血管內(nèi)超聲在冠脈介入中的臨床應(yīng)用咸陽市第一人民醫(yī)院心血管醫(yī)院、10、10咸陽1精選課件IVUS血管內(nèi)超聲（Intravascularultrasound，IVUS）是將無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的心導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，對心血管病變進行診斷的一種措施。通過心導(dǎo)管將微型化的超聲探頭插入心血管腔內(nèi)進行探測，再經(jīng)電子成像系統(tǒng)顯示心血管斷面的形態(tài)和血流圖形，可提供血管的橫截面圖象。不僅可以理解管腔的形態(tài)，還能直接顯示管壁的構(gòu)造，理解管壁病變的性質(zhì)，被認為是血管檢查的新的“金原則”。2精選課件IVUS超聲主機

FFR連接盒自動回撤裝置IVUS連接盒顯示器操作面板主機3精選課件超聲導(dǎo)管技術(shù)機械導(dǎo)管技術(shù)：老式灰階超聲技術(shù)；單晶片探頭，高速旋轉(zhuǎn)（1800轉(zhuǎn)/分）360°截面掃描；頻率高但聲束分散，僅在軸向上辨別力高，頻率40-45MHz（軸向辨別率90-120um側(cè)向200～250um）；掃描范圍≤20mm。4精選課件超聲導(dǎo)管技術(shù)相控陣超聲導(dǎo)管技術(shù)：現(xiàn)代數(shù)字化超聲導(dǎo)管；5組64晶片，靜態(tài)360°截面掃描；聲束動態(tài)聚焦；頻率8MHZ～20MHZ（軸向辨別率100-150um，側(cè)向200-250um）；掃描范圍20～60mm；三種超聲影像；測量精確。5精選課件血管內(nèi)超聲原理

超聲基本原理換能器：產(chǎn)生壓電效應(yīng)的晶體。逆壓電效應(yīng)：電能轉(zhuǎn)為機械能，換能器震動發(fā)射超聲波。正壓電效應(yīng)：機械能轉(zhuǎn)為電能，組織超聲反射波→電信號。P0+-+-+-PP+-+-6血管內(nèi)超聲原理灰階超聲成像多晶片換能器環(huán)形陣列或單晶片換能器高速旋轉(zhuǎn)（1800轉(zhuǎn)/分）完畢360°動態(tài)血管截面掃描，回波信號強弱以灰階形式顯示，二維橫截面成像。血管回波電信號成像處理系統(tǒng)血管橫截面成像7血管內(nèi)超聲原理三維重建血管長軸切面影像8血管內(nèi)超聲影像血管內(nèi)超聲截面影像構(gòu)造名稱血管管腔血管壁超聲導(dǎo)管血液毗鄰組織9adventitiaintima

冠狀動脈在超聲下往往三層構(gòu)造，但與組織學(xué)上的內(nèi)，中，外膜不完全對應(yīng)。最內(nèi)層：包括內(nèi)膜和內(nèi)彈力膜，在病變血管還包括動脈粥樣硬化斑塊。相對于管腔和中膜，內(nèi)膜增厚或有斑塊時回聲相對較強。中層：中膜，彈性纖維間有平滑肌，超聲顯示多為無回聲層。最外層：外彈力膜（EEM)，在超聲圖像中常見為中膜和外膜交界處明確的界面。血管內(nèi)超聲影像media

10血管內(nèi)超聲影像血管毗鄰構(gòu)造1一般用作判斷位置匹配的標識心包腔分析與血管關(guān)系與心肌橋鑒別11血管內(nèi)超聲影像血管毗鄰構(gòu)造2一般用作判斷位置匹配的標識動脈側(cè)支匯入成像血管腔12靜脈

與動脈平行或交叉，不與成像管腔相連，收縮期壓縮。

血管內(nèi)超聲影像血管毗鄰構(gòu)造3一般用作判斷位置匹配的標識13血管內(nèi)超聲常見的偽像導(dǎo)絲偽影：導(dǎo)絲位于傳感器外產(chǎn)生的特性性偽像。環(huán)暈偽影：傳感器聲波震動產(chǎn)生的高振幅信號偽影，可以清除。導(dǎo)絲偽影環(huán)暈偽影血管內(nèi)超聲影像14血管內(nèi)超聲影像

