兒童行為障礙診斷第1頁，共44頁。學(xué)習(xí)困難流行率：5-10%原因：認(rèn)知能力異常（學(xué)習(xí)不能癥）、認(rèn)知方式異常（注意力不集中）、情緒因素（內(nèi)驅(qū)力不足）、環(huán)境因素（學(xué)校不適應(yīng)）、經(jīng)濟文化診斷：學(xué)習(xí)成績差、跟不上正常的學(xué)業(yè)進(jìn)度治療：尋找原因，采取對策第2頁，共44頁。學(xué)習(xí)不能癥流行率：男女之比為：1.5:1-10:1左偏利及交叉性優(yōu)勢者發(fā)生率高LD（%）正常兒（%）左利者73.2左手書寫者18.68.2兩手混用者44.234特點：選擇性的認(rèn)知困難第3頁，共44頁。臨床表現(xiàn)誦讀困難計算困難感知障礙書寫不能診斷：實際表現(xiàn)與期望水平相差甚遠(yuǎn)第4頁，共44頁。注意缺陷多動障礙(Attention-deficithyperactivitydisorderADHD)第5頁，共44頁。一、概述

命名問題:

1854Hoffmann觀察到癥狀

1902GeorgeStill行為調(diào)節(jié)問題

1903-1950輕微大腦損害（MBD）

1960多動障礙（HD）

1970注意缺陷障礙（ADD）1980-1990信息處理缺陷（ADHD）第6頁，共44頁。二、定義：

指學(xué)齡期兒童，具有與年齡不相稱的注意力不集中，與環(huán)境不相適宜的活動過度和行為沖動，多伴有不同程度的學(xué)習(xí)困難，動作不協(xié)調(diào)，行為或性格上的異常。須有半年以上的病史?；純旱闹橇φ；蚪咏?。是兒童常見的一種行為障礙第7頁，共44頁。特點：運動功能亢進(jìn)：教室里不遵守課堂紀(jì)律人際關(guān)系緊張-主要問題更容易發(fā)生各種類型的神經(jīng)精神發(fā)育延遲掌握語言能力的各階段表現(xiàn)出現(xiàn)晚；感覺-運動共濟失調(diào)更為多見；閱讀能力比同齡兒童差。第8頁，共44頁。三、流行率：

各個國家各個地區(qū)報道相差甚遠(yuǎn)。

美國：3-5%（DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)），常見報

道5-20%

英國：懷特島2/2199（精神科醫(yī)師）

教師報道8%

中國：1.3-13%

男女之比為：2-9：1第9頁，共44頁。四、病因生物-心理-社會綜合因素1、心理社會因素

早期母愛剝奪，經(jīng)濟過于貧困，住房過于擁擠，長期寄養(yǎng)于其他家庭等。家庭功能問題--忽視虐待、沖突、意外事件學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重、期望太高父母管教方式不當(dāng)?shù)?0頁，共44頁。妊娠期間母親吸煙、分娩時胎兒心率過低以及娩出時產(chǎn)道過小都會在一定程度上引起童年期兒童的注意缺陷多動障礙或沖動行為。

2、腦損傷—

產(chǎn)傷、窒息第11頁，共44頁。3、神經(jīng)生理功能異常

—EEGθ波↑α波↓

覺醒不足，反應(yīng)較少。

4、神經(jīng)系統(tǒng)解剖及病理生理異常額葉異常（MRI）二側(cè)額前葉、尾狀核和基底神經(jīng)節(jié)區(qū)血流↓（PET）第12頁，共44頁。

5、神經(jīng)生化因素兒茶酚胺水平不足致腦的抑制功能不足，血及尿中NE和DA功能低下，5-HT活動亢進(jìn)。6、遺傳、素質(zhì)因素：Goodman等（1989）：單卵雙生的同病率高，父母幼時注意力不集中，ADHD遺傳率0.55-0.92。胎兒期好動，新生兒、嬰兒期好哭，入睡困難、進(jìn)食困難、難于照顧。第13頁，共44頁。7、鉛中毒及食物添加劑

