急性腎衰竭的診斷及鑒別診斷急性腎衰竭急性腎衰竭（ＡＲＦ）是一種由多種病因引起的臨床綜合征，體現(xiàn)為腎功能急劇惡化，并有體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。★是一種病理生理過程。★基本特點：GFR急驟下降,Scr升高與GFR下降不成比例。★無明確數(shù)值。一、病因與分類按解剖部位 腎前性 腎性 腎后性 一般而言，在所有ARF中，腎前性約占５５％～６０％，腎性約占３５％～４０％（其中絕大多數(shù)為急性腎小管壞死），腎后性的僅占＜５％按臨床特點 多尿型 少尿型 按器官 功能性器質(zhì)性

腎性

腎前性

腎后性(一)腎前性ARF(Prerenalfailure)

原因有效循環(huán)血量減少，腎臟血流灌注局限性臨床特點：①具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心衰、肝衰或嚴(yán)重腎病綜合征等）。②尿量減少，尿鈉<20mmol/L，尿比重＞1.020，尿滲透壓＞500mosm/L。③SCr及BUN增高，且兩者增高不成比例，BUN增高更明顯（當(dāng)兩者均以ｍｇ／ｄｌ做單位時，SCr與BUN的比值＞10）。④尿常規(guī)多正常。無腎實質(zhì)損害，為功能性腎衰，清除病因，腎功能迅速恢復(fù)。發(fā)病機(jī)制

有效循環(huán)血量↓

腎血流量急劇↓

GFR↓腎小管重吸取↑

少尿內(nèi)環(huán)境紊亂長時間的腎臟缺血可使腎前性ARF發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN），即從功能性ARF發(fā)展成器質(zhì)性ARF，兩者治療方案及預(yù)后十分不一樣，因此，腎前性ARF常需與ATN鑒別。

(二)腎后性ARF(Postrenalrenalfailure)

原因腎如下尿路梗阻臨床特點：①有導(dǎo)致尿路梗阻的原因存在。多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)源性膀胱）。②臨床上常忽然出現(xiàn)無尿，部分患者初期可先無尿與多尿交替，然后完全無尿，SCr及BUN迅速上升。③影像學(xué)檢查常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。不過又必須強調(diào)，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者很快無尿，此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張，對這一特殊狀況要有所認(rèn)識。初期無腎實質(zhì)損害，屬功能性腎衰。晚期腎嚴(yán)重?fù)p傷。發(fā)病機(jī)制尿路梗阻腎小球囊內(nèi)壓↑腎小球有效濾過壓↓GRF↓少尿無尿內(nèi)環(huán)境紊亂腎后性ARF重要應(yīng)與展現(xiàn)少尿的腎性ARF鑒別，鑒別關(guān)鍵是檢查有無尿路梗阻原因及影像學(xué)體現(xiàn)存在。(三)腎性ARF(Intrinsicrenalfailure)

狹義的ARF—急性腎小管壞死(acutetubularnecrosisacutetubularnecrosis，ATN)＊少尿型（＜400ml∕d）＊非少尿型（＞500ml∕d）腎間質(zhì)性ARF（急性腎間質(zhì)病變)腎小球性ARF（如急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎）腎血管性ARF（包括腎臟小血管炎以及腎臟微血管病等）

以上四種ＡＲＦ臨床較常見。此外，尚有急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭壞死引起的ARF，但較少見。指標(biāo)腎前性腎衰急性腎小管壞死尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500<350尿鈉<20>40尿鈉排泄分?jǐn)?shù)<1>2尿肌酐/血肌酐>40<20尿常規(guī)正常可見各種管型補液試驗?zāi)蛄吭龆嗄蛄坎辉瞿驒z對鑒別有很大協(xié)助，但必須在應(yīng)用利尿劑前檢查，否則成果不準(zhǔn)。除此以外，也可做補液試驗或呋噻米試驗協(xié)助鑒別。補液試驗：1h內(nèi)靜脈滴注5％葡萄糖1000ml，觀測2h，若尿量增長至每小時40ml則提醒為腎前性ARF，若無明顯增長則提醒為ATN。呋噻米試驗：補液試驗后尿量無明顯增長者，還可再做呋噻米試驗深入鑒別，即靜脈注射呋噻米200mg，觀測2h，同補液試驗原則判斷成果。既往尚有做甘露醇試驗者，若給ATN少尿患者靜脈注入甘露醇會有加重腎小管病變的也許，在診斷手段已諸多的今天，此檢查似應(yīng)廢止。發(fā)病機(jī)制（以ATN為例）（一）腎血流量的變化1、腎皮質(zhì)缺血2、腎髓質(zhì)淤血（二）腎小管損害1、腎小管阻塞2、腎小管原尿反漏（三）腎小球超濾系數(shù)減少（四）腎缺血-再灌注損傷發(fā)病過程及功能、代謝變化（一）少尿型急性腎小管壞死1、少尿期2、多尿期3、恢復(fù)期少尿期的機(jī)能代謝變化“四高一低”1.低：少尿

