創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理創(chuàng)傷性休克的概念創(chuàng)傷性休克是指機(jī)體因各種創(chuàng)傷引起低血容量，導(dǎo)致組織器官灌注缺乏，進(jìn)而發(fā)生微循環(huán)和細(xì)胞代謝功能障礙的綜合癥。休克分類：1低血容量性休克：失血性休克和創(chuàng)傷性休克2感染性休克3心源性休克4神經(jīng)源性休克5過敏性休克二、創(chuàng)傷性休克的病因及發(fā)病機(jī)制1.失血2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂3.組織破壞4.細(xì)胞毒素作用以上四種原因既可單一作用，也可復(fù)合存在，產(chǎn)生綜合作用。病因及發(fā)病機(jī)制1.失血：失血是創(chuàng)傷造成血流灌注缺乏引起休克的最常見原因。骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導(dǎo)致休克。當(dāng)失血量超過總量的1/4時就可能導(dǎo)致休克。病因及發(fā)病機(jī)制2.神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂：嚴(yán)重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的病癥，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可對中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。如果這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時，可進(jìn)一步擴(kuò)散到皮質(zhì)下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液淤滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)血量減少而發(fā)生休克。病因及發(fā)病機(jī)制3.組織破壞：嚴(yán)重的擠壓傷可導(dǎo)致局部組織缺血和組織細(xì)胞壞死。當(dāng)壓力解除后，由于局部毛細(xì)血管破裂和通透性增高，可導(dǎo)致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)血量下降；組織細(xì)胞壞死后，釋放大量酸性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質(zhì)，引起電解質(zhì)的紊亂。其中某些血管活性物質(zhì)被吸收后，對血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙和瘀滯在微血管內(nèi)，有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降，也可發(fā)生休克。病因及發(fā)病機(jī)制4.細(xì)胞毒素作用：創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重的感染，細(xì)菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可引起中毒反響，并通過血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血液循環(huán)動力學(xué)發(fā)生紊亂，小動脈和毛細(xì)血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)血量減少，動脈壓下降，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重?！惨弧澄⒀h(huán)變化微循環(huán)障礙1.痙攣期〔微循環(huán)缺血期又稱休克代償期〕機(jī)制：應(yīng)激反響，非生命器官微循環(huán)灌注率先減少。特點(diǎn)：少灌少流〔交感腎上腺興奮使得毛細(xì)血管前阻力血管收縮〕。結(jié)果：皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的血流在早期維持不變甚至有所增加。微循環(huán)障礙2.擴(kuò)張期微循環(huán)淤血期又稱休克失代償期機(jī)制：微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，血管前松后緊。特點(diǎn)：只灌少流〔甚至只進(jìn)不出〕。結(jié)果：血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內(nèi)液的外滲喪失、血液濃縮；血管容量擴(kuò)大，回心血量減少。微循環(huán)障礙3.衰竭期休克難治期機(jī)制：血管內(nèi)皮受損血液酸化血液濃縮、血細(xì)胞聚集血流緩慢淤滯特點(diǎn)：不灌不流結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶〔二〕代謝改變

〔三〕內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷休克主要死因：MOSF〔multiplesystem

organfailure〕

肺〔ARDS〕

腎〔ARF〕

心臟

腦

肝

胃腸道〔stressulcer〕三、臨床表現(xiàn)

按病程演變過程分三期：

——休克前期

——休克期

——休克晚期

臨床表現(xiàn)1.休克早期(估計失血小于總血容量的20％)神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜枯燥、呼吸深而快、脈搏加快〔90~110次/分〕。血壓那么可正?；蛏缘?，收縮壓≥80mmHg，脈壓縮?。?0mmHg。外周靜脈充盈度降低、尿量輕度減少。體位改變時引起的心率增加以及舒張壓的下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量降低。2.休克期意識雖清，但神志冷淡、反響遲鈍。呼吸淺促，脈搏細(xì)速〔110～140次/分)。血壓下降，收縮壓(60~80mmHg)，脈壓差更為縮小明顯，少尿或無尿，尿量＜20ml/h。表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈緩慢。估計失血量為總血容量的20％～40％。3.休克晚期神志不清〔昏迷〕全身皮膚、黏膜紫紺，四肢厥冷，體溫不升；呼吸困難，甚至出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細(xì)弱不清；血壓下降明顯＜60mmHg或測不到；無尿。估計失血量為總血容量的40％以上。皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。四、診斷1.休克誘發(fā)病因如急性創(chuàng)傷、大量失血。2.神志狀態(tài)，如煩躁不安、表情冷淡、反響遲鈍。3.脈搏細(xì)速＞100次/分鐘或不能觸及。4.四肢濕冷、皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺。5.尿量＜30ml/h或無尿。6.血壓下降≤80mmHg；脈壓＜20mmHg；原有高血壓者，收縮壓較原來水平下降30mmHg以上。休克指數(shù)休克指數(shù)＝脈率/收縮壓〔mmHg〕

0.5：多提示無休克＞1.0~1.5：休克存在＞2.0：嚴(yán)重休克幫助判定有無休克及其程度

五、創(chuàng)傷急救搶救先于一切，應(yīng)按“搶救——診斷——治療〞的程序進(jìn)行。處理以挽救生命為第1位，保存肢體，防止感染，防止和減少殘疾，依次排在第2、3、4位，力爭全面到達(dá)，矛盾時舍肢保命。緊急救護(hù)牢記VIPC程序V：通氣I：輸液抗休克P：心肺腦復(fù)蘇C：控制出血通常救護(hù)順序：胸腹腦骨1、急救措施創(chuàng)傷性休克的病因主要是創(chuàng)傷和出血，其急救原那么：迅速補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病、制止出血。強(qiáng)調(diào)休克治療的時間。急救措施——緊急處理

