衛(wèi)生院優(yōu)質(zhì)服務基層行--內(nèi)科常見病門診和住院診療規(guī)范第一節(jié)急性上呼吸道感染【病史采集】1．誘因：淋雨、受涼、過度勞累等，老幼體弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病者更易發(fā)本病。主要病原體為病毒，少數(shù)是細菌。2．癥狀：（1）全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等。（2）局部癥狀：鼻卡他癥狀：噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）和鼻塞，咽、喉卡他癥狀（咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶?。?，干咳或胸骨后疼痛等?！倔w格檢查】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以及全身系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）鼻、咽腔粘膜。（2）扁桃體。（3）喉部。（4）頜下淋巴結。【輔助檢查】1．血象：白細胞計數(shù)及分類，因多為病毒性感染，白細胞計數(shù)癥狀或偏低，伴淋巴細胞比例升高，細菌感染者可有白細胞計數(shù)與中性粒細胞增多現(xiàn)象。2．病原學檢查：因病毒類型繁多，一般無需病原學檢查。需要時可采用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學診斷或病毒分離鑒定等方法。【診斷要點】1．病史：起病多較急，但是預后良好，一般于5～7日痊愈。2．癥狀和體征：僅表現(xiàn)上呼吸道卡他癥狀和鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃體腫大充血，表面可見黃色點狀膿性分泌物；喉部水腫以及頜下淋巴結腫大、壓痛等體征。3．實驗室檢查：周圍血在病毒感染時白細胞計數(shù)正?；蚱?，淋巴細胞比值升高；細菌感染時白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞比值升高，并有核左移。病原學檢測可作出病因診斷?！捐b別診斷】1．過敏性鼻炎。2．流行性感冒。3．急性氣管、支氣管炎。4．急性傳染病前驅(qū)癥狀：如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等?！局委熢瓌t】1.對癥治療：對于急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者給予偽麻黃堿治療以減輕鼻部充血，亦可局部滴鼻應用。必要時使用解熱鎮(zhèn)痛類藥物。2.抗菌藥物治療：目前已明確普通感冒無需使用抗菌藥物。除非有白細胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細菌感染證據(jù)，可根據(jù)流行病學和經(jīng)驗用藥，可使用口服青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。3.抗病毒藥物治療：目前尚無特效抗病毒藥物，廣譜抗病毒藥物利巴韋林和奧司他韋對流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強的抑制作用，可縮短病程。3.中醫(yī)中藥治療：具有清熱解毒和抗病毒作用的中藥亦可選用，有助于改善癥狀，縮短病程。第二節(jié)急性氣管—支氣管炎【病史采集】1．誘因：受涼、勞累。2．癥狀：（1）全身癥狀：全身癥狀較輕，可有發(fā)熱。（2）局部癥狀：初為干咳或少量粘液痰，隨后痰量增多，咳嗽加劇，偶伴血痰?！倔w格檢查】1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、皮疹以及全身系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：肺部聽診?！据o助檢查】1．血象：白細胞計數(shù)及分類。2．痰培養(yǎng)可見致病菌。3．X線胸片檢查大多為肺紋理增粗?！驹\斷要點】根據(jù)病史、咳嗽和咳痰等呼吸道癥狀，兩肺散在干、濕性啰音等體征，結合血象和X線胸片，可作出臨床診斷。病因和細菌學檢查有助于病因診斷?！捐b別診斷】1．流行性感冒。2．急性上呼吸道感染。3．其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可變現(xiàn)為類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應詳細檢查，以資鑒別。【治療原則】1．一般治療：多休息，多飲水，避免勞累。2．抗菌藥物治療：有細菌感染證據(jù)時應及時使用?？梢允走x新大環(huán)內(nèi)脂類、青霉素類，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥物。多數(shù)患者口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可經(jīng)肌內(nèi)注射或靜脈注射給藥，少數(shù)患者需要根據(jù)病原體培養(yǎng)結果指導用藥。3．對癥治療：咳嗽無痰或少痰，可用右美沙芬、噴托維林（咳必清）鎮(zhèn)咳?？人杂刑挡灰卓瘸隹蛇x用鹽酸氨溴索、溴已新（必漱平），桃金娘油提取物祛痰。較為常用的為兼顧止咳和化痰的棕色合劑，也可選用中成藥止咳祛痰。發(fā)生支氣管痙攣時，可用平喘藥如茶堿類、β2受體激動劑等。發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。第三節(jié)慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1．病因：確切的病因不清楚，但認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常嚴重反應有關。如吸煙、職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)、空氣污染、感染因素等有關。2.癥狀:起病緩慢、病程較長，主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶，晚期患者可有體重下降、食欲減退?！倔w格檢查】早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：1．視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸。2．觸診：雙側語顫減弱。3．叩診：肺部過清音，心濁音縮小，肺下屆和肝濁音屆下降。4．聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。【輔助檢查】1．肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標，對診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等有重要意義。2．胸部X線檢查：早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增加，紊亂等非特異性改變外，主要為肺氣腫改變。對診斷特異性不高，主要確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。3．胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查，對有疑問的鑒別診斷有一定意義。4．血氣分析：對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷出呼吸衰竭的類型有重要意義。5．其他：合并感染時檢查血常規(guī)、痰培養(yǎng)等?！驹\斷要點】主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時有不完全可逆的氣流受限，亦可診斷為COPD?！捐b別診斷】1．