2.水高：水中毒

3.K+高：高鉀血癥

4.H+高：代謝性酸中毒

5.N高：氮質(zhì)血癥尿量和尿質(zhì)的變化少尿或無尿低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿、管型尿2.水中毒少尿無尿分解代謝↑→內(nèi)生水↑攝入或輸入水過多水中毒低鈉血癥

心功能不全,肺水腫,腦水腫等嚴(yán)密觀測出入水量嚴(yán)密觀測出入水量，“量出為入”3.高鉀血癥少尿分解代謝↑→K+釋放酸中毒醫(yī)源性:庫存血,輸入K+過多心律不齊，甚至心臟驟停高鉀血癥4.代謝性酸中毒GFR↓→腎小管重吸取HCO3-↓腎小管分泌H+,NH4+↓分解代謝↑→固定酸↑酸中毒高鉀血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)受克制5.氮質(zhì)血癥(Azotemia)血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)含量明顯增高(NPN>28.6mmol/L,40mg/dl)，稱為氮質(zhì)血癥GFR↓→腎小管排泌NH4+↓蛋白分解↑→N↑少尿氮質(zhì)血癥尿毒癥(Uremia)多尿期：尿量逐漸增長400ml/d以上預(yù)示腎臟開始修復(fù)，逐漸恢復(fù)功能.

腎臟濾過功能和腎血流恢復(fù)1.腎小球濾過逐漸恢復(fù)2.腎小管阻塞解除3.新生腎小管功能低4.滲透性利尿多尿（3000--5000ml/L）脫水低鉀低鈉恢復(fù)期尿素氮、肌酐和尿量逐漸恢復(fù)正常，濃縮功能恢復(fù)最慢，也許會遺留永久性濃縮、酸化功能障礙或GFR減少；某些ARF病人轉(zhuǎn)為CRF3月-1年（二）非少尿型急性腎小管壞死腎小球損害輕于腎小管尿量減少不明顯病程短，癥狀輕，預(yù)后好有氮質(zhì)血癥，少高鉀血癥與少尿型可互相轉(zhuǎn)化急性腎衰竭的診斷思緒良好有序的診斷思緒是建立對的診斷的前提ARF是一種腎內(nèi)科急癥，更需按對的診斷思緒迅速做出診斷，以利治療。ARF及其病因可參照下列思緒進(jìn)行診斷:（一）明確與否是急性腎衰竭（二）急性腎衰竭的類型（三）導(dǎo)致急性腎衰竭的病因二防治原則病因?qū)W治療ARF的治療多尿期：1.合適補液2.糾正電解質(zhì)失衡3.防止多種并發(fā)癥4.加強營養(yǎng)或減少透析次數(shù)少尿期：1.控制水、鈉攝入2.糾正高血鉀3.糾正酸中毒4.營養(yǎng)療法5.透析療法恢復(fù)期：1.定期隨訪2.防止腎毒性的藥物使用維持體液平衡：堅持“量出為入”每日補液量=顯性失液量＋不顯性失液量－內(nèi)生水量。一般為前一日尿量＋500ml衡量補液量適中的指標(biāo)：①皮下無脫水或水腫②每日體重不增長③血鈉濃度正常④中心靜脈壓12cmH2O⑤胸部X片血管影正常⑥生命體征穩(wěn)定。高鉀血癥：①監(jiān)測心率心電圖②10%葡萄糖酸鈣10~20ml，2~5min內(nèi)緩慢靜注③11.2%乳酸鈉40~200ml靜注，伴代酸時可給5%碳酸氫鈉100~200ml靜滴④高糖+胰島素⑤透析代謝性酸中毒：①補充能量減少分解代謝