1.休克臥位、保暖、骨折處制動和固定。2.心電監(jiān)護(hù)對生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)。3.保持氣道通暢，給予鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧4~6L/min，必要時建立人工氣道。4.靜脈通道立即開放兩條大口徑靜脈通道，選用留置針16~18﹟，迅速補(bǔ)充血容量，同時抽血作交叉配血。維持收縮壓在90~100mmHg，置深靜脈導(dǎo)管，以監(jiān)測中心靜脈壓。防止液體外滲和配伍禁忌。5.鎮(zhèn)痛嚴(yán)重顱腦損傷、急腹癥病人診斷未明時禁用。6.留置導(dǎo)尿監(jiān)測每小時尿量，維持在0.5ml/kg.h。

急救措施——緊急處理

創(chuàng)傷性休克急救流程評估診斷：☆創(chuàng)傷病史☆意識冷淡或障礙☆皮膚濕冷、口干☆面色蒼白☆脈搏細(xì)速☆心率加快☆血壓下降，脈壓減少☆少尿或無尿治療要點(diǎn)：☆抽血做臨床化驗(yàn)☆血型、交叉配血☆輸液、輸血☆抗生素預(yù)防感染☆開放傷口行血涂片檢查、注射TAT☆傷口的包扎☆骨折的固定☆止血☆輔助檢查：B超、X線、腹穿等☆詳細(xì)體檢排除腦、胸、腹等外科情況有效循環(huán)血容量有效循環(huán)血容量的維持有賴于血容量血管床容積心排血

補(bǔ)液療法１.補(bǔ)液的質(zhì)：①晶體溶液：平衡液。②膠體液：全血、血漿或代血漿、低分子右旋糖酐。③高滲溶液。同時應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)選用補(bǔ)液種類。2.補(bǔ)液的量：常為失血量的2~4倍，不能失多少補(bǔ)多少。晶體與膠體比例2︰1~3︰1，中度和重度休克應(yīng)輸一局部全血。補(bǔ)液療法補(bǔ)液速度先快后慢，先晶后膠，第一個半小時輸入平衡液1500ml，低分子右旋糖酐500ml，如休克緩解可減慢輸液速度。補(bǔ)液監(jiān)測BP、P、CVP、血球比積等。有條件可插Swan-Ganz導(dǎo)管行血流動力學(xué)監(jiān)測補(bǔ)液療法中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液療法循環(huán)恢復(fù)灌注良好指標(biāo)：尿量＞30ml/h收縮壓＞100mmHg;脈壓＞30mmHg；CVP到達(dá)5~10cmH2o肢體溫暖正確使用血管活性藥物正確使用血管活性藥物改善心功能當(dāng)創(chuàng)傷性休克出現(xiàn)心力衰竭病癥時可給予強(qiáng)心藥如西地蘭治療。防止并發(fā)癥感染器官功能減退或衰竭

擠壓傷致急性腎功能衰竭顱腦傷或燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍多發(fā)傷或大管狀骨骨折可并發(fā)脂肪栓塞綜合癥、ARDS嚴(yán)重者發(fā)生創(chuàng)傷性多系統(tǒng)器官衰竭

護(hù)理上還要預(yù)防壓瘡2、病情觀察1〕.神志、瞳孔、面色、末梢循環(huán)及頸靜脈和周圍靜脈的充盈程度變化，及早發(fā)現(xiàn)與判斷休克的病癥，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2〕.密切監(jiān)測P、R、Spo2、BP、脈壓差、CVP的變化并定時記錄。如出現(xiàn)脈搏細(xì)弱不清、脈率加速、呼吸＞30次/分或8次/分以下，不規(guī)那么，血壓下降、脈壓差減小，那么提示病情惡化；如脈搏逐漸增強(qiáng)、脈率轉(zhuǎn)為正常，呼吸減慢、并逐漸規(guī)那么，血壓上升，脈壓增大，那么提示病情好轉(zhuǎn)。3〕.記錄尿量、24h出入量，觀察尿色和性狀。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上，提示休克好轉(zhuǎn)。病情觀察4〕?？魄闆r：肢體腫脹、血運(yùn)、動脈搏動、感覺、活動度、傷口出血5〕疼痛6〕注意有無顱腦、胸、腹等多發(fā)傷7〕心理狀態(tài)8〕有無并發(fā)癥發(fā)生和根底疾病9〕實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和特殊檢查：如血?dú)夥治觥?0〕血流動力學(xué)監(jiān)測：CVP、PCWP10〕藥物不良反響、大量輸血不良反響。Case一般情況：男性，43歲，司機(jī)。因車禍傷2小時急診治療。測T36C，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，。病員極度煩躁，面色蒼白，肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。

查體：頭、胸?zé)o殊，全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，骨盆別離試驗(yàn)及擠壓試驗(yàn)〔+)，活動障礙，肢端血運(yùn)、感覺、活動度好，全身皮膚完整。

輔助檢查：腹腔穿刺〔-〕

Case請問目前：

1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診斷依據(jù)是什么？

2.首要的處理措施是什么？

3.病人存在的主要護(hù)理診斷/問題有哪些？

4.你將采取哪些護(hù)理措施？Case：骨盆骨折、硬膜外血腫、蛛血、脾包膜下血腫Case骨盆骨折的并發(fā)癥腹膜后血腫腹腔內(nèi)臟損傷膀胱和后尿道損傷直腸損傷神經(jīng)損傷創(chuàng)傷性休克腹腔間