與其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支氣管擴張、肺結核、肺癌、矽肺或其他塵肺相鑒別。2．有喘息者應與支氣管哮喘鑒別。但有些COPD患者可合并哮喘或支氣管哮喘合并慢性支氣管炎?！局委熢瓌t】1.穩(wěn)定器治療：（1）教育和勸導患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應脫離污染環(huán)境。（2）支氣管擴張藥包括短期按需應用以暫時緩解癥狀，及長期規(guī)則應用以減輕癥狀。β2腎上腺受體激動劑：主要有沙丁胺醇氣霧劑等，抗膽堿能藥：是COPD常用的藥物，主要有異丙托溴銨氣霧劑，茶堿類藥：氨茶堿0.1g，每日3次。（3）祛痰藥：對痰不易咳出者可應用鹽酸氨溴索。（4）糖皮質(zhì)激素：有客觀證據(jù)顯示對糖皮質(zhì)激素有反應的COPD病人，可使用定量吸入制劑。急性發(fā)作時可用注射或口服制劑。對皮質(zhì)激素有反應的定義是：指穩(wěn)定期COPD病人，用強的松30mg/天，連用3周后，F(xiàn)EV1改善超過10%以上。（5）長期家庭氧療：對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。2.急性加重期治療：（1）確定急性加重期的原因及病情嚴重程度，最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染。（2）根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。（3）支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期。（4）低流量吸氧：可給予鼻導管吸氧或面罩吸氧，應避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留，吸入氧濃度28%-30%。（5）抗生素治療。（6）糖皮質(zhì)激素及祛痰劑治療?！警熜藴省柯宰枞苑渭膊榉尾坎豢赡嫫髻|(zhì)性病變。療效標準為：1．肺功能已達最大限度的改善。2．肺功能下降的速度減緩。3．改善活動能力，生活質(zhì)量提高?！境鲈簶藴省?．穩(wěn)定期病人勿需住院。2．對于急性發(fā)作病人，引起急性發(fā)作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能穩(wěn)定，動脈血氣分析示PaO2,PaCO2恢復至病人穩(wěn)定期的基礎水平。無血酸堿度，電解質(zhì)失衡。第四節(jié)支氣管哮喘【病史采集】1．病因：患者個體過敏體質(zhì)及外界環(huán)境因素的影響是發(fā)病的危險因素。與多基因遺傳有關，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。多與接觸變應原，冷空氣，物理或化學刺激，病毒性上呼吸道感染，運動有關。2．臨床表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼吸性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時咳嗽可作為唯一的癥狀。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一?！倔w格檢查】發(fā)作期胸部呈過度充氣狀態(tài)，胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴重哮喘發(fā)作時常有呼吸費力、大汗淋漓、發(fā)紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈等體征。緩解期可無異常體征?！据o助檢查】1．痰液檢查：涂片在纖維鏡下可見較多嗜酸性粒細胞。2．呼氣功能檢查：通氣功能檢測在發(fā)作時呈阻塞性通氣功能改變、支氣管激發(fā)試驗用以測定氣道反應性、支氣管舒張試驗用以測定氣道可逆性、呼吸峰流速及其變異率測定PEF可反映氣道通氣功能的變化。3．胸部X線檢查：在哮喘發(fā)作時可見肺過度充氣，透明度增高，注意有無氣胸或肺炎。4．動脈血氣分析：急性發(fā)作時PaO2升高，PaCO2降低，45．特異性病應原的檢測?！静l(fā)癥】發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱膈氣腫、肺不張；長期反復和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。【診斷要點】對于有典型癥狀和體征的患者，除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽后，可作出臨床診斷；對不典型病例，應作支氣管舒張或激發(fā)試驗，陽性者可確診。【鑒別診斷】鑒別診斷包括左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難、慢性阻塞性肺疾病、上氣道阻塞、變態(tài)反應性肺浸潤等?！局委熢瓌t】目前尚無特效的治療方法，但長期規(guī)范化治療可使哮喘癥狀能得到控制，復發(fā)至不發(fā)作。1．脫離過敏原：是防治哮喘最有效的方法。2．藥物治療：(1)緩解哮喘發(fā)作：主要作用為舒張支氣管，包括抗膽堿藥、茶堿類、β2腎上腺素受體激動劑等。（2）控制或預防哮喘發(fā)作：此類藥物主要治療哮喘的氣道炎癥，糖皮質(zhì)激素、LT調(diào)節(jié)劑、其他藥物如酮替芬等。3.急性發(fā)作期的治療：盡快緩解氣道阻塞，恢復肺功能，進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。4.嚴重發(fā)作的治療：嚴重發(fā)作時需住院治療，根據(jù)臨床資料特別是動脈血氣分析來評估病情的嚴重程度。治療原則為供氧。支氣管舒張等，B2激動劑可霧化吸入。劑量為沙丁胺醇1ml加生理鹽水2ml?？诜蜢o脈注射激素，靜注氨苯鹼，從未用過苯堿者首次劑量為每公斤體重4～6mg，繼之以每小時每公斤體重0.6～0.8mg靜滴。如血氣分析示二氧化碳分壓進行性升高，考慮機械通氣。第五節(jié)肺炎【病史采集】1．突然或在幾天內(nèi)起病。2．咳嗽：伴咳痰，可有鐵銹色痰或膿痰。3．發(fā)熱：多為持續(xù)高熱。4．胸痛。5．呼吸困難。6．較少見的癥狀有咯血、嘔吐、腹瀉，肌肉疼痛。嚴重病例可有意識改變?！倔w格檢查】1．體溫升高。2．唇泡疹。3．患部叩診實音，語顫增強，細濕啰音，支氣管呼吸音。4．呼吸頻率加快。5．意識改變，紫紺，低血壓，見于嚴重病例?！据o助檢查】1．確立診斷：胸部Ｘ片。2．確定病因：血培養(yǎng)；痰革蘭氏染色和培養(yǎng)；胸水革蘭氏染色和培養(yǎng)；血清學：急性期和恢復期血清，測定抗病毒、衣原體、支原體、軍團菌等抗體。支氣管鏡：獲取下呼吸道分泌物作病原學檢查，免疫功能缺陷的病人常需作此項檢查，一般病人則很少需要。3．確定嚴重程度：下列情況提示危險性升高：動脈血氣分析：氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，PH降低。血象：白細胞計數(shù)＜4或＞20×109/L。血液生化：血尿素升高，血鈉降低。血白蛋白降低?！驹\斷要點】1．根據(jù)典型的癥狀，體征和X線檢查，可建立肺炎的臨床診斷。2．肺炎的病因診斷主要靠病原學檢查，下列資料可提供有關病因的線索：75%的社區(qū)獲得性肺炎為肺炎鏈球菌肺炎。50%以上的院內(nèi)獲得性肺炎由革蘭氏陰性腸桿菌所致。吸入性肺炎要注意厭氧菌感染。免疫功能缺陷病人可有多種機會感染，見第6節(jié)。支原體肺炎多見15～30歲的青少年。軍團菌肺炎多見于中、老年人，病人常有高熱、意識改變、肌肉疼痛、腹痛、嘔吐和腹瀉、低鈉、低蛋白和血尿（50%病例）?！捐b別診斷】1．肺水腫。2．慢性支氣管炎急性發(fā)作。3．肺栓塞。4．肺癌?！局委熢瓌t】1．一般治療：口腔或靜脈補液，以糾正脫水。有低氧血癥者應予吸氧。密切觀察呼吸，循環(huán)狀況，嚴重病例收進ICU。有呼衰病例經(jīng)治療無改善者應行機械通氣。2．抗生素使用：開始時抗生素的選用為經(jīng)驗性，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病原學檢查調(diào)整。輕癥者可口服抗生素，嚴重或有嘔吐者需靜脈給藥。