壓瘡評估及護(hù)理演講人：日期:目錄CONTENTS壓瘡概述壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估壓瘡預(yù)防措施壓瘡護(hù)理方法營養(yǎng)支持與心理護(hù)理壓瘡護(hù)理的案例與經(jīng)驗(yàn)分享總結(jié)與建議01壓瘡概述定義壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死。成因壓力、摩擦力、剪切力和潮濕環(huán)境是壓瘡發(fā)生的主要因素。長期臥床、癱瘓、昏迷等患者是壓瘡的高危人群。壓瘡的定義與成因常見于肩峰、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及踝部等。側(cè)臥位時(shí)坐骨結(jié)節(jié)、臀部、會陰部等易受壓部位。坐位時(shí)01020304常見于骶尾部、肘部、足跟等突出部位。仰臥位時(shí)如醫(yī)療器械與皮膚接觸處、脂肪較薄的部位等。其他部位壓瘡的常見部位增加患者痛苦壓瘡可導(dǎo)致局部疼痛、紅腫、潰爛甚至壞死，增加患者痛苦。加重病情壓瘡引起的感染可加重原發(fā)疾病，甚至引發(fā)敗血癥、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。延長住院時(shí)間壓瘡治療難度大，恢復(fù)時(shí)間長，易反復(fù)發(fā)作，增加醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理負(fù)擔(dān)。甚至危及生命嚴(yán)重壓瘡可因感染擴(kuò)散導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)，危及患者生命。壓瘡的危害與影響02壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估感知能力評估患者對疼痛、壓迫和不適的感知能力，包括感覺和運(yùn)動兩個方面。濕度評估患者皮膚濕度，包括皮膚分泌物、尿液、汗液等，濕度過高會增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)?；顒幽芰υu估患者身體活動能力，包括在床上翻身、坐起、行走等，活動能力受限會增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。移動能力評估患者從床到椅、從椅到床等體位轉(zhuǎn)換的能力，以及在不同體位時(shí)的穩(wěn)定性，移動能力受限會增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)狀況評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、飲食、皮下脂肪厚度等，營養(yǎng)不良會增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。摩擦力和剪切力評估患者身體受到摩擦力和剪切力的情況，如床單不平整、身體下滑等，這些因素會增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。Braden評分標(biāo)準(zhǔn)010402050306評估工具與方法Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表是一種常用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具，通過評估患者的感知能力、濕度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力等6個方面，來確定患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級。皮膚檢查病史評估定期對患者進(jìn)行皮膚檢查，觀察有無壓瘡的跡象，如紅斑、水腫、硬結(jié)等，以及壓瘡的部位、大小、深度等。了解患者的病史，包括既往壓瘡史、手術(shù)史、慢性疾病等，以便更好地評估患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。123低風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)極高風(fēng)險(xiǎn)Braden評分在18-22分之間，表示患者存在壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍需采取常規(guī)的預(yù)防措施。Braden評分在13-17分之間，表示患者存在中度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，需要采取針對性的預(yù)防措施，如加強(qiáng)翻身、使用減壓床墊等。Braden評分在10-12分之間，表示患者存在高度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，需要采取更為嚴(yán)格的預(yù)防措施，如每小時(shí)翻身一次、使用特殊床墊和敷料等。Braden評分低于10分，表示患者存在極高的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即采取措施預(yù)防壓瘡的發(fā)生，并密切監(jiān)測病情變化。不同風(fēng)險(xiǎn)等級的分類03壓瘡預(yù)防措施定期翻身與體位管理翻身頻率根據(jù)患者病情和皮膚狀況，制定翻身計(jì)劃，一般至少每2小時(shí)翻身一次。翻身方法采用輕微側(cè)翻或平移法，避免推、拖、拉等動作，以減少皮膚摩擦和剪切力。體位管理根據(jù)患者實(shí)際情況，采取適當(dāng)?shù)捏w位，如側(cè)臥位、俯臥位等，以減輕局部壓力。清潔頻率每天進(jìn)行皮膚清潔，保持皮膚干凈、干燥。清潔方法使用溫水和溫和的清潔劑清洗皮膚，避免使用肥皂等刺激性物品。皮膚保護(hù)清潔后涂抹保濕乳液或壓瘡預(yù)防藥膏，以增強(qiáng)皮膚屏障功能。定期檢查每天檢查皮膚狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理皮膚問題，如紅腫、破損等。皮膚清潔與護(hù)理減壓工具的使用（氣墊床、減壓墊等）減壓工具選擇根據(jù)患者病情和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的減壓工具，如氣墊床、減壓墊等。減壓工具使用按照產(chǎn)品說明使用減壓工具，確保其正確使用和效果。定期檢查定期檢查減壓工具的使用情況，確保其有效性并及時(shí)更換。預(yù)防性使用對于長期臥床的患者，預(yù)防性使用減壓工具以降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。04壓瘡護(hù)理方法清洗傷口使用無刺激性的生理鹽水或溫開水清洗傷口，去除傷口表面的污物和壞死組織。傷口處理與清創(chuàng)清創(chuàng)處理對于存在壞死組織、腐肉或痂皮的傷口，需在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的操作下進(jìn)行清創(chuàng)處理，以促進(jìn)傷口愈合。