胰腺癌的影像診斷川北醫(yī)學(xué)院影像系附屬醫(yī)院放射科杜勇MD胰腺癌的發(fā)病率近年有上升趨勢，在全身惡性腫瘤中占第四位，僅次于肺癌、肝癌、大腸癌。胰腺癌多見于中老年，男女之比為1.8：1。臨床診斷的胰腺癌大部分已失去手術(shù)機會。早期診斷，早期治療，降低胰腺癌死亡率，影像學(xué)檢查是關(guān)鍵。病理表現(xiàn)胰腺癌可發(fā)生于胰腺任何部位，以胰頭最多，占60－70％，體部次之，尾部更少。頭、體、尾均有之，稱彌漫性胰腺癌。胰腺癌大小差別較大，與病程長短有關(guān)。臨床診斷的胰腺癌大部分直徑超過5.0cm。臨床診斷的胰腺癌中胰頭癌平均直徑5.7cm，胰體癌7.3cm，胰尾癌6.9cm。體、尾癌一旦產(chǎn)生癥狀，已屬晚期，腫塊常很大。發(fā)現(xiàn)3.0cm以下的小胰癌是臨床、影像的首要任務(wù)。病理表現(xiàn)大體病理胰腺癌常發(fā)生于胰腺導(dǎo)管上皮，常伴胰腺管的梗阻，產(chǎn)生梗阻遠端胰腺管局限性擴張與胰腺萎縮。胰管梗阻、破裂、胰液外溢、脂肪壞死可產(chǎn)生胰腺內(nèi)潴留性囊腫。胰泡癌分泌脂肪酶亦可產(chǎn)生脂肪壞死，引起胰腺內(nèi)潴留性囊腫。小胰癌常深埋于胰腺實質(zhì)內(nèi)，僅可捫及質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)。一般情況下，病灶與周圍胰腺組織分界不清；較大時，腫瘤易發(fā)生變性、壞死。病理表現(xiàn)組織學(xué)分類胰癌：又胰導(dǎo)管細胞癌，占80％以上。癌細胞可起源于1－2級胰腺導(dǎo)管上皮，排列成腺樣，稱導(dǎo)管型或胰管型腺癌，以胰頭部多見。此型占大部分。來自較小的胰管或胰泡的上皮組織，稱為胰泡型腺癌，主要發(fā)生在胰體、胰尾部。病理表現(xiàn)較少見的病理類型乳頭狀腺癌、乳頭狀囊腺癌、鱗癌和單純癌。單純癌的癌細胞呈多形性，無腺體結(jié)構(gòu)。鱗癌細胞系胰腺導(dǎo)管上皮的鱗狀化生，有時在同一病灶內(nèi)與產(chǎn)生粘液的胰癌混合存在。胰腺癌的周圍侵犯胰頭癌直接浸潤膽總管壁，或早期壓迫膽總管，發(fā)生梗阻性黃疸。侵犯胃和十二指腸，造成十二指腸梗阻。侵犯周圍血管，如腸系膜上動靜脈，門靜脈，下腔靜脈等。胰體尾癌侵犯周圍血管，腹腔動脈、腸系膜上動靜脈起始部、脾動脈、腹主動脈。門靜脈系統(tǒng)受侵犯可致門靜脈高壓、側(cè)枝血管形成。胰腺癌的周圍侵犯胰體尾癌胰體癌向前擴展侵犯胃后壁，向后擴展常早期侵犯腹膜后神經(jīng)叢。胰尾癌則常侵犯脾臟、左則腎上腺和腎臟。結(jié)腸肝曲、脾曲、結(jié)腸系膜偶見受侵。胰腺癌的轉(zhuǎn)移胰腺癌早期可發(fā)生轉(zhuǎn)移胰腺血管、淋巴管豐富胰腺無包膜血行轉(zhuǎn)移：肝臟、肺、腎上腺、腎臟。淋巴轉(zhuǎn)移：胃十二指腸動脈、肝動脈、腹腔動脈、腸系膜上動脈根部、腹主動脈周圍。臨床表現(xiàn)腹痛早期癥狀，常放射致腰背部。黃疸無痛性黃疸為胰頭癌最突出的癥狀，占30％左右。呈持續(xù)性、進行性加重，可有波動。其它消瘦、納差、乏力、惡心、嘔吐、發(fā)熱。CT表現(xiàn)直接征象胰腺腫塊或局部增大，胰腺外形改變，邊緣呈分葉狀，胰腺正常光滑連續(xù)的曲線被中斷。較小的腫瘤（直徑≤2.0cm）局限于胰腺內(nèi)，可不造成胰腺輪廓改變。平掃等密度或略低密度腫塊，腫瘤直徑較大時（直徑大于5cm）可表現(xiàn)為混合密度。壞死、液化時，則呈更低密度。病例1：胰腺癌病例2：胰腺癌病例3：胰腺癌病例4：胰腺癌病例5：胰腺癌CT表現(xiàn)增強胰腺癌由于少血管，大多數(shù)癌腫強化不明顯，呈低密度，正常胰腺實質(zhì)強化均勻，呈中等或高密度。胰腺癌一般少見鈣化胰頭癌腫瘤使胰腺管排泄受阻，故胰體尾部常有不同程度的萎縮改變。間接征象胰腺周圍血管或臟器受累、侵犯的改變：胰腺和血管間的脂肪層消失；血管被腫塊部分或全部包繞；血管形態(tài)不規(guī)則，變細、僵硬、邊緣不整血管不顯影或有癌栓形成。病例6：胰腺癌病例7：胰腺癌病例8：胰腺癌CT表現(xiàn)胰頭癌侵犯周圍血管腸系膜上動靜脈受累85－90％下腔靜脈受累50％肝外門靜脈受累45％主動脈5－8％病例9：胰腺癌病例10：胰腺癌病例11：胰腺癌CT表現(xiàn)梗阻性膽管擴張胰頭癌常見征象胰腺管擴張胰頭癌引起主胰管擴張，發(fā)生率占60－70％，直徑大于3mm,最大可達10mm。伴膽總管擴張稱““雙管征”。常伴胰腺萎縮。繼發(fā)囊腫：繼發(fā)性潴留性囊腫。淋巴轉(zhuǎn)移：常見腹腔動脈和腸系膜上動脈根部旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其次是下腔靜脈和腹主動脈旁。臟器轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移最常見，占30％。病例12：胰腺癌病例13：胰腺癌病例14：胰腺癌病例15：胰腺癌病例16：胰腺癌病例17：胰腺癌病例18：胰腺癌胰腺癌的診斷掃描程序的優(yōu)化選擇與組合增強圖像的清晰、對比度胰腺形態(tài)與密度的變化胰腺各部的形態(tài)與比例尤其重要，胰腺體積僅作參考。作重辨別假性胰頭、胰尾增大。可疑鉤突腫瘤應(yīng)仔細分析腸系膜上動脈根部情況。小于3cm以下的小胰癌診斷困難，常需影像、臨床和實驗室綜合分析。胰腺局部增生影像學(xué)方法的比較US作為可疑病人的首選檢查方法。CT檢查作為確診或臨床分期的檢查方法，對小胰癌或早期胰腺癌，重點強調(diào)CT檢查方法。動態(tài)掃描或雙期薄層掃描、注射速度、方式、掃描時間、造影劑容量的選擇非常重要。ERCP作為進一步確診和取活檢。血管造影作為鑒別診斷和介入治療。MRI的價值還未確定，有報道高分辨率、快速掃描MRI具有較好的前景。尚待進一步研究。胰頭小癌腫胰腺良性腫瘤：mucocintumor胰頭癌