療程需至退燒，白細胞正常后三天。多數(shù)為一周左右，嚴重病例需長達三周?？股氐慕?jīng)驗選用：院外獲得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羥氨芐基青霉素），或紅霉素。嚴重病例需選用第2或第3代頭孢霉素，必要時同時使用紅霉素。院內(nèi)感染肺炎：第2或第3代頭孢霉素加氨基甙類抗生素。3）吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑?！警熜藴省?．體溫正常。2．白細胞恢復正常?！境鲈簶藴省恳堰_療效標準。第六節(jié)胃食管反流病【病史采集】1．病因：是由物理、化學、生物因素等造成的消化道動力障礙性疾病。2．癥狀：燒心和反流是本病最常見的癥狀?？捎行赝?、食管外癥狀（咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘），少數(shù)患者有吞咽困難。嚴重者可發(fā)生吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。3．并發(fā)癥：（1）上消化出血。（2）食管狹窄。（3）Barrett食管?！倔w格檢查】上腹部輕壓痛?？捎醒屎硌?、慢性咳嗽和哮喘等表現(xiàn)?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。2．胃鏡檢查：食管黏膜破損，嚴重者可見黏膜破損有融合。3．Ｘ線檢查：胃腸鋇透見病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹?！驹\斷要點】1．臨床表現(xiàn)：燒心、反流?？捎行赝?、食管外癥狀（咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘），少數(shù)患者有吞咽困難。2．體征：上腹部輕壓痛?？捎醒屎硌?、慢性咳嗽和哮喘等表現(xiàn)。3．胃鏡：食管黏膜破損，嚴重者可見黏膜破損有融合。【鑒別診斷】1．其他病因引起的食管病變（真菌性食管炎、藥物性食管炎、食管癌和食管賁門失弛緩癥等）2．消化性潰瘍。3．膽道疾病?！局委熢瓌t】胃食管反流病的治療目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少復發(fā)和防治并發(fā)癥。1．一般治療：改變生活方式與飲食習慣。為了減少臥位及夜間反流可將床頭抬高15-20cm。避免睡前2小時內(nèi)進食，白天進餐后亦不宜立即臥床。注意減少一切引起腹壓增高的因素，避免進食使食管下括約肌壓降低的食物。戒煙禁酒，避免應用降低食管下括約肌壓的藥物及引起胃排空延遲的藥物。2．藥物治療：（1）促胃腸動力藥：如多潘立酮、莫沙必利、依托比利等，由于這類藥物療效有限且不確定，因此只適用于輕癥患者，或作為抑酸藥合用的輔助治療。（2）抑酸藥1）H2受體拮抗劑：如西咪替丁、雷尼替丁、達莫替丁等，適用于輕、中癥患者，療程8-12周。2）質(zhì)子泵抑制劑：包含奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等，對本病的治療優(yōu)于H2受體拮抗劑，特別適用于癥狀重有嚴重食管炎的患者，療程4-8周。3）抗酸藥：僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時緩解癥狀用。3．維持治療。4．抗反流手術治療。5．并發(fā)癥的治療。第七節(jié)急性單純性胃炎【病史采集】1．病因：各種物理、化學、生物因素等。2．癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、噯氣、惡心、嘔吐等。由細菌或其毒素致病者可伴有腹瀉、發(fā)熱，重者有脫水、酸中毒或休克等?！倔w格檢查】上腹或臍周輕壓痛，腸鳴者活躍。嘔吐、腹瀉劇烈者可見脫水、酸中毒、休克等表現(xiàn)?！据o助檢查】1．實驗室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。2．胃鏡檢查：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血或糜爛等。3．X線檢查：胃腸鋇透見病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹?！驹\斷要點】1．臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、脫水等。2．體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。3．胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等?！捐b別診斷】1．早期急性闌尾炎。2．急性膽囊炎。3．急性胰腺炎?！局委熢瓌t】1．一般治療：去除病因、臥床休息，進清淡流質(zhì)飲食，必要時禁食1～2餐。2．對癥治療：（1）嘔吐、腹瀉嚴重者注意糾正水與電解質(zhì)及酸堿失衡。（2）細菌感染所致者應給予抗生素。（3）腹痛者可給予阿托品或山莨菪堿解痙止痛?！警熜藴省恐斡杭毙园Y狀消失?！境鲈簶藴省窟_到上述標準者可出院。第八節(jié)急性糜爛性胃炎【病史采集】1．病因：包括急性應激、藥物、缺血、膽汁反流和幽門螺桿菌感染等。2．癥狀：在原發(fā)病的病程中突發(fā)上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血及黑糞。出血一般為少量、間歇性，可自行停止。大量出血可引起暈厥或休克?！倔w格檢查】上腹或臍周輕壓痛，腸鳴音稍亢進。大出血者可有休克表現(xiàn)?！据o助檢查】1．實驗室檢查：紅細胞、血紅蛋白減少，糞便潛血陽性。2．胃鏡檢查：發(fā)病24～48小時內(nèi)行急診胃鏡檢查，可見胃粘膜充血、水腫、糜爛、出血或淺表潰瘍?！驹\斷要點】1．上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。2．上腹壓痛、腸鳴音亢進、血容量不足表現(xiàn)。3．胃鏡檢查見粘膜充血、水腫、糜爛、出血、淺表潰瘍等?！捐b別診斷】1．消化性潰瘍。2．食管賁門粘膜撕裂征。3．胃癌。4．食管胃底靜脈曲張破裂出血?！局委熢瓌t】1．積極治療原發(fā)病，去除可能的致病因素。2．嘔血停止后給流質(zhì)飲食。3．靜脈滴注H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，維持胃內(nèi)pH>4。4．彌漫性胃粘膜出血可應用８mg%腎上腺素冰鹽水洗胃。5．小動脈出血可在胃鏡直視下采用高頻電凝止血或激光凝固止血。6．經(jīng)內(nèi)科治療無效的大出血者，可考慮手術治療?！警熜藴省?．治愈：癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復。2．好轉：病情明顯好轉。3．未愈：病因未能去除，反復出血并危及生命?！境鲈簶藴省糠策_到臨床治愈或好轉標準者，病情相對穩(wěn)定者可出院。第九節(jié)慢性胃炎【病史采集】1．病因：各種物理、化學和生物因素等。2．癥狀：程度不同的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣等。萎縮性胃炎可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等?！倔w格檢查】主要體征：中上腹部觸壓痛，有典型貧血時，可出現(xiàn)舌萎縮和周圍神經(jīng)病變?！据o助檢查】1．實驗室檢查：胃酸測定，血清胃泌素測定，幽門螺桿菌檢查，或血清壁細胞抗體，內(nèi)因子抗體，胃泌素抗體測定。2．胃鏡檢查：淺表性胃炎：粘膜充血、水腫，呈花斑狀紅白相間的改變，以紅為主，表面有灰白或黃白色分泌物附著，可有散在出血點和局限性糜爛。萎縮性胃炎：粘膜多呈淡紅色或灰白色，也可有紅白相間，以白為主，皺襞變細平坦，粘膜下血管透見如樹枝狀或網(wǎng)狀。有時在萎縮粘膜上見到上皮細胞增生而形成的顆粒，也可見到出血及糜爛灶。3．Ｘ線檢查：Ｘ線鋇餐檢查對診斷幫助不大，但有助于鑒別診斷?！驹\斷要點】診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組織檢查。