消毒與抗炎清洗后使用適當(dāng)?shù)南緞┻M(jìn)行消毒，并在傷口周圍涂抹抗炎藥膏，預(yù)防感染。敷料選擇與更換敷料選擇根據(jù)傷口情況選擇合適的敷料，如紗布、泡沫敷料、水膠體敷料等，以起到保護(hù)傷口、吸收滲液、促進(jìn)愈合的作用。敷料更換頻率根據(jù)傷口滲液情況確定敷料更換頻率，一般需每天更換或根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行更換。敷料固定方法更換敷料時(shí)需注意固定方法，避免粘連傷口或造成傷口二次損傷。觀察傷口情況對比傷口的初始狀態(tài)和當(dāng)前狀態(tài)，評估愈合速度是否正常，如有異常情況及時(shí)就醫(yī)。評估愈合速度記錄護(hù)理過程詳細(xì)記錄傷口處理、敷料更換及觀察結(jié)果，為后續(xù)護(hù)理提供參考和依據(jù)。每天對傷口進(jìn)行觀察，記錄傷口的大小、顏色、滲液量等變化，以及是否出現(xiàn)紅腫、疼痛等癥狀。傷口愈合的觀察與記錄05營養(yǎng)支持與心理護(hù)理高蛋白、高熱量飲食的重要性促進(jìn)傷口愈合高蛋白、高熱量飲食可以提供足夠的能量和氮源，促進(jìn)壓瘡傷口的愈合。維持正氮平衡預(yù)防營養(yǎng)不良高蛋白飲食可以幫助患者維持正氮平衡，減少肌肉消耗，提高身體免疫力。長期臥床的患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，高蛋白、高熱量飲食可以預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。123腸內(nèi)營養(yǎng)通過口服或管飼的方式，將營養(yǎng)液直接送入患者腸道，適用于胃腸道功能良好的患者。口服營養(yǎng)補(bǔ)充如口服營養(yǎng)液、高能量飲料等。管飼營養(yǎng)補(bǔ)充如鼻胃管、鼻腸管等。腸外營養(yǎng)通過靜脈途徑為患者提供營養(yǎng)物質(zhì)，適用于腸道功能嚴(yán)重受損或無法吸收營養(yǎng)的患者。中心靜脈營養(yǎng)通過中心靜脈導(dǎo)管輸注營養(yǎng)液。外周靜脈營養(yǎng)通過外周靜脈輸注營養(yǎng)液。營養(yǎng)補(bǔ)充方式（腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)）010203040506壓瘡患者往往會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)和支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對患者和家屬進(jìn)行壓瘡預(yù)防和治療的知識教育，提高患者和家屬對壓瘡的認(rèn)知和重視程度，促進(jìn)患者康復(fù)。如勤翻身、保持皮膚清潔等。如換藥、營養(yǎng)支持等。心理支持與患者教育心理支持患者教育預(yù)防知識教育治療知識教育06壓瘡護(hù)理的案例與經(jīng)驗(yàn)分享定時(shí)翻身通過定期翻身，保持皮膚干燥和清潔，降低壓瘡發(fā)生的可能性。使用特殊床墊應(yīng)用減壓床墊、氣墊床等，可有效降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。皮膚清潔與保濕保持皮膚清潔，及時(shí)更換床單和衣物，避免皮膚受潮和排泄物刺激。局部按摩與觀察定期進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)觀察皮膚狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡的跡象。低?；颊叩淖o(hù)理案例中?；颊叩淖o(hù)理案例個性化護(hù)理計(jì)劃根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的護(hù)理計(jì)劃，包括翻身頻率、皮膚保護(hù)措施等。加強(qiáng)營養(yǎng)支持為患者提供高蛋白、高維生素等營養(yǎng)豐富的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和修復(fù)能力。創(chuàng)面處理對于已經(jīng)出現(xiàn)的壓瘡，采取適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面處理措施，如清創(chuàng)、換藥等，避免感染。預(yù)防措施的落實(shí)加強(qiáng)壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)，如使用減壓裝置、保持皮膚清潔等。01020304持續(xù)監(jiān)測與評估多學(xué)科協(xié)作深度壓瘡的處理家屬教育與參與對高?；颊哌M(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素并采取措施。組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定護(hù)理方案，包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等，確?；颊叩玫饺娴淖o(hù)理。對患者家屬進(jìn)行壓瘡預(yù)防和護(hù)理知識的教育，鼓勵其參與患者的日常護(hù)理工作。對于深度壓瘡，需采取更加專業(yè)的處理措施，如負(fù)壓吸引、皮瓣移植等。高危患者的護(hù)理案例07總結(jié)與建議壓瘡護(hù)理的綜合管理壓瘡預(yù)防計(jì)劃的制定與實(shí)施針對患者個體情況，制定合適的壓瘡預(yù)防計(jì)劃，包括體位變換、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持等措施，并加以實(shí)施。壓瘡傷口的處理環(huán)境與設(shè)備管理對已經(jīng)出現(xiàn)的壓瘡傷口，需進(jìn)行及時(shí)清理、消毒和換藥，避免感染并促進(jìn)愈合。保持患者所處環(huán)境的清潔、干燥和舒適，使用適當(dāng)?shù)拇矇|、坐墊和醫(yī)療器械，以減少壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。123醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作與溝通壓瘡護(hù)理涉及多個科室和醫(yī)護(hù)人員，需加強(qiáng)跨部門之間的協(xié)作，共同為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)?？绮块T協(xié)作醫(yī)生與護(hù)士之間需保持密切溝通，及時(shí)交流患者的病情、治療方案和護(hù)理需求，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。醫(yī)護(hù)溝通醫(yī)護(hù)人員需與患者及家屬建立良好的溝通機(jī)制，了解患者的需求和意見，提高患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量