巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診療指南（2025年版）概述巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（giantcellarteritis，GCA）是一種主要累及大血管和中等血管的系統(tǒng)性血管炎，由于顳動(dòng)脈受累較為常見，也曾被稱為顳動(dòng)脈炎。GCA多見于50歲以上的患者，可分為顱內(nèi)血管受累亞型和顱外血管受累亞型，顱內(nèi)動(dòng)脈受累時(shí)可引起腦卒中、視力障礙、聽力下降等。因GCA發(fā)病率較低，容易被漏診或延遲診斷，造成重要臟器功能的不可逆損傷。病因和流行病學(xué)GCA的病因不明，可能與遺傳、感染相關(guān)。大樣本國際多中心全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)HLA-Ⅱ類基因與GCA發(fā)病有關(guān)聯(lián)；非HLA區(qū)域的某些信號分子的單核苷酸多態(tài)性也與GCA發(fā)病相關(guān)，如PTPN22、LRRC32、IL-17A、IL-33等與內(nèi)皮細(xì)胞功能、固有免疫應(yīng)答、細(xì)胞因子和細(xì)胞因子受體等高度相關(guān)的基因。另外，從GCA患者不同病損血管區(qū)域分離出特異性T細(xì)胞克隆，表明特異性抗原刺激物激活了免疫應(yīng)答，這種特異性抗原刺激物可以是感染原或自身抗原；感染誘導(dǎo)的自身免疫應(yīng)答可以通過分子模擬機(jī)制、T細(xì)胞旁觀者激活、表位擴(kuò)展等方式介導(dǎo)自身耐受的缺失。目前的流行病學(xué)資料顯示，GCA在歐美尤其是北歐地區(qū)高發(fā)，但處在溫帶和熱帶的澳大利亞和新西蘭的研究發(fā)現(xiàn)GCA在當(dāng)?shù)夭⒉簧僖姟?003年，日本進(jìn)行的全國范圍內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道GCA年患病率為1.47／10萬；2015年，北歐對GCA進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)年患病率為16.7／10萬。迄今為止，我國的GCA患病情況尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)。臨床表現(xiàn)GCA的臨床表現(xiàn)包括全身性炎癥反應(yīng)、大中血管受累和風(fēng)濕性多肌痛相關(guān)臨床表現(xiàn)，GCA和風(fēng)濕性多肌痛可不同時(shí)出現(xiàn)。1.全身性炎癥反應(yīng)見于50%以上的患者，表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲下降、體重減輕等；可為患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)，由于此時(shí)尚未表現(xiàn)出明顯的器官缺血癥狀，易導(dǎo)致診斷困難和延誤；因此全面細(xì)致地尋找病因和進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，特別是PET-CT檢查，對識別早期GCA患者非常重要。2.大中血管受累主要分為顱內(nèi)外動(dòng)脈、主動(dòng)脈及其分支受累。①顱內(nèi)動(dòng)脈受累較為多見，可引起腦卒中、視力障礙、聽力下降等急癥，需要及時(shí)識別，積極治療；典型的顱內(nèi)血管受累患者出現(xiàn)新發(fā)頭痛、頭皮觸痛、下頜跛行、舌跛行等，頭痛和頭皮觸痛均常見于顳動(dòng)脈分布區(qū)域，頭皮觸痛是對觸覺敏感所致，下頜跛行和舌跛行者要注意與顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂、牙或牙齦疾病、一過性腦缺血等鑒別。顳動(dòng)脈受累者查體可見顳動(dòng)脈如串珠狀改變伴壓痛，或呈結(jié)節(jié)狀、索條狀硬結(jié)等。②顱外型GCA可累及主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腋動(dòng)脈，血管壁炎癥可導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生、管腔狹窄/閉塞、夾層、動(dòng)脈瘤等，造成血管供血區(qū)域的缺血表現(xiàn)，如間歇性肢體跛行、胸痛、背痛等。