【鑒別診斷】1．消化性潰瘍。2．胃癌。3．慢性膽囊炎。4．慢性胰腺炎?！局委熢瓌t】1．一般治療：去除病因，注意飲食，忌煙酒、濃茶等。2．根除幽門螺桿菌治療：對HP陽性者，可用CBS、四環(huán)素、甲硝唑三聯(lián)療法或奧美拉唑和羥氨芐青霉素二聯(lián)療法。3．健胃及對癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可給予胃腸動力藥；高酸者可給予抑酸藥；有膽汁反流可給予胃腸動力藥及中和膽鹽的藥物；伴惡性貧血給予維生素B12和葉酸。4．外科手術：萎縮性胃炎伴重度不典型增生或重度腸化生，尤其是大腸型腸化者，必要時可考慮手術治療。【療效標準】1．治愈：癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復正常。2．好轉：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學改變減輕或病變范圍縮小?！境鲈簶藴省窟_到上述標準者可出院。第十節(jié)消化性潰瘍【病史采集】1．病因：與幽門螺桿菌感染、服用非甾體消炎藥、胃酸和胃蛋白酶、氣候變化，過度勞累和精神緊張，進餐不規(guī)律及刺激性食物，煙酒嗜好有關。2．臨床表現(xiàn)：（1）上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀：慢性過程，病史可達數(shù)年至數(shù)十年；周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可有數(shù)周或數(shù)月；規(guī)律性，表現(xiàn)為空腹、午夜痛，多在進食或服用抗酸藥物后所緩解。（2）可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。3．并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變?！倔w格檢查】潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征?！据o助檢查】1．胃鏡檢查：消化性潰瘍多呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，基本光滑，為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍黏膜充血、水腫，略隆起。2．X線鋇餐檢查：適用于對胃鏡檢查有禁忌及不愿接受胃鏡檢查者。龕影是直接征象，對潰瘍有確診價值；局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部急性、胃大彎側痙攣性切跡為間接征象，僅提示可能有潰瘍。3．幽門螺桿菌檢測。4．胃液分析和血清胃泌素測定?！驹\斷要點】1．慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進食或服用抑酸藥可緩解。2．X線鋇餐檢查見典型龕影。3．胃鏡及胃粘膜活檢可確診，并可鑒別良惡性潰瘍。【鑒別診斷】1．功能性消化不良。2．胃泌素瘤。3．癌性潰瘍。【治療原則】1．一般治療：包括精神和生活治療、休息、飲食等。2．藥物治療：（1）抑酸藥物：1）H2受體拮抗劑：能阻止組胺與其H2受體結合從而使壁細胞胃酸分泌減少?？蛇x用西咪替丁（Cimitidine）、雷尼替?。≧anitidine）或法莫替?。‵amotidine）。2）質(zhì)子泵阻滯劑：抑制壁細胞分泌H+的最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶，有效減少胃酸分泌，奧美拉唑（Omeprazole），常用劑量為20～40mg/d。（2）增強粘膜防御力藥物：膠體次枸櫞酸鉍、硫糖鋁等。（3）幽門螺桿菌感染者根除幽門螺桿菌（HP）治療。3．手術治療：適應證為：（1）大量出血經(jīng)內(nèi)科積極處理無效者；（2）急性穿孔；（3）器質(zhì)性幽門梗阻；（4）內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；（5）胃潰瘍疑有癌變?！警熜藴省?．治愈：癥狀及體征消失；Ｘ線鋇餐檢查龕影消失；內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期。2．好轉：癥狀、體征消失或好轉；Ｘ線鋇餐檢查龕影縮小；內(nèi)鏡示潰瘍縮小。3．未愈：未達到上述標準者?！境鲈簶藴省糠策_到臨床治愈或好轉者均可出院。第十一節(jié)功能性消化不良【病史采集】1．病因：至今尚未清楚，可能與多種因素有關，精神社會因素被認為與發(fā)病有密切關系。2．癥狀：包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，可同時存在上腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等。常以某一個或某一組癥狀為主，在病程中癥狀也可以發(fā)生變化。起病多緩慢，病程經(jīng)年累月，呈持續(xù)性或反復發(fā)作?！倔w格檢查】無明顯陽性體征?！据o助檢查】實驗室、胃鏡等輔助檢查排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病?！驹\斷要點】1．有上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，呈持續(xù)或反復發(fā)作的慢性過程（病程超過半年，近三個月癥狀持續(xù)）。2．上述癥狀排便后不能緩解。3．排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病?！捐b別診斷】需要鑒別的疾病包括：食管、胃和十二指腸的各種器質(zhì)性疾病，各種肝膽胰疾病，由全身性或其他系統(tǒng)引起的上消化道癥狀，藥物引起的上消化道癥狀等?！局委熢瓌t】主要是對癥治療，遵循綜合治療和個體治療的原則。1．一般治療：建立良好的生活習慣，避免煙酒及服用非甾體類消炎藥。無特殊食譜，避免個人生活中會誘發(fā)癥狀的食物。注意根據(jù)患者不同特點進行心理治療。失眠、焦慮者可以適當給予鎮(zhèn)靜藥。2．藥物治療：無特效藥，主要是經(jīng)驗性治療。（1）抑制胃酸分泌藥：一般適用于以上腹痛、上腹灼熱感為主要癥狀的患者，可選用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑。（2）促胃腸動力藥：一般適用于餐后飽脹、早飽為主要癥狀患者。對于療效不佳者，可抑制胃酸分泌藥和促胃腸動力藥換用或合用。（3）根除幽門螺桿菌（HP）治療：對有幽門螺桿菌感染患者可試用。（4）抗抑郁藥：上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用?！警熜藴省?．治愈：癥狀消失；2．好轉：癥狀好轉；3．未愈：癥狀沒有改善。第十二節(jié)腸易激綜合征【病史采集】1．病因：至今尚未清楚，可能與多種因素有關，據(jù)認為腸道感染后和精神心理障礙是發(fā)病的重要因素。2．癥狀：腹痛，部位不定，以下腹和左下腹多見，多于排便或排氣后緩解；腹瀉日3-5次，多成糊狀，可帶有粘液；便秘，可與腹瀉交替發(fā)生；同時伴有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀。【體格檢查】無明顯陽性體征，可在相應部位偶輕壓痛，部分患者可以觸及臘腸樣腸管，直腸指間可感到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛?！据o助檢查】實驗室、腸鏡等輔助檢查排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病?！驹\斷要點】1．病程半年以上且近3個月以來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點中至少2項：①癥狀在排便后改善；②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。2．