眶部裂傷查房眼眶裂傷是常見眼科急癥。它可導(dǎo)致嚴(yán)重視力損害，并發(fā)癥風(fēng)險高。本次查房將系統(tǒng)介紹眶部裂傷的診斷與治療要點(diǎn)。作者：眶部裂傷定義暴力傷鈍性暴力導(dǎo)致眼眶骨折，可伴隨眼球移位。銳器傷銳器直接穿刺造成眼眶開放性傷口。復(fù)合傷同時累及眼球、眼內(nèi)容物及周圍結(jié)構(gòu)。相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)上眶壁由額骨眶部組成，臨近前顱窩下眶壁由上頜骨、顴骨和腭骨組成，臨近上頜竇內(nèi)眶壁由篩骨、淚骨和額骨組成，臨近篩竇外眶壁由顴骨和蝶骨組成，最堅固的眶壁眶裂部位分型眶上裂眼動脈和動眼神經(jīng)通過此處眶下裂眶下神經(jīng)和血管經(jīng)此通過眶內(nèi)裂毗鄰鼻腔，易引發(fā)感染眶外裂顴面部重要結(jié)構(gòu)途徑發(fā)病機(jī)制直接暴力損傷拳擊、棍棒等鈍器直接撞擊眼眶區(qū)域銳器穿刺傷尖銳物體直接刺入眼眶組織爆震波損傷爆炸產(chǎn)生的沖擊波造成眶壁骨折交通事故傷車禍中頭部撞擊造成眶部復(fù)合傷常見病因45%交通事故碰撞導(dǎo)致眶部直接撞擊25%暴力打斗拳擊或棍棒擊打20%工傷事故銳器刺傷或機(jī)械擠壓流行病學(xué)與高危人群建筑工人高處墜物風(fēng)險最高駕駛?cè)藛T交通事故致傷多見運(yùn)動員尤其是拳擊、籃球等對抗性運(yùn)動男性占比高達(dá)75%，青壯年是主要受傷群體。眼部外傷占全身外傷的1%-2%。受傷路徑與類型骨折型常見眶底、內(nèi)壁吹破性骨折開放傷型銳器直接穿透眶壁組織聯(lián)合損傷型同時累及眼球和眶內(nèi)組織典型臨床表現(xiàn)眶周腫脹瘀斑眼瞼及周圍皮膚明顯腫脹，常伴有淤青復(fù)視與視力下降由于眼外肌受損或眼球位置改變眼球移位可見眼球凹陷或突出，活動受限感覺異常面頰和上牙部位可出現(xiàn)麻木感伴發(fā)癥狀眼瞼下垂常因動眼神經(jīng)損傷導(dǎo)致。眼球突出與凹陷則與眶內(nèi)容物改變有關(guān)。額面部感覺異常提示三叉神經(jīng)分支受損。物理檢查要點(diǎn)眼位與運(yùn)動評估檢查眼球位置是否對稱，運(yùn)動是否受限觀察是否有瞼下垂、瞳孔對光反射異常視功能檢查測量視力及視野變化評估是否有視神經(jīng)受損表現(xiàn)觸診檢查觸診眶緣是否有骨折，是否有彈性階梯感檢查眶周組織是否有氣腫或異常移動裂隙燈檢查球壁傷道評估仔細(xì)檢查眼球表面有無傷口，評估傷道深度和范圍晶狀體檢查觀察晶狀體是否混濁或位置移位異物與裂口檢查尋找可能的眼內(nèi)異物和隱匿性裂口視功能評價視力檢測使用標(biāo)準(zhǔn)視力表測量遠(yuǎn)、近視力變化比較雙眼視力差異以評估損傷程度視野檢查對比試驗(yàn)或計算機(jī)視野計檢測明確視野缺損的位置和范圍色覺檢查使用石原色板評估色覺障礙幫助甄別視神經(jīng)損傷的程度眶部影像學(xué)檢查選擇檢查方法主要作用優(yōu)勢局限性CT掃描骨折和異物定位骨窗清晰，可見眶內(nèi)結(jié)構(gòu)輻射量大X線平片金屬異物初步篩查簡便快捷，成本低分辨率低MRI檢查軟組織評估無輻射，軟組織對比度高金屬異物禁忌影像檢查順序首選CT檢查首先進(jìn)行CT掃描，篩查骨折和大部分異物特定情況下X線檢查懷疑金屬異物時補(bǔ)充X線檢查必要時MRI檢查排除金屬異物后評估軟組織損傷血管評估懷疑血管損傷時行CTA或DSA檢查眶部異物相關(guān)注意金屬異物可引起化學(xué)反應(yīng)和電解作用鐵質(zhì)異物可致鐵銹癥銅質(zhì)異物可致銅源性葡萄膜炎必須排除MRI檢查需特殊手術(shù)技術(shù)取出玻璃異物透明難以發(fā)現(xiàn)，易被忽視鋒利邊緣可致繼發(fā)性損傷CT檢查敏感度高取出時防止二次損傷異物位置和性質(zhì)對治療方案有重要指導(dǎo)意義。