累及髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈較為少見。3.風(fēng)濕性多肌痛頸、肩、髖肢帶肌群疼痛伴僵硬，在凌晨加重，受累處運(yùn)動(dòng)受限，活動(dòng)后可減輕，為風(fēng)濕性多肌痛的典型癥狀?？砂橛邢ァⅤ?、肘等大中關(guān)節(jié)腫痛和滑膜炎，小關(guān)節(jié)受累少見，是與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要區(qū)別。風(fēng)濕性多肌痛可見于50%的GCA患者，是最常見的顱外表現(xiàn)之一。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查GCA缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查，典型的實(shí)驗(yàn)室檢查異常包括紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）的顯著升高，血常規(guī)可見輕度貧血和血小板計(jì)數(shù)增多等。2.影像學(xué)檢查2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）推出影像學(xué)檢查在大血管血管炎臨床實(shí)踐應(yīng)用指南，指南指出，影像學(xué)技術(shù)可用于GCA的臨床診斷，包括超聲、PET-CT、磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）。（1）典型的GCA患者顳動(dòng)脈超聲的特征性表現(xiàn)為暈“環(huán)征”（halosign），即環(huán)狀低回聲、包繞動(dòng)脈內(nèi)膜的水腫性管壁增厚，主要是由于動(dòng)脈炎癥性滲出所致。暈環(huán)征也可見于其他類型的血管炎，對檢測人員的手法要求很高，而且糖皮質(zhì)激素治療后會(huì)很快消失，因此當(dāng)臨床疑似GCA時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行超聲檢查，以免延誤診斷時(shí)機(jī)。顳動(dòng)脈和腋動(dòng)脈超聲檢出的狹窄、阻塞、管壁增厚對診斷也有較好的參考價(jià)值，但是需鑒別管壁增厚是由動(dòng)脈硬化還是GCA炎癥所致。超聲不能探及胸主動(dòng)脈，對腹部血管病變的探查也欠準(zhǔn)確，因此不能檢出胸主動(dòng)脈炎，在腹主動(dòng)脈及其分支受累時(shí)的應(yīng)用也受到檢測技術(shù)的影響。盡管如此，超聲仍然是GCA重要的影像學(xué)診斷手段，2018年EULAR提出的大血管血管炎影像學(xué)應(yīng)用指南強(qiáng)烈推薦對疑似GCA患者首先檢查顳動(dòng)脈超聲，而且認(rèn)為如果臨床高度疑似GCA且缺乏顳動(dòng)脈活檢時(shí)，陽性顳動(dòng)脈超聲結(jié)果可以作為GCA的確診證據(jù)。（2）PET-CT可以較全面地評估GCA血管炎癥，檢測疾病活動(dòng)程度和累及范圍，適用于全身炎癥明顯或表現(xiàn)為風(fēng)濕性多肌痛者，對缺乏血管缺血臨床表現(xiàn)的GCA患者，有助于GCA的診斷和鑒別診斷。由于顱腦組織的特性，PET-CT主要適用于GCA的顱外大血管病變檢查，而且在檢查下肢血管炎時(shí)，由于可能合并動(dòng)脈硬化而出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。目前，EULAR并不推薦PET-CT作為診斷GCA的一線影像學(xué)手段，但是在評估是否存在主動(dòng)脈炎，尤其是升主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈炎時(shí)，EULAR認(rèn)為PET-CT是非常有用的。以1mm薄層掃描進(jìn)行PET-CT檢查時(shí)，可以很好地評價(jià)顳動(dòng)脈。