嚴(yán)重-中毒性腦病，癡呆輕微-多動癥食用色素、多種飲料、糖果、冰淇淋、香腸等引起多動。第14頁，共44頁。五、臨床表現(xiàn)1、過度活動2、注意集中困難：主動注意下降，被動注意增加。3、好沖動4、學(xué)習(xí)困難第15頁，共44頁。六、診斷

1、病史圍產(chǎn)期產(chǎn)傷產(chǎn)程過長窒息癲癇生長發(fā)育情況家族史2、體格檢查營養(yǎng)狀況視力聽力貧血軟體征（肌張力、協(xié)調(diào)、共濟運動）第16頁，共44頁。3、心理測試智力測驗：韋氏智力測定量表學(xué)習(xí)成就測驗(WRAT)和語言功能測定(PPVT)注意測定:持續(xù)性操作測驗行為量表：父母評定量表和教師評定量表。4、DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-IV

第17頁，共44頁。1.(1)或(2)（1）注意缺陷：有下列6項以上，至少持續(xù)6個月，達(dá)到難以適應(yīng)的程度，并與發(fā)育水平不相一致1）在學(xué)習(xí)、工作或其他活動中，往往不能仔細(xì)注意到細(xì)節(jié)，或者常發(fā)生粗心所致的錯誤2）在學(xué)習(xí)、工作或游戲活動時，注意往往難以持久第18頁，共44頁。3）與之對話時，往往心不在焉，似聽非聽。4）往往不能聽從教導(dǎo)以完成功課作業(yè)、日常家務(wù)或工作（并非因為對立行為或不理解教導(dǎo)）5）往往難以完成作業(yè)或活動。6）往往逃避、不喜歡或不愿參加那些需要精力持久的作業(yè)或工作，如做功課或家務(wù)第19頁，共44頁。7）往往遺失作業(yè)或活動所需的東西，如玩具、課本、家庭作業(yè)、鉛筆或其他學(xué)習(xí)工具。8）往往易因外界刺激而分心。9）往往遺忘日常活動（2）多動-沖動：有下列6項以上，至少持續(xù)6個月，達(dá)到難以適應(yīng)的程度，并與發(fā)育水平不相一致。1）手或足往往有很多小動作，或在座位上扭動。第20頁，共44頁。2）往往在教室里，或在其他要求坐好的場合，擅自離開座位。3）往往在不合適場合過多地奔來奔去或爬上爬下（青少年或成年人，可能只是坐立不安的主觀感受）。4）往往不能安靜地參加游戲或課余活動。5）往往一刻不停地活動，似乎有個機器在驅(qū)動他。6）往往講話過多。7）往往在他人（老師）問題尚未問完時便急于回答。第21頁，共44頁。8）往往難以靜等輪換。9）往往在他人講話或游戲時予以打斷或插嘴。2.多動-沖動或注意問題都出現(xiàn)于7歲以前。3.某些表現(xiàn)存在于兩個以上場合，如在學(xué)校、在工作室（或診室）、在家。4.在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)等功能上，有臨床缺損的明顯證據(jù)。5.排除廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神障礙的可能，不能用其他精神障礙解釋，如心境障礙、焦慮障礙、分離性障礙或人格障礙等。第22頁，共44頁。其他：實驗室檢查腦電圖：異常者占45-90%，慢波較多、調(diào)幅不佳、不規(guī)則、基線不穩(wěn)。

波的頻度及波幅均較低，

波的頻度增高。

第23頁，共44頁。七、鑒別診斷1、學(xué)習(xí)困難：成績差。2、抽動-穢語綜合癥3、智能遲緩4、品行障礙第24頁，共44頁。5.情緒障礙：焦慮、行為紊亂-多動不寧、好攻擊及易分心、易激惹。6.小舞蹈癥7.兒童精神分裂癥第25頁，共44頁。診斷與治療步驟：疑有ADHD病兒(1)病史(3)聽力和視力檢查(2)體格檢查明確：（神經(jīng)檢查）甲亢聽力或視力障礙不適應(yīng)學(xué)校

