腦梗死診治徽郎中2019-04不幸罹患中風(fēng)的名人。輪椅上的列寧。那時(shí)他已數(shù)度中風(fēng)他們贏得了戰(zhàn)爭(zhēng)，缺輸給了中風(fēng)腦中風(fēng)是人類健康的“第一殺手”！！在我國(guó)，每12秒鐘就有1位中風(fēng)新發(fā)患者，每21秒鐘就有1人死于中風(fēng)中風(fēng)已成為我國(guó)第一大致殘和致死疾病觸目驚心！中風(fēng)給患者和家庭帶來(lái)長(zhǎng)期的

精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成人中最常見的致殘?jiān)虼蠖鄶?shù)腦中風(fēng)患者能夠幸存但是10%～15％有嚴(yán)重的殘疾需要長(zhǎng)期護(hù)理中風(fēng)后幸存患者>1/3需要有人照顧他們的起居一整年60％的患者社交活動(dòng)或戶外活動(dòng)受限Cost？醫(yī)藥費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)。。。。。家庭的災(zāi)難辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前什么是腦梗死？概述又稱缺血性腦卒中，是各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血，缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死是卒中最常見類型，約占70%~80%概述臨床常見類型：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗塞腦血栓形成和腦栓塞均是由于腦供血?jiǎng)用}急性閉塞或嚴(yán)重狹窄所致，約占全部急性腦梗死的70%~80%概述

腦梗死分型腦梗死TOAST分型：

大動(dòng)脈粥樣硬化型

心源性栓塞型

小動(dòng)脈閉塞型

其它病因型

不明原因型（約占30%）

參閱第8版神經(jīng)病學(xué)概述

腦的動(dòng)脈來(lái)源頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)端腦前2/3與間腦的前部椎動(dòng)脈供應(yīng)端腦后1/3、腦干、小腦和間腦后部

概述

腦動(dòng)脈分支皮質(zhì)支：

大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)腦皮質(zhì)及其深面的髓質(zhì)

中央支：從大腦前、中、后動(dòng)脈的起始處發(fā)出營(yíng)養(yǎng)深部腦髓質(zhì)、基底核、內(nèi)囊和間腦等大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死病因及發(fā)病機(jī)制診斷要點(diǎn)概念實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查治療要點(diǎn)臨床表現(xiàn)預(yù)后及預(yù)防大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死

—概念大腦動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死最常見的原因；中國(guó)人顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄較常見。在各種原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈血管增厚、管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死

--病因及發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化是本病的根本病因，以動(dòng)脈分叉處多見。病理變化：動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，形成粥樣硬化斑塊，到斑塊體積逐漸增大，血管狹窄，甚至閉塞。危險(xiǎn)因素--年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙。易損斑塊，“罪犯斑塊”，重要原因粥樣硬化斑塊穩(wěn)定斑塊

高血壓糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少···腦動(dòng)脈粥樣硬化血小板粘附、沉著腦血栓形成腦動(dòng)脈閉塞腦組織缺血、缺氧、壞死危險(xiǎn)因素腦血栓形成的基本病因大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死——發(fā)病機(jī)制血流緩慢時(shí)不可逆性損害梗塞灶周邊半暗帶中心壞死區(qū)可逆性損害不可逆性損害正常缺血半暗帶大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死——病理6h內(nèi)溶栓中心壞死區(qū)挽救缺血半暗帶是腦梗死治療的一個(gè)主要目的缺血半暗帶局部腦缺血由中心壞死區(qū)和周圍的缺血半暗帶組成。缺血半暗帶存在側(cè)支循環(huán)，存在大量存活的神經(jīng)元。挽救缺血半暗帶是急性腦梗死的治療目的。途徑主要有快速恢復(fù)血供和對(duì)缺血腦組織進(jìn)行腦保護(hù)。時(shí)間窗--溶栓時(shí)間窗＜6小時(shí)，機(jī)械取栓時(shí)間窗一般＜8小時(shí)，個(gè)別患者經(jīng)篩選可延長(zhǎng)至24小時(shí)。腦血栓形成——病理1超早期（1~6h）部分細(xì)胞腫脹，病變腦組織變化不明顯2急性期（6~24）

細(xì)胞明顯缺血，腦組織蒼白和輕度腫脹3壞死期（24~48h)

大量神經(jīng)細(xì)胞消失，腦組織明顯水腫4軟化期（3d~3w)

病變區(qū)液化變軟5恢復(fù)期（3~4w后）

腦組織萎縮，形成膠質(zhì)瘢或中風(fēng)囊大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死