但PET-CT價(jià)格昂貴、放射線暴露、普及率較低，糖皮質(zhì)激素治療后氟脫氧葡萄糖攝取將顯著減少，降低診斷的靈敏度，建議在開始糖皮質(zhì)激素治療72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢測。（3）MRA可以很好地檢測大血管管壁水腫，全面掃描血管區(qū)域，也可以評估顱內(nèi)動(dòng)脈。但是MRA有一些檢查禁忌證，如體內(nèi)植入金屬器材和造影劑過敏者，而且檢查費(fèi)用較高、分辨率受磁場強(qiáng)度限制、造影劑潛在副作用等，當(dāng)前并不推薦將MRA作為GCA診斷的一線影像學(xué)手段。（4）CTA可以很好地檢測大血管病變而且檢測速度快，可以顯示較大血管的管腔是否有狹窄或阻塞、動(dòng)脈瘤形成、管壁是否增厚等，但在評估GCA血管病變的炎癥性方面價(jià)值不大，且難以與血管硬化相鑒別，不能進(jìn)行較小血管顯像而且存在放射線對人體的影響。因此，當(dāng)前CTA不推薦為GCA診斷的一線影像學(xué)手段。3.顳動(dòng)脈活檢與病理組織學(xué)顳動(dòng)脈活檢組織學(xué)對GCA患者的診斷，特別是有顳動(dòng)脈累及時(shí)至關(guān)重要。但是并非所有GCA患者均累及顳動(dòng)脈、組織學(xué)改變往往呈跳躍性，因此顳動(dòng)脈活檢在GCA中的診斷價(jià)值較前有所下降，在顳動(dòng)脈超聲檢查的指導(dǎo)下進(jìn)行顳動(dòng)脈活檢可增加顳動(dòng)脈活檢的診斷靈敏度。（1）顳動(dòng)脈活檢：推薦取材長度應(yīng)不短于1cm，最好超過2cm，因?yàn)楣潭ê箫D動(dòng)脈會(huì)縮短。在超聲發(fā)現(xiàn)異常的顳動(dòng)脈部位進(jìn)行活檢可以增加發(fā)現(xiàn)病變的機(jī)會(huì)。當(dāng)潑尼松劑量超過每日15mg且治療時(shí)長超過2周會(huì)顯著影響顳動(dòng)脈的組織學(xué)特征。由于GCA病變呈節(jié)段性分布，活檢存在假陰性，因此活檢陰性并不能除外診斷?；顧z可能存在的風(fēng)險(xiǎn)有面神經(jīng)損傷、頭皮潰瘍/壞死、創(chuàng)面疼痛和并發(fā)感染等；中風(fēng)是罕見的手術(shù)并發(fā)癥，是由于患者在手術(shù)側(cè)存在無癥狀頸動(dòng)脈閉塞，動(dòng)脈活檢后不能形成側(cè)支循環(huán)所致。（2）GCA的組織學(xué)特征：初治GCA的典型表現(xiàn)是動(dòng)脈壁內(nèi)彈力膜層的慢性肉芽腫性炎癥，炎癥呈透壁、斑片狀，主要由單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞組成，偶有中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。雖然常見到多核巨細(xì)胞形成伴炎癥細(xì)胞浸潤，但這并不是診斷必需的。糖皮質(zhì)激素治療后進(jìn)行活檢或病情遷延后的組織學(xué)特征常表現(xiàn)為愈“合模式”，即動(dòng)脈管壁無炎癥表現(xiàn)，彈力膜不連續(xù)，內(nèi)膜/中膜纖維化和灶性鈣化。動(dòng)脈硬化的組織學(xué)表現(xiàn)有時(shí)與GCA相似，也可出現(xiàn)內(nèi)膜增生和內(nèi)彈力膜斷裂，但是缺乏血管壁炎癥細(xì)胞浸潤。診斷GCA的診斷需綜合臨床表現(xiàn)、血管影像學(xué)檢查（超聲、PET-CT、MRA、CTA）和顳動(dòng)脈活檢等方法。當(dāng)患者臨床表現(xiàn)高度疑似GCA時(shí)，可考慮使用血管影像學(xué)和顳動(dòng)脈活檢等輔助檢查進(jìn)行診斷和鑒別。如果患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，單純依靠影像學(xué)或組織學(xué)檢查可能難以做出準(zhǔn)確的診斷。1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）提出GCA的分類標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)生癥狀或體征時(shí)年齡≥50歲；②新出現(xiàn)或與過去不同的局限性頭痛；③顳動(dòng)脈異常如觸痛、搏動(dòng)減弱且與頸動(dòng)脈硬化無關(guān)；④ESR≥50mm/h（魏氏法）；⑤動(dòng)脈活檢可見單核細(xì)胞、肉芽腫性血管炎、多核巨細(xì)胞等。