血管內(nèi)超聲常見的偽像不均勻旋轉(zhuǎn)偽像（NURD)：機械導(dǎo)管驅(qū)動軸旋轉(zhuǎn)不均勻?qū)е聢D像變形。鈣化影：鈣化病變后方信號消失，或形成同心弧形的多重反射。鈣化偽像NURD現(xiàn)象15超聲基本測量1參照段和狹窄段血管截面積測量管腔截面積：管腔邊界包繞區(qū)域。EEM截面積（血管截面積）：中膜與外膜交界包繞區(qū)域。鈣化聲影弧度＜90°可以根據(jù)鄰近EEM推測聲影處EEM邊界。血管內(nèi)超聲測量狹窄血管參照血管16血管內(nèi)超聲測量超聲基本測量2斑塊橫截面積測量（斑塊截面積+中膜截面積）斑塊橫截面積=EEM截面積–管腔截面積完畢管腔和EEM截面積測量，軟件即可自動計算并顯示斑塊截面積。17管腔直徑血管內(nèi)超聲測量EEM直徑超聲基本測量3管腔和EEM最大最小直徑測量管腔直徑：經(jīng)管腔中心，直徑線止于內(nèi)膜前緣，EEM直徑：經(jīng)管腔中心，直徑線止于外彈力膜前緣。

18血管內(nèi)超聲測量超聲基本測量4長度測量需用自動回撤，設(shè)定回撤速度，在血管長軸界面測量。

1mm4mm0.5mm2mm4mm2mm4mm19超聲基本測量5人工容積測量

計算公式：斑塊容積=平均斑塊截面積×斑塊長度平均斑塊截面積：∑（EEMcsa-Lumencsa）/切面數(shù)措施：應(yīng)用自動回撤裝置，校準每幀截面圖的管腔和EEM邊界；界定測量起始和終止點。血管內(nèi)超聲測量20基本超聲測量5自動容積測量血管內(nèi)超聲測量VH功能界面具有自動斑塊容積測量功能。措施：應(yīng)用自動回撤裝置，校準每幀截面圖管腔和EEM邊界，界定測量起始和終止點，點擊segment鍵即可顯示容積數(shù)值。21血管內(nèi)超聲測量超聲基本測量6管腔面積狹窄率（狹窄指數(shù)）測量面積狹窄率%=（參照管腔截面積-最小管腔截面積）/參照管腔截面積狹窄管腔面積相對于參照管腔面積的比例，類似于冠脈造影對血管狹窄程度的判斷。鎖定如下兩個面積之一，測量另一種面積，軟件自動計算并顯示。參照管腔截面積

狹窄管腔截面積22

超聲基本測量7斑塊負荷測量

血管內(nèi)超聲測量

管腔截面積

斑塊截面積

血管截面積斑塊負荷%=斑塊截面積（血管截面積-管腔截面積）/血管截面積斑塊占EEM比例，與狹窄程度無關(guān)。完畢管腔和EEM截面積測量，軟件自動計算斑塊負荷。23血管內(nèi)超聲測量

超聲基本測量8血管重構(gòu)指數(shù)測量正常值：0.95～1.05重構(gòu)指數(shù)：狹窄段EEM截面積/參照段EEM截面積正性重構(gòu)：重構(gòu)指數(shù)＞1.05B正性重構(gòu)病變A參照血管正性重構(gòu)IVUS影像24血管內(nèi)超聲測量近端參照血管病變遠端參照血管EEM=16.28mm2LUMEN=8.46mm2EEM=23.49mm2LUMEN=3.19mm2EEM=14.45mm2LUMEN=8.45mm2

正性重構(gòu)IVUS影像25負性重構(gòu)IVUS影像A參照血管B負性重構(gòu)病變血管內(nèi)超聲測量正常值：0.95～1.05重構(gòu)指數(shù)：狹窄段EEM截面積/參照段EEM截面積負性重構(gòu)：重構(gòu)指數(shù)＜0.95

超聲基本測量8血管重構(gòu)指數(shù)26血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用IVUS冠脈介入適應(yīng)癥：診斷、指導(dǎo)、評估。