以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持腸易激綜合征的診斷：①排便頻率異常（每天排便＞3次或每周＜3次）；②糞便性狀異常（塊狀或硬便或稀水樣便）；③糞便排出過程異常（費力、急迫感、排便不盡感）；④粘液便；⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感。3．排除可解釋癥狀的形態(tài)學改變和生化異常?！捐b別診斷】腹痛為主者應與引起腹痛的疾病相鑒別。腹瀉為主者應與引起腹瀉的疾病鑒別。以便秘為主者應與引起便秘的疾病鑒別?！局委熢瓌t】治療主要是積極尋求并去除促發(fā)因素和對癥治療，強調(diào)綜合治療和個體治療的原則。1．一般治療：詳細詢問病史以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素，并設法去除。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物。對失眠、焦慮者可以適當給予鎮(zhèn)靜藥。2．針對主要癥狀的藥物治療：（1）胃腸解痙藥：抗膽堿藥物可作為緩解腹痛的短期對癥治療。（2）止瀉藥：洛哌丁胺或地芬諾酯止瀉效果好，適用于腹瀉癥狀較重者，但不宜長期使用。輕癥者宜使用吸附止瀉藥如蒙脫石散、藥用炭等。（3）瀉藥：對于便秘型患者酌情使用瀉藥，宜使用作用溫和的輕瀉藥以減少不良反應和藥物依賴性。（4）抗抑郁藥：上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用。（5）其他：腸道菌群調(diào)節(jié)藥等。3.心理和行為療法：癥狀嚴重而頑固，經(jīng)一般治療和藥物治療無效者應考慮予以心理行為治療，包括心理治療、認知療法、催眠療法和生物反饋療法等?！警熜藴省?．治愈：癥狀消失；2．好轉：癥狀好轉；3．未愈：癥狀沒有改善。第十三節(jié)尿路感染（膀胱炎和腎盂腎炎）【病史采集】1.病因：尿路梗阻、機體免疫力低下如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、長期臥床、嚴重的慢性病和艾滋病等、遺傳因素等。2.癥狀：（1）膀胱炎：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及排尿困難、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液?；鞚?，并有異味，約30%可出現(xiàn)血尿。一般無全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫不超過38.0℃。（2）急性腎盂腎炎：可發(fā)生于各年齡段，育齡女性最多見。臨床表現(xiàn)與感染程度有關，通常起病較急。全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38.0℃以上，多為馳張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。（3）慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)復雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型?！倔w格檢查】急性腎盂腎炎：除發(fā)熱、心動過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側或兩側肋脊角或輸尿管點壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛?！据o助檢查】1.尿液檢查：（1）常規(guī)檢查：可有白細胞尿、血尿、蛋白尿。（2）細菌學檢查：涂片細菌檢查和細菌培養(yǎng)。2.血液檢查：血常規(guī)和腎功能檢查。3.影像學檢查：如B超、X線腹部平片等。【診斷】1.尿路感染的診斷：典型的尿路感染有尿路刺激癥狀、腰部不適等，結合尿液改變和尿液細菌學檢查即可診斷。凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿路感染。無癥狀性細菌尿的診斷主要依靠尿細菌學檢查，要求兩次細菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當女性有明顯的尿頻、尿急、尿痛，尿白細胞增多，尿細菌定量培養(yǎng)≥102/ml，并為常見致病菌，可擬診斷為尿路感染。2.尿路感染的定位診斷（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點壓痛和（或）肋脊角壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。（2）根據(jù)實驗室檢查定位，出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：1）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性。2）尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。3）尿NAG升高、尿β2-MG升高。4）尿滲透壓降低?！捐b別診斷】1.尿道綜合征。2.腎結核。3.慢性腎小球腎炎?！局委熢瓌t】1．一般治療：注意休息，多飲水，勤排尿。發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。膀胱刺激征和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉片1g，每日3次，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細菌增長、避免形成血凝塊，對應用磺胺類抗生素者還可以增強藥物的抗菌活性并避免尿路結晶形成。尿路感染反復發(fā)作者，應積極尋求病因，及時去除誘發(fā)因素。2、抗感染治療：（1）選用致病菌敏感的抗生素。無病原菌結果前，一般首選待遇革蘭陰性桿菌有限的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無改善，應按照藥敏結果調(diào)整用藥。（2）抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高。（3）選用腎毒性小，副作用小的抗生素。（4）單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時應聯(lián)合用藥。（5）對不同類型的尿路感染給予不同治療時間?！警熜藴省?．治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結束后2周、6周復查尿菌仍陰性。2．未愈：治療后尿菌仍陽性，或治療后尿菌陰性，但2周、6周復查尿菌轉為陽性且為同一菌株。第十四節(jié)原發(fā)性高血壓高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管因素的綜合征。【病史采集】1.對在門診就診的病人必須建立病歷，做簡要就診記錄。入院后24小時之內(nèi)必須完成住院病歷記錄。2.病歷采集的內(nèi)容應該包括：（1）血壓升高的時間和水平；（2）以往高血壓治療的效果和副作用；（3）可能影響血壓控制的神經(jīng)精神和環(huán)境因素；（4）家族史；（5）是否有心、腦血管、腎病及糖尿病史；（6）體重狀況、運動量、飲食狀況；（7）其它藥物服用史?！倔w格檢查】1．初次體檢病人應休息十分鐘，按標準測血壓方法連續(xù)測上臂血壓三次；2．發(fā)現(xiàn)兩側橈動脈搏動不一致需測兩側上臂血壓；3．行心、肺、腹部檢查；4．行頸、胸、腹部聽診，是否有血管雜音存在；5．必要行神經(jīng)系統(tǒng)和眼底檢查?！緦嶒炇覚z查】包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、心電圖、X線、UCG、必要腹部CT和相關排除繼發(fā)性高血壓生化檢查?！驹\斷】對高血壓患者需進行診斷性評估，內(nèi)容包括以下三方面：①確定血壓水平及其他心血管危險因素；②判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；③尋找靶器官損害以及相關臨床情況。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級、2級和3級（見表1）。