對于疑似血管炎患者，以上五條符合三條或以上可以分類為GCA。該分類標(biāo)準(zhǔn)常被臨床醫(yī)師誤認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。雖然頭痛是診斷GCA的重要線索，但是需要結(jié)合其他臨床表現(xiàn)、仔細(xì)鑒別頭痛是否由于GCA引起，以免片面強(qiáng)調(diào)頭痛而誤診為GCA。2022年ACR和EULAR對GCA的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，該標(biāo)準(zhǔn)適用于有中等血管或大血管血管炎的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)上中等和大動(dòng)脈受累證據(jù)的患者，并注意排除模擬血管炎的其他疾病，以及患者確診時(shí)年齡≥50歲。具體包括（1）臨床條目：①肩/頸部晨僵（2分）；②突然失明（3分）；③下頜或舌間歇性跛行（2分）；④新發(fā)顳部頭痛（2分）；⑤頭皮壓痛（2分）；⑥顳動(dòng)脈檢查異常，包括顳動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，壓痛，或外觀呈硬條索狀（2分）。（2）實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和活檢條目：①開始治療前ESR≥50mm/h或CRP最高水平≥10mg/L（2分）；②顳動(dòng)脈活檢顯示血管炎，或顳動(dòng)脈超聲見暈環(huán)征（5分）；③雙側(cè)腋動(dòng)脈受累，包括影像學(xué)檢查（CT、核磁共振、導(dǎo)管造影或超聲）所見管腔病變（狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤形成），或超聲見暈環(huán)征，或PET檢查見FDG高攝取（2分）；④FDG-PET檢查見降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈全程顯示管壁FDG異常攝取，即目測超過肝臟的攝取水平（2分）。以上10項(xiàng)條目中評分≥6分可確診GCA，靈敏度87%，特異度95%。鑒別診斷GCA是好發(fā)于老年人群的系統(tǒng)性血管炎，常需與以下疾病進(jìn)行鑒別：1.風(fēng)濕性多肌痛典型臨床表現(xiàn)為頸肩痛、蹲起困難伴晨僵等肢帶肌炎癥表現(xiàn)，以及紅細(xì)胞沉降率和CRP顯著升高，經(jīng)過低劑量糖皮質(zhì)激素治療后癥狀可以快速緩解，糖皮質(zhì)激素減停后仍然可長期維持緩解。但是風(fēng)濕性多肌痛的患者常并發(fā)GCA或其他風(fēng)濕免疫疾病，約半數(shù)GCA患者可有風(fēng)濕性多肌痛樣癥狀。當(dāng)疑似風(fēng)濕性多肌痛但全身癥狀顯著、急性時(shí)相反應(yīng)物水平顯著升高、對低劑量糖皮質(zhì)激素（例如：潑尼松每日10mg）應(yīng)答不佳或糖皮質(zhì)激素減量后復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)考慮GCA的診斷。2.大動(dòng)脈炎是好發(fā)于中青年人群的大血管血管炎，發(fā)病年齡是與GCA進(jìn)行鑒別的要點(diǎn)，但有些大動(dòng)脈炎患者起病隱匿，診斷時(shí)年齡較大，則與GCA難以鑒別。需要仔細(xì)詢問病史，對受累血管進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查，以便協(xié)助鑒別診斷。3.感染某些特殊感染可以導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)不明原因低熱、頭痛、乏力、體重減輕、急性時(shí)相反應(yīng)物水平升高等表現(xiàn)，需要和以全身炎癥反應(yīng)為主要臨床表現(xiàn)的GCA相鑒別。這些感染的病原體包括：巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒、EB病毒、水痘病毒、弓形蟲、伯氏疏螺旋體（萊姆病）等。4.