歷書寫的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵病歷書寫原那么客觀及時(shí)標(biāo)準(zhǔn)Text原那么準(zhǔn)確完整真實(shí)住院病歷入院記錄1病程記錄2出院記錄3病案首頁4入院記錄主訴主訴是指促使患者就診的主要病癥(或體征)及持續(xù)時(shí)間，一般不得超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。主訴病癥多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生的先后順序分別列出，一般不超過3項(xiàng)。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，如發(fā)病幾天就寫幾天，防止用“數(shù)天〞這種模糊不清的概念。停經(jīng)7月余，腹痛腹瀉2天，伴惡心嘔吐發(fā)現(xiàn)眼球棕褐色斑2年，漸長大車禍傷后頭面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流血、活動(dòng)受限4小時(shí)反復(fù)腹痛、腹脹10余年，再發(fā)腹痛伴惡心、肛門排氣、排便減少3天右肩部、雙手背部及頜面部外傷6天腰部摔傷8小時(shí)現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)病癥、可能的原因或誘因。②主要病癥特點(diǎn)及其開展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變開展情況。③伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系。醫(yī)生在詢問現(xiàn)病史及既往史過程中，一定要詳細(xì)詢問患者入院前在家中或在本院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過程中正在使用的所有藥品情況，包括藥品的名稱、劑量、使用方法、頻次、服藥的依從性、最后1次用藥時(shí)間等內(nèi)容并據(jù)實(shí)記錄注意既往史個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史

①個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。②婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。③家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫〔T〕、脈搏(P)、呼吸(R)、血壓(BP)，疼痛評分，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。輔助檢查輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號，并加用〔〕標(biāo)示。初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

原那么：一般主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面；次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列在有關(guān)疾病之后；伴發(fā)癥排在最后。再次或?qū)掖稳朐河涗浽俅位驅(qū)掖稳朐河涗?，是指患者因同一種疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容根本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要病癥(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。再次或?qū)掖稳朐河涗泝?nèi)容據(jù)實(shí)書寫，不得用“同前〞或“參閱前病歷〞等類似字樣代替?！捕巢〕逃涗洸〕逃涗浭侵咐^入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。

內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療方案。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。診斷依據(jù)及鑒別診斷:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；并寫出鑒別診斷進(jìn)行分析。診療方案需提出具體的檢查及治療措施安排，注明檢查完成的具體時(shí)限由主治及以上醫(yī)師制定，制定者需確認(rèn)簽名。診療方案綱要：

入院時(shí)制定的出院方案內(nèi)容包括：預(yù)計(jì)的住院天數(shù)、明確個(gè)性化的、可衡量的量化指標(biāo)在出院病程記錄中反映出院時(shí)的狀況與出院方案中可衡量指標(biāo)的一致性擬進(jìn)行的診療措施治療方案護(hù)理及生活起居的本卷須知出院方案日常病程記錄病程記錄要求每天記錄1次，如果就診者處于恢復(fù)期或康復(fù)治療就診者，其生命體征正常、診療方案、醫(yī)囑沒有更改，沒有檢查檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，住院時(shí)間超過了1個(gè)月的可以3天記錄1次如實(shí)記錄就診者在住院期間的全部病情及治療情況。特別是對生命體征、病情變化、治療變化、新發(fā)現(xiàn)、診斷改變等要進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析，對可能的預(yù)后〔如合并癥等〕、各種檢查的結(jié)果、新診療方案要有分析和解釋；對治療效果、藥物反響、病癥的變化要如實(shí)記錄；臨床三級醫(yī)師查房、會診意見分析與就診者及其家屬的交流意見也要記錄在病程記錄中?！裼涗洉r(shí)間具體到分鐘；●禁止出現(xiàn)“病情同前、病情穩(wěn)定〞等字眼。2728

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等上級醫(yī)師查房記錄疑難危重病例討論

死亡病例討論記錄交(接)班記錄

交(接)班記錄是指患者主管醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班本卷須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況可在轉(zhuǎn)出后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及本卷須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間超過30天時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)?；颊哌B續(xù)住院滿1個(gè)月者必須書寫階段小結(jié)〔即患者住院第31天必須寫階段小結(jié)〕。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。接班或轉(zhuǎn)科后第31天應(yīng)書寫階段小結(jié)。搶救記錄有創(chuàng)診療操作記錄

會診記錄〔另頁書寫〕會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。院內(nèi)會診記錄應(yīng)另頁書寫。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。會診意見及執(zhí)行情況應(yīng)于會診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)在病程中記錄。麻醉相關(guān)記錄各種知情同意書

醫(yī)師簽名并填寫日期時(shí)間具體到分鐘患者或授權(quán)委托人簽署意見并簽名、填寫日期時(shí)間具體到分鐘

〔三〕出院記錄死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?！菜摹巢“甘醉摙莩鲈涸\斷的填寫：指病人出院時(shí)經(jīng)治醫(yī)師所做的最后診斷主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱〔診斷〕外的其他診斷。其中包括既往發(fā)生的疾病、伴發(fā)疾病、輔助檢查出的重要陽性結(jié)果所對應(yīng)的疾病診斷等。時(shí)限●門〔急〕診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成門診病歷●患者入院時(shí)間以體溫單上護(hù)士記錄的入院時(shí)間為準(zhǔn)●入院記錄：24小時(shí)內(nèi)入院記錄●首次病程記錄：