表1血壓水平定義和分類分類收縮性（mmHg)舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準【治療原則】尚無根治方法，雖然降壓治療不是治本的，但也不是僅僅對癥的，降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。1．改善生活行為：減輕體重、減少鈉鹽攝入、補充鈣和鉀鹽、減少脂肪攝入、戒煙限制飲酒、增加運動等。2.降壓治療對象：高血壓2級或以上患者（≥160/100mmHg）；高血壓合并糖尿病，或者已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者。3.血壓控制目標值：原則上降血壓降到血壓患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標值至少<140/40mmHg.4．降壓藥物治療：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。5.降壓治療方案：降壓治療的藥物應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應用及個體化?！警熜藴省?．血壓控制在140/90mmHg水平以下，無明顯臨床癥狀的稱痊愈。2．血壓未達到上述水準，有臨床癥狀者，稱未愈。3．血壓降到目標水平后，無明顯臨床其它并發(fā)癥存在，病情相對穩(wěn)定者可出院。第十五節(jié)心絞痛【病史采集】1．住院病人必須在24小時內(nèi)完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷做簡要相關病情記錄。2．病歷的采集內(nèi)容應包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、特別胸痛的位置、性質(zhì)、放射部位、發(fā)作時間、治療反應、有無危險因素及合并癥?！倔w檢和實驗室檢查】1．入院后必須在15分鐘內(nèi)完成體格檢查，并做18導聯(lián)心電圖。2．心絞痛持續(xù)發(fā)作1小時不愈者需查心肌酶譜和肌鈣蛋白，排除心肌梗塞。【診斷】1．具有典型心絞痛，相應心電圖缺血和/或傳導系統(tǒng)的改變可做出明確診斷。2．凡癥狀不典型、心電圖改變可疑或正常者或具有典型癥狀但心電圖無改變者都需進一步檢查，包括運動試驗、超聲心動圖、X光心臟攝片、必要同位素心肌掃描、大血管核磁共振檢查、與各種可能引起胸部疼痛的疾病進行鑒別診斷?！局委煛糠苍\斷明確的或可疑心絞痛者都應該按心絞痛進行治療，診斷不明確者一方面治療并觀察治療反應，另一方面同時進行鑒別診斷有關檢查，避免貽誤病情?！局委熢瓌t】1．根據(jù)病況限制一定體力活動范圍，避免過度工作緊張，避免或消除一切誘發(fā)因素。2．戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒。3．合并高血壓、糖尿病、高血脂、痛風等都需同時治療。4．以勞力性心絞痛表現(xiàn)者用藥以硝酸脂類和β-阻滯劑為主的藥物聯(lián)合治療，注意掌握適應證、禁忌證，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用β-阻滯劑。以自發(fā)性心絞痛表現(xiàn)者以硝酸脂類和鈣拮抗劑為主聯(lián)合用藥，同時注意掌握適應證和禁忌證、用藥反應，用藥劑量應是個體化。5．對癥處理、中西醫(yī)結合。6．抗凝治療：目的是防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林、力抗栓、華法令、肝素、低分子肝素等抗凝劑。對有出血性疾病、活動性胃潰瘍、近期外傷、對上藥有過敏者都是禁忌證。7．經(jīng)藥物正規(guī)治療無效者，必須行冠脈造影，在造影的基礎上必須采用PTCA、支架或搭橋手術等，適應證和禁忌證詳見介入性診療技術規(guī)范?！警熜藴省?．治愈：心絞痛的癥狀消失，心電圖缺血的改變恢復正常。2．好轉：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作的程度減輕，心電圖缺血狀態(tài)改善。3．未愈：未達到上述標準者。凡未達到臨床治愈或好轉、病情相對穩(wěn)定者可出院。第十六節(jié)甲狀腺功能亢進癥【病史采集】癥狀的發(fā)生時間、誘因、發(fā)展過程、程度（如多長時間內(nèi)體重下降多少公斤）、有鑒別意義的有關癥狀（包括陰性癥狀）、治療經(jīng)過及其轉歸。1．高代謝征候群：怕熱、多汗、皮膚濕熱、體重減輕；2．甲狀腺：腫大、對稱；3．眼部表現(xiàn)：突眼；4．精神神經(jīng)系統(tǒng)：精神亢奮或抑郁、多動或少動；5．心血管系統(tǒng)：心悸、落空感；6．消化系統(tǒng)：食欲亢進或減退、大便次數(shù)增多、轉氨酶升高；7．肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌痛、吞咽困難、構音不清；8．皮膚、毛發(fā)：面頸部皮膚紅斑樣改變、斑禿、下肢脛前水腫?！倔w格檢查】1．皮膚：潮濕、斑禿；2．眼：突眼、甲亢眼征；3．甲狀腺：腫大程度、質(zhì)地、結節(jié)、雜音；4．心臟：心界、心率；5．下肢：脛前粘液水腫、腱反射?！緦嶒炇覚z查】1．甲狀腺激素：TT3，TT4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，rT3。2．TSH免疫放射測定分析（STSHIRMA）正常：0.4~6.0uIU/ml。3．TRH興奮試驗：靜注TRH200ug后TSH不增高者，支持甲亢診斷。4．甲狀腺攝131I率：3小時＞25％，24小時＞45％，且高峰前移。5．T3抑制試驗：測基礎攝131I率后，服T3200ug,每日三次，連服6天，第7天再作攝131I率，甲亢患者抑制率＜50％。冠心病及甲亢心臟病者禁用此法。6．甲狀腺刺激性抗體（TSAb)測定：甲亢病人TSAb陽性率高達80％~90％,有預測復發(fā)的價值?！驹\斷標準】1．高代謝癥候群、突眼、甲狀腺腫大。2．TT3，TT4，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4增高。3．TSH下降（IRMA法）。4．131I攝取率增高且高峰前移。5．T3抑制試驗抑制率＜50％。6．TRH刺激試驗陰性?！捐b別診斷】1．單純性甲狀腺腫。2．神經(jīng)官能癥。3．更年期綜合征。4．橋本甲狀腺炎。5．單側突眼需與炎性假瘤，眶內(nèi)腫瘤鑒別?！局委熢瓌t】1．休息與飲食：初期適當休息。低碘、高熱量、高蛋白、高糖、高維生素飲食。2．抗甲狀腺藥物治療：（1）他巴唑（MM）：初始期5～10mg每日三次，漸減量至5～10mg/日維持，共服1.5～2年。（2）丙基硫氧密啶（PTU）：初始期50~100mg每日三次，漸減量至50~100mg/日維持，共服1.5~2年。（3）主要副作用：1）粒細胞減少或缺乏（MM較PTU多見），如中性粒細胞低于1.5×109/L,則應考慮停藥。2）藥疹，較常見，多可用抗組織胺藥控制，皮疹嚴重時應停藥。3．輔助藥物治療：（1）β－受體阻滯劑：普奈洛爾（心得安）、阿替洛爾（氨酰心安）、美托洛爾（倍它洛克）。用于甲亢初治期，心率正常后停藥。哮喘病人禁用。（2）復方碘溶液：僅用于甲亢術前準備及甲亢危象，屬暫時短期給藥。（3）維生素B族：復合維生素。（4）輔助能量代謝：三磷酸腺苷(ATP)，肌苷。（5）粒細胞減少者，利血生,鯊肝醇，肌肝，VitB4。粒細胞缺乏者，須即?？辜卓核?，使用白細胞集落刺激因子，改其它方法治療。（6）服抗甲狀腺藥過敏者，服抗過敏藥，直至過敏癥狀消失。嚴重過敏者，需?？辜谞钕偎?，改其它方法治療。4．放射性131I治療：（1）適應證：1）年齡＞25歲,中度甲亢；2）抗甲狀腺藥物長期治療無效或治療后復發(fā)，及藥物過敏者；3）心、肝、腎疾病不宜手術、術后復發(fā)、嚴重藥物過敏者；4）某些結節(jié)性高功能性甲亢患者。（2）禁忌證：1）妊娠、哺乳期婦女；年齡20歲以下；2）嚴重心、肝、腎功衰竭或活動性肺結核；3）中性粒細胞低于1500個/mm3；4）重度浸潤性凸眼；5）甲狀腺危象。病情嚴重者，先服抗甲狀腺藥3個月，癥狀減輕后，停藥3~5天，服放射碘治療。5．