----臨床表現(xiàn)1一般表現(xiàn)特點(diǎn)：

病史：高血壓、糖尿病、TIA或中風(fēng)。

前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無(wú)力等。

起病情況：相對(duì)緩慢，夜間醒來(lái)或清晨起來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語(yǔ)等。癥狀逐漸加重，于1~3日內(nèi)達(dá)高峰。

多數(shù)病人意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、顱高壓情況比較少見。大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死

----臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，差異大如代償完全，可無(wú)癥狀大腦中動(dòng)脈缺血的癥狀大腦前動(dòng)脈缺血的癥狀分水嶺梗死大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死

----臨床表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈主干閉塞的表現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙對(duì)側(cè)同向性偏盲可伴有雙眼向病灶側(cè)凝視優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)體像障礙意識(shí)障礙腦疝、甚至死亡大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死

----臨床表現(xiàn)大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支閉塞的表現(xiàn)上部分支閉塞導(dǎo)致病側(cè)面部、上下肢癱瘓和感覺(jué)缺失下部分支閉塞導(dǎo)致對(duì)側(cè)同向性1/4視野缺損深穿支閉塞的表現(xiàn)最常見的是紋狀體內(nèi)囊梗死，對(duì)側(cè)中樞性、均等性三偏。大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死

----臨床表現(xiàn)大腦前動(dòng)脈主干閉塞由于前交通支代償，可無(wú)癥狀對(duì)側(cè)偏癱，下肢重于上肢輕度感覺(jué)障礙可伴有尿失禁對(duì)側(cè)強(qiáng)握反射精神障礙大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死

----臨床表現(xiàn)大腦后動(dòng)脈主干閉塞對(duì)側(cè)偏盲中腦綜合丘腦綜合征記憶及認(rèn)知障礙優(yōu)勢(shì)半球受累可伴失語(yǔ)大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死

----臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈閉塞

丘腦綜合征：丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，以深感覺(jué)障礙為主，自發(fā)性疼痛，感覺(jué)過(guò)度，輕偏癱，共濟(jì)失調(diào)，舞蹈-手足徐動(dòng)

紅核丘腦綜合征：丘腦穿動(dòng)脈閉塞病灶側(cè)舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，意向性震顫、小腦性共濟(jì)失調(diào)，對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙

Weber綜合征：中腦腳間支閉塞同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱

Benedikt綜合征：中腦腳間支閉塞同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死

----臨床表現(xiàn)特殊類型腦梗死1、大面積腦梗死2、分水嶺腦梗死3、出血性腦梗死4、多發(fā)性腦梗死輔助檢查1.頭顱CT：可顯示梗死部位和范圍，CT在發(fā)病后24~48小時(shí)內(nèi)病變部位出現(xiàn)低密度灶。發(fā)生出血性梗塞時(shí)可見在低密度梗塞區(qū)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)高密度影。余同動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞。頭部CT：24h內(nèi)～一般正常

24-48h后～低密度梗塞灶

2-3周間～可因“模糊效應(yīng)”而顯正常利于發(fā)現(xiàn)腦血管病危險(xiǎn)因素及病灶定位定性輔助檢查

MRl：彌散像可在15分鐘后顯像頭部MRI：梗死灶顯影較CT早，為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)輔助檢查2.腦脊液檢查：壓力正常或升高，在大面積栓塞性腦梗死可增高；出血性梗死者csf可呈血性或鏡下可見紅細(xì)胞；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等感染性腦栓塞csF白細(xì)胞增高，一般可達(dá)200x10^6／L．脂肪栓塞者csF可見脂肪球。蛋白常增高，糖含量正常。怎么診斷？1、明確是否為卒中？2、是出血性還是缺血性？3、是否適合溶栓治療？診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血管影像學(xué)檢查證實(shí)有與腦梗死神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄＞50%或閉塞，且血管符合動(dòng)脈粥樣硬化改變。或存在間接證據(jù)，如影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)、腦干、小腦或皮質(zhì)下梗死病灶直徑＞1.5cm，臨床有皮質(zhì)受累體征或有腦干、小腦損害體征。②有至少一個(gè)以上動(dòng)脈粥樣硬化卒中危險(xiǎn)因素（年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙）或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化（斑塊、冠心病）證據(jù)。③排除心源性栓塞。鑒別診斷1、腦出血：活動(dòng)中起病，進(jìn)展快，發(fā)病當(dāng)時(shí)血壓明顯增高，頭痛，顱高壓，均等性偏癱，CT發(fā)現(xiàn)出血灶。2、腦栓塞：起病急驟，數(shù)秒至數(shù)分病情達(dá)高峰，常有栓子來(lái)源基礎(chǔ)疾病，大腦中動(dòng)脈栓塞多見。3、顱內(nèi)占位：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫可出現(xiàn)卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，影像學(xué)檢查可以予以鑒別。怎么治療？治療1.治療原則根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫、降顱壓等措施。