臨界病變、模糊病變、復(fù)雜、特殊病變；左主干病變；

開口及分叉病變；CTO病變；

橋血管病變；

支架植入術(shù)評估；

晚期支架并發(fā)癥。27精選課件血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用血管內(nèi)超聲檢查注意事項：既有超聲導(dǎo)管均為一次性使用原則，為了圖像質(zhì)量、安全和防止交叉感染不要反復(fù)使用。超聲導(dǎo)管不能打折，操作輕柔，勿送入遠端細小血管以免導(dǎo)致?lián)p傷。推送導(dǎo)管不能越過指導(dǎo)導(dǎo)絲，靶血管明顯狹窄先行球囊預(yù)擴，不能強行通過。超聲導(dǎo)管必需推送至病變的遠端，回撤至主干開口，獲取完整靶血管信息，防止遺漏病變。血管狹窄、迂曲并鈣化明顯時，先手動回撤感覺阻力，阻力大不適宜采用自動回撤裝置。28精選課件血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用血管內(nèi)超聲檢查并發(fā)癥：并發(fā)癥概率低于其他介入器材,相控陣導(dǎo)管＜機械導(dǎo)管。操作不妥、術(shù)前準備不充足可以導(dǎo)致并發(fā)癥：血管痙攣；血管腔嚴重狹窄時，導(dǎo)致心肌缺血；血管損傷（夾層、血腫）；血栓并栓塞；偶見室顫；鉤脫支架、導(dǎo)管卡住或斷裂；支架縱向縮短，尤其是機械旋轉(zhuǎn)式導(dǎo)管。29精選課件血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用有關(guān)超聲檢測支持介入治療的原則：普遍認為既有的IVUS原則過高，近年研究文獻提出不一樣數(shù)據(jù)原則，但無統(tǒng)一的修改方案。原則上應(yīng)根據(jù)既有的原則并結(jié)合不一樣狀況綜合評估與否需要介入治療。超聲診斷冠脈明顯狹窄原則：與冠脈造影不一樣，IVUS支持介入治療的原則是血管腔截面積明顯狹窄。根據(jù)IVUS和CFR，F(xiàn)FR以及SPECT的比對研究，以及綜合臨床預(yù)后的研究提醒：近端心外膜血管的最小管腔面積(MLA)<4.0mm2(除外左主干和移植物血管)也許為限制冠脈血流，引起心肌缺血的狹窄病變。根據(jù)比較IVUS和FFR的研究成果：左主干的最小管腔面積<6.0mm2,或者最小管腔直徑(MLD)<2.9mm將也許會限制冠脈血流和引起心肌缺血。30精選課件血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用超聲支架術(shù)評估理想支架術(shù)效果支架擴張充足：正圓形、支架柱分布均勻、對稱指數(shù)＞0.7；膨脹指數(shù)＞0.9；獲得支架尺寸與標配支架尺寸相稱；最小支架截面積與參照血管最大或平均管腔截面積相稱；左主干獲得（藥物）支架最小截面積＞8.5mm2，其他血管＞5.5mm2。支架貼壁緊密：與血管壁無間隙，支架柱與管壁之間無血流回聲。完全覆蓋病變。無并發(fā)癥。31支架截面積：支架邊界包繞區(qū)域。最大、最小支架直徑：通過支架中心的最大、最小直徑。血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用

超聲支架術(shù)評估

支架截面積和直徑測量

支架截面積支架最大、最小直徑支架弧形強回聲支架點狀強回聲32血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用

超聲支架術(shù)評估理想支架術(shù)的IVUS影像

33血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用

超聲支架術(shù)評估

支架貼壁不良

灰階超聲彩色血流≥1個以上支架柱與管壁之間存在間隙，支架后方有血流回聲34超聲支架術(shù)評估支架膨脹不全

受斑塊鈣化、分布形態(tài)和負荷影響，支架膨脹形態(tài)非正圓、不對稱。血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用35向心性斑塊偏心性斑塊不規(guī)則斑塊血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用灰階超聲橫截面斑塊影像根據(jù)截面上斑塊形態(tài)分類36灰階超聲斑塊橫截面影像

根據(jù)回聲強度對斑塊分類

低回聲斑塊：脂質(zhì)成分為主混合性斑塊：多種斑塊組織成分強回聲斑塊：致密纖維成分或鈣化血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用等回聲斑塊：纖維脂質(zhì)成分