手術治療適應證：甲狀腺巨大，有壓迫癥狀；中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復發(fā)，不愿長期服藥者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；自主性高功能性甲狀腺瘤；甲狀腺內(nèi)冷結節(jié)疑及甲狀腺癌變者?！九R床治愈標準】TSH正常，甲功正常，臨床癥狀好轉或消失第十七節(jié)糖尿病【病史采集】病史采集內(nèi)容包括癥狀出現(xiàn)的時間、緩急、程度、診治經(jīng)過及此次就診原因。1．典型癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）及非典型癥狀（頭暈、乏力、外陰瘙癢、反復皮膚癤腫等）出現(xiàn)的時間、程度；2．急、慢性并發(fā)癥出現(xiàn)的時間、程度及進展情況，如有急性并發(fā)癥，注意詢問可能的誘因，如攝入高糖、中斷治療、應激狀態(tài)等；3．診治經(jīng)過：有關診斷的檢查結果（血糖、葡萄糖耐量試驗、胰島素釋放試驗等），有關控制飲食及藥物治療情況，特別是降糖藥的具體使用情況及其療效；使用胰島素者應注意詢問首次使用胰島素的原因，治療中有無低血糖癥狀及體重的變化；4．既往有無高血壓、腎病史及其他自身免疫性疾病史，女性有無巨大胎兒分娩史及妊娠期糖尿病史；5．糖尿病家族史。【體格檢查】除常規(guī)體檢外，還需測身高、體重，計算體重指數(shù)（體重kg/身高m2)。【輔助檢查】1．血糖：空腹血糖、餐后2h血糖；2．口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）；3．胰島素、C肽釋放試驗；4．糖化血紅蛋白測定；5．免疫學指標：胰島細胞抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）；6．有關糖尿病并發(fā)癥的檢驗項目：血脂、腎功能、血尿酸、尿微量白蛋白；7．心電圖、胸片、胰腺Ｂ超、肌電圖、B超測膀胱殘余尿、眼底檢查?！驹\斷標準】1．無論有無糖尿病癥狀，均可根據(jù)血糖作出糖尿病診斷：（1）有糖尿病癥狀者符合下列一項可診斷為糖尿?。阂淮慰崭寡恰?.8mmol/L，或一次隨機血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L；（2）無糖尿病癥狀者符合下列一項者可診斷為糖尿病：兩次以上空腹血糖≥7.8mmol/L，或兩次以上隨機血糖≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.8mmol/L及一次隨機血糖≥11.1mmol/L，或兩次以上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。2．根據(jù)發(fā)病年齡、起病緩急、有無自發(fā)性酮癥傾向、對胰島素依賴與否及胰島素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫學指標等綜合判定，予糖尿病分型。3．根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，確定有無糖尿病慢性并發(fā)癥，如糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等?！捐b別診斷】需與肝、腎疾病及急性應激、藥物影響及甲亢等內(nèi)分泌疾病所致血糖升高相鑒別，根據(jù)血糖升高可除外腎性糖尿、尿崩癥?！局委熢瓌t】糖尿病知識教育、糖尿病人自我監(jiān)測、飲食控制、運動療法及降糖藥物治療。1．糖尿病知識教育：內(nèi)容包括糖尿病基礎知識，糖尿病血糖監(jiān)測指標、方法，飲食、運動、藥物治療的方法及注意事項，糖尿病并發(fā)癥的預防等。2．糖尿病監(jiān)測：監(jiān)測項目包括空腹血糖、餐后血糖，必要時監(jiān)測全天血糖（三餐前后、晚睡前及夜間）、糖化血紅蛋白、血脂、血尿酸、腎功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心電圖、肌電圖及血壓、體重。3．飲食控制：合理的飲食治療是治療糖尿病的基礎，應在規(guī)定的熱量范圍內(nèi)達到營養(yǎng)平衡，從而保證病人正常的體重和體力，并減輕胰島β細胞的負擔。（1）控制全日總熱量：根據(jù)病人的標準體重、生理狀況、活動強度而定。（2）確定三大營養(yǎng)素的量：糖類占總熱量的60%，蛋白質(zhì)為15%或1～1.2g·Kg-1·d-1，有腎功能損害者應減至0.6～0.8g·Kg-1·d-1，脂肪占總熱量20~25％或1.0g·Kg--1·d-1。（3）膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。4．運動：選擇運動治療前行全面體檢，有嚴重心、腦、腎損害或急性感染者或能為力Ⅰ型糖尿病病人血糖控制不良者不適應運動療法。運動方式以散步、打拳、騎車、做操為宜。5．降糖藥：小劑量起始，根據(jù)血糖逐漸加量。（1）磺脲類：Ⅱ型糖尿病非肥胖型首選。餐前服用，可與其它降糖藥物配合使用。常用藥物有優(yōu)降糖、達美康、美吡達、瑞易寧、糖適平等。（2）雙胍類：Ⅱ型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高為主者首選。使用胰島素治療的1型糖尿病人血糖波動大時也可使用，餐時或餐后服用，常用藥物有美迪康、二甲雙胍、格華止等。（3）α－糖苷酶抑制劑：以餐后血糖升高為主、伴有高胰島素血癥者首選，可與其它類降糖藥合用，常用藥有拜糖平、倍欣。（4）胰島素：適應證為Ⅰ型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥（糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷）、Ⅱ型糖尿病口服磺脲類藥物原發(fā)或繼發(fā)性失效、Ⅱ型糖尿病的應激狀態(tài)（嚴重感染、腦卒中、急性心肌梗塞、外傷、手術、圍妊娠期）、Ⅱ型糖尿病并嚴重并發(fā)癥（糖尿病、腎病、腎功能不全、視網(wǎng)膜病變、眼底出血等）Ⅱ型糖尿病血糖明顯升高的正常或低體重者。6．一般治療及對癥治療：維生素類，小劑量阿司匹林，積極降血壓、降血脂等針對并發(fā)癥治療。【療效及出院標準】1．控制目標可分為：（1）理想：空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、甘油三脂、血壓達正常范圍。（2）良好：空腹血糖6.1~7.8mmol/L，餐后2h血糖7.8~10mmol/L，糖化血紅蛋白6.5~7.5％，血壓＜140/90mmHg，膽固醇＜6.5mmol/L，甘油三酯＜2.2mmol/L。（3）一般：空腹血糖＞7.8mmol/L，餐后2h血糖＞10mmol/L，糖化血紅蛋白＞7.5％，血壓＞140/90mmHg，膽固醇＞6.5mmol/L，甘油三酯＞2.2mmol/L。以達理想目標為宜，但兒童、老年人、有嚴重并發(fā)癥者或多次出現(xiàn)低血糖者，控制目標適當放寬。2．制定糖尿病患者的控制目標必須個體化。3．出院標準：治療達標者可出院。（1）臨床治愈：糖尿病控制達理想目標；（2）好轉：控制目標比入院時升一級，或血糖指標、并發(fā)癥情況較入院時改善并穩(wěn)定；（3）未愈：未達上述標準。第十八節(jié)類風濕關節(jié)炎【病史采集】1．關節(jié)表現(xiàn)：主要累及小關節(jié)的對稱性多關節(jié)炎，應包括受累關節(jié)部位、晨僵、痛與壓痛、腫脹、畸形及功能障礙。2．關節(jié)外表現(xiàn)：除發(fā)熱、食欲減退、乏力、貧血等周身癥狀外，伴隨關節(jié)炎隨時皆可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：（1）類風濕結節(jié)；（2）類風濕血管炎；（3）肺（肺間質(zhì)病變、結節(jié)樣改變、胸膜炎）；（4）心（心包炎、類風濕心臟?。?；（5）神經(jīng)系統(tǒng)（脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎/?。?