(4)評價在校行為第26頁，共44頁。

(4)評價在校行為主要癥狀評估教育需要和項目不適合IEP適合IEP調(diào)整教育項目再評價行為問題改善無改善(5)評價其他行為問題第27頁，共44頁。(5)評價其他行為問題

ADHD其他情感/行為問題治療考慮：嚴(yán)重度評價藥物行為矯正輕度中度/重度教育心理治療咨詢轉(zhuǎn)診心理醫(yī)生EEG生物反饋情景操縱第28頁，共44頁。1、行為治療

著眼點是改變患兒的注意力和控制他們的行為。當(dāng)患兒的行為趨于正常時，醫(yī)生作出迅速、清晰的反饋尤為重要。應(yīng)說明患兒存在教育缺陷。同家長、教師進(jìn)行協(xié)商，將患兒安排在合適的班級或?qū)W校中接受教育。約75%的患兒接受行為療法或教育措施后癥狀改善。另25%需在治療方案中增加藥物療法。八、治療：綜合性措施第29頁，共44頁。2、藥物治療

中樞興奮劑----一線藥物哌醋甲酯（利他林）、匹莫林、ADDRALL:ADHD伴行為問題

10mg/tablet,5mg/d-10mg/d

利他林可幫助學(xué)齡前ADHD患兒提高注意力，減少搗亂行為，從而改善母子相互關(guān)系。

第30頁，共44頁。

哌醋甲酯匹莫林開始劑量5mgqd-bid20mg

劑量范圍0.3-0.7mg/kg0.5-2.5/kg<60mg/天

<80-100mg/天

作用時間4-6h持久副作用食欲下降、失眠食欲下降、失眠頭痛、抽動等頭痛、肝功下降監(jiān)測學(xué)校和在家表現(xiàn)學(xué)校和在家表現(xiàn)血壓肝功能第31頁，共44頁。

抗憂郁藥---二線藥物三環(huán)類藥物

丙咪嗪：伴有焦慮和抑郁，對多動和活動過多有效，但對注意力方面的問題療效不佳。12.5mgBid每周↑12.5mg

每日<50mg應(yīng)監(jiān)測患兒的脈搏、血壓、心電圖。如患兒QRS間期<120ms或PR間期<200ms，應(yīng)停藥。

第32頁，共44頁。藥物治療需說明的問題：90%的患兒可改善運動行為、注意力分散和沖動。多動和注意力障礙導(dǎo)致患兒在各種場合表現(xiàn)得都很明顯，使用中樞興奮劑可收到良好效果。發(fā)生年齡、其他發(fā)育遲緩、ADHD的家族史以及家庭不幸對藥物治療無影響。厭食、睡眠障礙、頭痛是一過性的?；純荷L速度減緩，無有力證據(jù)證明會影響最終身高。應(yīng)每年至少測量一次身高和體重。療程視個體情況而定，癥狀穩(wěn)定后可試著停藥。第33頁，共44頁。ADHD成年后的轉(zhuǎn)歸：30%的患兒長大后不再有注意力和多動問題；40%的患兒仍符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且與活動過多相比，注意力低下的嚴(yán)重程度更甚；30%的患兒長大后有更為嚴(yán)重的心理病理學(xué)表現(xiàn)，且酗酒和吸毒的比例增高（其酗酒、吸毒率高達(dá)10-15%，而在對照組中這一比例僅為2%），有較高的反社會個性發(fā)生率。第34頁，共44頁?？偨Y(jié)：ADHD主要表現(xiàn)為注意力低下，運動過多和沖動控制能力差；在學(xué)業(yè)和社會適應(yīng)能力方面表現(xiàn)較差；患兒往往沒有親密的朋友，學(xué)習(xí)能力也很差。不良的家庭關(guān)系（父母管教不當(dāng)、態(tài)度惡劣）主要與ADHD持續(xù)存在有關(guān)，但不是引起ADHD的主要原因。準(zhǔn)確的病史和提供在校表現(xiàn)對正確診斷非常重要。應(yīng)同患兒面談，并觀察其行為。第35頁，共44頁。