B超/UBM應(yīng)用B超檢查可快速篩查眶內(nèi)異物和血腫對軟組織結(jié)構(gòu)改變有較高敏感度UBM超聲生物顯微鏡可觀察前段微小異物對前房角和睫狀體評估有優(yōu)勢檢查注意事項(xiàng)避免過度壓迫傷眼防止加重球內(nèi)容物外溢風(fēng)險血常規(guī)及化學(xué)分析常規(guī)血液檢查評估感染和炎癥反應(yīng)房水化學(xué)分析確定異物成分和毒性微生物培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素選擇過敏原測試排除異物相關(guān)過敏反應(yīng)眶裂傷救治原則保護(hù)視功能快速準(zhǔn)確評估視力損害優(yōu)先處理威脅視力的情況保留所有可能的視功能控制感染風(fēng)險及時清創(chuàng)消毒預(yù)防性使用抗生素異物完全清除恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)精確復(fù)位骨折重建眶壁完整性預(yù)防結(jié)構(gòu)塌陷和變形急診處理流程創(chuàng)面清潔生理鹽水沖洗，碘伏消毒避免直接壓迫眼球組織保存將斷裂組織置于無菌生理鹽水中低溫保存待進(jìn)一步處理止血處理對嚴(yán)重出血部位進(jìn)行壓迫止血必要時結(jié)扎明確出血血管臨時包扎無菌敷料覆蓋傷口固定松散組織，避免進(jìn)一步損傷高危并發(fā)癥管理眶內(nèi)血腫迅速增大的眶內(nèi)血腫可壓迫視神經(jīng)和眼動脈。應(yīng)緊急減壓，防止不可逆視力喪失。顱內(nèi)損傷眶頂骨折可合并顱內(nèi)損傷。需與神經(jīng)外科協(xié)同評估，監(jiān)測生命體征和神經(jīng)狀態(tài)?？艉Y竇感染內(nèi)壁骨折可導(dǎo)致竇源性感染擴(kuò)散。需加強(qiáng)抗生素治療，必要時手術(shù)引流。外科干預(yù)時機(jī)視功能受損和感染風(fēng)險高的情況需緊急手術(shù)。單純骨折移位可擇期處理。藥物治療輔助抗生素應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染一代頭孢+甲硝唑喹諾酮類眼藥水疑有厭氧菌感染加用克林霉素糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)，減輕水腫甲潑尼龍40-80mg/日地塞米松眼藥水口服潑尼松逐漸減量針對不同傷情選擇合適藥物組合。避免濫用抗生素和長期激素。視神經(jīng)損傷的特殊處理手術(shù)減壓視神經(jīng)管減壓術(shù)激素沖擊療法大劑量甲潑尼龍沖擊治療高壓氧治療改善視神經(jīng)微循環(huán)神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)預(yù)后評估早期干預(yù)可顯著改善視力。殘留并發(fā)癥包括復(fù)視、眼球移位和感覺障礙。視神經(jīng)損傷后視力恢復(fù)取決于初始損傷程度和治療時機(jī)?？祻?fù)與長期管理眼球運(yùn)動訓(xùn)練循序漸進(jìn)的眼外肌功能訓(xùn)練，改善眼球活動度和復(fù)視視力復(fù)健針對視力下降患者的視覺功能訓(xùn)練和輔助器具使用定期隨訪術(shù)后3個月、6個月、1年定期復(fù)查，監(jiān)測并發(fā)癥瘢痕管理疤痕修復(fù)和美容手術(shù)，改善外觀和功能病例分析一病例資料35歲男性，高速駕駛時撞擊擋風(fēng)玻璃，導(dǎo)致右眼眶部裂傷。主訴右眼疼痛、復(fù)視。診斷CT示眶底骨折，眶內(nèi)玻璃異物。眼球運(yùn)動受限，上視時明顯復(fù)視。治療與結(jié)局手術(shù)探查，取出玻璃異物，鈦網(wǎng)修復(fù)眶底骨折。術(shù)后復(fù)視明顯改善，視力恢復(fù)。病例分析二傷情工地墜物致眶內(nèi)裂傷伴眼球破裂急救急診手術(shù)清創(chuàng)縫合，抗生素預(yù)防感染恢復(fù)視力部分保留，殘留輕微復(fù)視隨訪持續(xù)眼肌訓(xùn)練，復(fù)視逐漸改善新進(jìn)展與多學(xué)科協(xié)作3D導(dǎo)航手術(shù)提高異物精準(zhǔn)定位能力減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥機(jī)器人輔助手術(shù)復(fù)雜傷口的精準(zhǔn)修