；（6）腎（藥物性腎損害、淀粉樣變）；（7）干燥綜合征（口干、眼干）；（8）Falty綜合征（類風濕關節(jié)炎伴脾大和中性粒細胞減少）?！倔w格檢查】1．全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查。2．?？茩z查：（1）關節(jié)體征：腫脹、壓痛、表面溫度、畸形、活動度、雙手握力；（2）關節(jié)外體征：皮下結節(jié)以及受累器官的相應體征?！据o助檢查】1．實驗室檢查：（1）應做三大常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應蛋白、血清蛋白電泳、免疫球蛋白、補體、類風濕因子+滴度、抗核抗體、抗ENA抗體；（2）必要時做抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體、抗Sa抗體、抗RA33抗體等。2．器械檢查：（1）應做手足關節(jié)X光正位片、胸部X光正位片；（2）必要時做心電圖、心臟及肝脾B超、CT、MRI。3．特殊檢查：必要時做關節(jié)穿刺滑液檢查和類風濕結節(jié)活檢?！驹\斷與鑒別診斷】1．有下述7項中的4項者可診斷為類風濕關節(jié)炎：（1）晨僵至少1小時，≥6周；（2）3個或3個以上關節(jié)腫≥6周；（3）腕、掌指、近端指間關節(jié)腫≥6周；（4）關節(jié)腫對稱性；（5）皮下結節(jié)；（6）類風濕因子陽性（滴度＞1:20）；（7）手Ｘ線改變，應包括有骨侵蝕及脫鈣。2．類風濕關節(jié)炎需與以下疾病進行鑒別：（1）強直性脊柱炎；（2）骨關節(jié)炎；（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（4）風濕性關節(jié)炎（風濕熱）；（5）痛風；（6）結核性關節(jié)炎；（7）風濕性多肌痛?！局委熢瓌t】1．一般治療：休息、關節(jié)制動（急性期）、關節(jié)功能鍛煉（恢復期）、物理療法等。2．藥物治療：（1）非甾體抗炎藥：選用１種，不可同時用2種。（2）慢作用抗風濕藥：如甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、金諾芬、氯喹、青霉胺、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素Ａ、雷公藤多甙等，應視病情選用一種甚至２種以上的聯(lián)合應用，強調(diào)個體化。（3）腎上腺皮質(zhì)激素：不可濫用，只適應于有關節(jié)外癥狀或關節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥控制或慢作用藥尚未起效時的患者。3．實驗性治療：一些生物制劑初步用于臨床的有抗白介素Ⅰ、抗腫瘤壞死因子、抗CD、單克隆抗體以及抗白介素Ⅰ和抗腫瘤壞死因子受體的抗體或這些細胞因子的抑制物，Υ-干擾素等。4．本病目前應堅持西醫(yī)正規(guī)治療為主，必要時適當使用中草藥辨證施治，輔助治療。5．其他治療：可酌情應用蝮蛇抗栓酶、血漿置換、周身淋巴結照射、局部關節(jié)用藥。6．外科治療：適用于晚期病人關節(jié)畸形、強直、功能喪失或無菌性骨壞死，藥物未能逆轉或改善者。7．特殊合并癥的治療：（1）類風濕血管炎：應用激素、青霉胺、細胞毒藥物及血漿置換治療，近年來有應用靜脈環(huán)磷酰胺及甲基強的松龍沖擊療法。（2）Ｆelty綜合征：脾切除適合于反復發(fā)作的嚴重感染、血小板減少、貧血、痛性脾腫大、食道靜脈曲張或嚴重的慢性小腿潰瘍。藥物治療可用金諾芬、甲氨喋呤及環(huán)孢霉素Ａ。【療效與出院標準】臨床緩解標準為下述6項中，至少有5項保持至少2個月：1．晨僵≤15分鐘；2．無乏力；3．無關節(jié)痛；4．關節(jié)無壓痛，活動也不痛；5．軟組織及腱鞘無腫脹；6．血沉男性＜20mm/1小時，女性＜30mm/1小時。此標準不適用于因類風濕關節(jié)炎、有急性血管炎、心包炎、胸膜炎、發(fā)熱者。達到臨床緩解或好轉病情相對穩(wěn)定者可出院。第十九節(jié)缺鐵性貧血【病史采集】1．病因：（1）攝入不足：多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。（2）吸收障礙：胃大部切除術后，多種原因引起的胃腸功能紊亂，轉運障礙等。（3）丟失過多：各種失血。2．臨床表現(xiàn)：（1）貧血表現(xiàn)：常見乏力、易倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣短、納差等，伴蒼白、心率增快。（2）組織缺鐵表現(xiàn)：精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；體力、耐力下降；易感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難；毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、皺縮；指（趾）甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者指（趾）甲變平，甚至凹下呈勺狀（反甲）。（3）缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)：如婦女月經(jīng)量多、消化道潰瘍/腫瘤/痔瘡導致的黑便/血便/腹部不適、腸道寄生蟲感染導致的腹痛/大便性狀改變、腫瘤性疾病的消瘦、血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿等?！倔w格檢查】全身檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查，可見面色蒼白心率增快等?！緦嶒炇覚z查】1.血象：呈小細胞低色素性貧血。平均紅細胞體積（MCV）低于80fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）小于27pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）小于0.32。血片中可見紅細胞體小、中心淺染區(qū)擴大。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)多正?；蜉p度增高。白細胞和血小板計數(shù)可正?；驕p低。2.骨髓象：增生活躍或明顯活躍；以紅系增生為主，粒系、巨核系無明顯異常；紅系中以中、晚幼紅細胞為主，其體積小、核染色質(zhì)致密、胞漿少、邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良表現(xiàn)（“核老漿幼”）。3.鐵代謝：骨髓涂片用亞鐵氰化鉀（普魯士蘭反應）染色后，在骨髓小粒中無深藍色的含鐵血黃素顆粒，在幼紅細胞內(nèi)鐵小粒減少或消失，鐵粒幼細胞少于0.15；血清鐵蛋白降低（＜12μg/L）；血清鐵降低（＜8.95μmol/L），總鐵結合力升高（＞64.44μmol/L），轉鐵蛋白飽和度降低（＜15%）。sTfR（可溶性轉鐵蛋白受體）濃度超過8mg/L。4.紅細胞內(nèi)卟啉代謝：FEP（紅細胞游離原卟啉）＞0.9mmol/L（全血），ZPP（鋅原卟啉）＞0.96mmol/L（全血），F(xiàn)EP/Hb（血紅蛋白）＞4.5mg/gHb?！驹\斷】1．小細胞低色素性貧血：男性＜120g/L，女性＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32。2．有缺鐵的依據(jù)：符合貯鐵耗盡或缺鐵性紅細胞生成的診斷。3．存在鐵缺乏的病因，鐵劑治療有效?！捐b別診斷】應與下列小細胞性貧血鑒別：鐵粒幼細胞性貧血、地中海貧血、慢性病貧血、轉鐵蛋白缺乏癥?！局委熢瓌t】1．病因治療：嬰幼兒、青少年和妊娠婦女營養(yǎng)不足引起的IDA，應改善飲食。月經(jīng)多引起的IDA應看婦科調(diào)理月經(jīng)。寄生蟲感染應驅(qū)蟲治療。惡性腫瘤，應手術或放、化療；上消化道潰瘍，應抑酸治療等。2．補鐵治療：首選口服鐵劑。如：硫酸亞鐵或右旋糖酐鐵。餐后服用胃腸道反應小且易耐受。進食谷類、乳類和茶抑制鐵劑吸收，魚、肉類、維生素C可加強鐵劑吸收。口服鐵劑有效的表現(xiàn)先是外周血網(wǎng)織紅細胞增多，高峰在開始服藥后5～10天，2周