正常胰腺，T1W表現(xiàn)

正常胰腺T2W表現(xiàn)

胰體胰尾鑒別診斷胰腺囊腺癌或瘤囊實性腫塊，可有分隔，囊壁可見不規(guī)則結(jié)節(jié)，增強可見囊壁和分隔狀強化。胰腺功能性腺瘤常見胰島細胞癌。腫瘤血供豐富，常需動靜脈期掃描或動態(tài)掃描。繼發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌或胰腺實質(zhì)轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)與胰腺癌相似，常需結(jié)合臨床資料、實驗室檢查、其它影像學(xué)檢查綜合診斷。尋找原發(fā)灶是診斷的關(guān)鍵。胰頭轉(zhuǎn)移癌胰腺外傷病例1病例2：胰腺外傷ERCP：胰腺外傷，胰頭膽管狹窄。鑒別診斷慢性胰腺炎CT征象：胰腺體積變化胰腺管擴張胰管結(jié)石和胰腺實質(zhì)鈣化：55－80％假性囊腫：30－40％提示胰腺炎的疑難征象：胰頭增大但外形光滑，無分葉；增強均勻或欠均勻；膽總管正?；驍U張，但形態(tài)規(guī)則；周圍血管及臟器無明顯侵犯；胰頭部鈣化或膽總管內(nèi)結(jié)石。慢性胰腺炎：ERCPandMRCP病例1病例2：慢性胰腺炎ERCPMRCP病例3病例4慢性胰腺炎伴囊腫：ERCPandMRCP鑒別診斷壺腹區(qū)－膽管癌臨床常表現(xiàn)為梗阻性黃疸；膽總管擴張或雙管征；膽總管突然變細、閉塞、中斷，伴軟組織腫塊是診斷的關(guān)鍵。血管改變可輔助診斷淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移可確定診斷。胰頭部表現(xiàn)正常，但有時很難鑒別胰頭癌和膽管