漿細(xì)胞病與多發(fā)性骨髓瘤是常見于老年人群的血液系統(tǒng)惡性疾病，患者常有乏力、納差、體重減輕、貧血、低熱、骨痛、關(guān)節(jié)痛、ESR顯著增高等表現(xiàn)，而且對糖皮質(zhì)激素治療可有部分應(yīng)答。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓活檢組織學(xué)、骨髓流式細(xì)胞術(shù)免疫分型、血清蛋白電泳和免疫固定電泳等可以鑒別。5.其他GCA合并惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較同年齡人群明顯升高，診斷及隨訪中需要仔細(xì)排查，治療反應(yīng)不佳或復(fù)發(fā)時(shí)要警惕新發(fā)腫瘤或潛在惡性腫瘤進(jìn)展的可能性。有些GCA患者的血管炎癥表現(xiàn)非常隱匿，導(dǎo)致鑒別診斷困難，此時(shí)PET-CT是重要的鑒別手段，有助于排查感染和腫瘤病灶。治療1.治療目標(biāo)短期治療目標(biāo)為實(shí)現(xiàn)疾病緩解，即臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查均緩解；長期治療目標(biāo)為維持疾病處于長期緩解狀態(tài)，防止或減少復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，同時(shí)避免長期使用藥物引起的不良反應(yīng)，包括疾病造成的血管損傷（例如動(dòng)脈瘤形成）和長期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。2.糖皮質(zhì)激素是一線治療GCA的經(jīng)典藥物，但副作用也非常明顯，開始治療前應(yīng)全面評估是否存在高血壓、糖尿病、白內(nèi)障、青光眼、心血管疾病、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。病情活動(dòng)的GCA開始治療時(shí)建議予高劑量（每日40～60mg潑尼松或相當(dāng)劑量）糖皮質(zhì)激素每日用藥，如果存在視力喪失風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重腦缺血表現(xiàn)時(shí)，可考慮予甲潑尼龍沖擊治療（每日劑量250～1000mg，連續(xù)3天）；病情緩解后建議2～3個(gè)月內(nèi)減量至每日15～20mg（潑尼松或相當(dāng)劑量），1年后減量至每日5mg或更低，持續(xù)緩解12～18個(gè)月后可考慮停用。3.免疫抑制劑和生物制劑（1）甲氨蝶呤：可用于GCA的誘導(dǎo)緩解治療，亦可用于難治和復(fù)發(fā)GCA患者、糖皮質(zhì)激素相關(guān)副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高或有合并癥的患者，不能耐受或其他因素不能使用托珠單抗時(shí)，亦可考慮聯(lián)合使用甲氨蝶呤。推薦劑量10～25mg口服，每周一次。常見毒副作用有：胃腸道不適、口腔潰瘍、一過性脫發(fā)、轉(zhuǎn)氨酶增高、血細(xì)胞減少。建議持續(xù)治療24周以上。（2）托珠單抗：難治和復(fù)發(fā)GCA患者、糖皮質(zhì)激素相關(guān)副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高或有合并癥的患者，EULAR推薦聯(lián)合使用托珠單抗，并建議治療6個(gè)月后減停糖皮質(zhì)激素。推薦劑量162mg每周一次或隔周一次皮下注射，也可靜脈輸液每4周一次、每次10mg/kg。常見副作用有：注射部位反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、甘油三酯和膽固醇升高等。建議持續(xù)治療96周以上，以減少復(fù)發(fā)和糖皮質(zhì)激素累積劑量。（3）另外，阿巴西普有一項(xiàng)較小規(guī)模的研究證實(shí)治療GCA有效，得到ACR指南的推薦，作為三線治療；有些藥物只有低質(zhì)量的臨床研究證據(jù)（烏司奴單抗、硫唑嘌呤，來氟米特，環(huán)磷酰胺，氨苯砜，依那西普），或提示對GCA無效（阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗、環(huán)孢素）。隨訪和疾病活動(dòng)性的