37灰階超聲長軸界面斑塊分布特性局限性病變節(jié)段性病變彌漫性病變血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用38深層鈣化表淺鈣化全層鈣化灰階超聲鈣化斑塊影像

血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用聲影前緣出目前斑塊厚度管腔側(cè)50%以內(nèi)為表淺鈣化。聲影前緣出目前斑塊厚度外彈力膜側(cè)50%以內(nèi)為深層鈣化。39根據(jù)鈣化斑塊沿管腔分布弧度分級：Ⅰ級：≤90°Ⅱ級：91°-180°Ⅲ級：181°-270°Ⅳ級：＞271°灰階超聲鈣化斑塊影像血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用40灰階超聲鈣化斑塊影像

超聲衰減斑塊（破裂后無復(fù)流率高）鈣化斑塊后方旁瓣偽影sidelobes血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用特殊鈣化影像4102.0mm6.0mm灰階超聲鈣化斑塊影像血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用特殊鈣化影像鈣化結(jié)節(jié)（Angio充盈缺損）42中、低回聲偏心斑塊，脂池形成(低回聲暗區(qū)），較薄纖維帽，有或無鈣化。灰階超聲易損斑塊血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用FibrousCap

纖維帽LipidCore脂質(zhì)關(guān)鍵43灰階超聲斑塊破裂影像血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用內(nèi)膜中斷、可見扯破片和破裂腔隙，其內(nèi)有血流回聲；內(nèi)膜邊緣扯破口或破潰不規(guī)則狀；伴有夾層或血栓形成。扯破口夾層內(nèi)膜扯破片破裂腔隙血栓內(nèi)膜邊緣不規(guī)則44MLA破裂結(jié)束纖維帽

灰階超聲斑塊破裂影像

血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用45灰階超聲心肌橋影像

血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用血管周圍半月形低回聲區(qū)，收縮期擠壓血管，持續(xù)至舒張中晚期（擠奶現(xiàn)象）。動態(tài)影像46灰階超聲夾層影像

血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用A型：扯破局限于內(nèi)膜（斑塊線形、部分扯破）。B型：扯破擴展到中膜。C型：夾層位于斑塊后方，壁內(nèi)血腫形成，血管壁夾層累及范圍不不小于180°。D型：血管破裂（外彈力板扯破），血管壁夾層累及范圍超過180°。47灰階超聲血栓影像血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用腔內(nèi)絮狀的低回聲區(qū)，伴有斑點閃爍的影像，并有血液流通的微通道48腔內(nèi)不一樣強度的團塊狀回聲，常有分層、分葉或帶蒂狀外觀。血栓回聲的強弱和血栓形成時間長短有關(guān)?；译A超聲血栓影像血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用49支架內(nèi)膜增生（冠脈和外周）支架內(nèi)再狹窄血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用灰階超聲支架有關(guān)影像50支架內(nèi)組織脫垂支架內(nèi)血栓血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用灰階超聲支架有關(guān)影像51血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用動態(tài)影像52精選課件支架斷裂血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用灰階超聲支架有關(guān)影像斷裂處斷裂遠端支架重疊處53灰階超聲動脈瘤影像真性動脈瘤樣擴張血管壁構(gòu)造完整，血管腔面積＞近端參照血管腔面積50%。血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用54血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用灰階超聲動脈瘤影像假性動脈瘤管壁構(gòu)造完整性喪失，傷及到外膜和血管周圍組織。55血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用CTO介入治療中超聲鑒別真假腔

動態(tài)影像56精選課件

CTO介入治療中超聲鑒別真假腔

血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用假腔真腔導(dǎo)絲進入真腔57血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用

左主干至OM血腫動態(tài)影像58精選課件血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用遠端慢血流遠端斑塊血腫中膜斑塊管腔主干滯留造影劑血腫中膜管腔斑塊59精選課件血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用B型積極脈夾層動態(tài)影像60精選課件血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用

左房壓迫左主干動態(tài)影像61精選課件血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用主動脈左心房左心房主動脈左主干62精選課件血管內(nèi)超聲的臨床應(yīng)用ADB,CDLeftatriumB主動脈左