-治療腦梗死患者并存的低氧血癥、高血糖、高血壓或低血壓、發(fā)熱、脫水。

-大、中面積梗死應(yīng)適當(dāng)降顱壓，防止腦疝形成。腦梗死：

-有溶栓指征的患者：盡早給予溶栓藥物，且在溶栓24小時(shí)后開始使用抗栓藥物。

-不能溶栓的患者：盡早給予Aspirin等抗栓藥物。2.治療方法一般治療特殊治療急性期并發(fā)癥的處理方法時(shí)間就是大腦治療

--------一般治療

一、吸氧與呼吸支持

A.合并低氧血癥患者（血氧飽和度<92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧；氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。

B.無(wú)低氧血癥的患者，不需常規(guī)吸氧。治療

--------一般治療二、心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理

A.腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理。

B.避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。治療

--------一般治療三、體溫控制

A.對(duì)體溫升高的患者，應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。

B.對(duì)T>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。治療

--------一般治療

四、血壓控制高血壓：

A.約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高（主因：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。）

B.多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。

C.病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。

D.準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHgE.缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況；血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。

F.有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理（必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施）治療

--------一般治療五、血糖控制

高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖>11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。血糖<2.8mmol/L時(shí)給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。治療

--------一般治療六、營(yíng)養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。

A.正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

B.不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。治療

--------特殊治療特殊治療是指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年來(lái)研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。治療

--------特殊治療

一、改善腦血循環(huán)（1）溶栓：是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是主要的溶栓藥。

-靜脈溶栓

-動(dòng)脈溶栓治療

--------特殊治療靜脈溶栓3小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<3小時(shí)3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽注知情同意書治療

--------特殊治療3小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥1、顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫）2、既往顱內(nèi)出血史3、近3個(gè)月有重大頭顱外傷或卒中史4、顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤5、近期（3個(gè)月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)6、活動(dòng)性內(nèi)臟出血7、主動(dòng)脈弓夾層8、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺9、血壓升高：收縮壓>=180mmHg，或舒張壓>=100mmHg10、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100x10的9次方/L或其他情況11、24小時(shí)內(nèi)接受過(guò)低分子肝素治療12、已口服抗凝劑IRN>1.7或PT>1.5s13、48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)凝血酶抑制劑貨Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT、INR、PLT、ECT、TT）14、血糖<2.8mmol/L或＞22.22mmol/L15、CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦半球）治療

--------特殊治療相對(duì)禁忌癥1、輕型非致殘性卒中2、癥狀迅速改善的卒中3、驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損4、顱外段頸動(dòng)脈夾層5、近2周內(nèi)大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷（非頭顱）6、近3周內(nèi)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血7、孕產(chǎn)婦8、癡呆9、既往疾病遺留較嚴(yán)重神經(jīng)功能殘疾10、未破裂且未治療的動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤11、少量腦內(nèi)微出血12、使用違禁藥物13、類卒中治療

--------特殊治療3-4.5小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、和相對(duì)禁忌癥適應(yīng)癥：1、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2、癥狀持續(xù)3-4.5h3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同上（3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌）相對(duì)禁忌癥：1、使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT＜15s2、嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分>25分）治療

--------特殊治療6h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<6h3、年齡18-80歲4、意識(shí)清楚或嗜睡5、腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變6、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌治療

--------特殊治療使用方法：rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征。如果血壓沒(méi)有≤185/110mmHg，不要給予阿替普酶。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐、神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化，停藥（如果正在輸注阿替普酶），急查頭CT。使用方法：尿激酶100萬(wàn)—150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100—200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征。治療

--------特殊治療靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理A.盡可能將患者收入ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B.定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1h內(nèi)30min1次，以后1次/h，直至24hC.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查D.定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后1次/h，直至24hE.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物F.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置G.給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT治療

--------特殊治療（2）抗血小板2018指南推薦意見。1、未溶栓取栓且無(wú)禁忌患者盡早口服阿司匹林160-300mg/d。急性期后可改為50-300mg/d。2、溶栓治療者，24小時(shí)后開始使用阿司匹林等抗血小板藥物，如評(píng)估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)可考慮在阿替普酶溶栓24小時(shí)內(nèi)使用抗血小板藥物（III，C）3、不能耐受阿司匹林者可考慮其他抗血小板藥物。4、對(duì)于未接受溶栓輕型卒中患者，NIHSS≤3分，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療，維持21天。5、取栓后使用替羅非班的療效和安全性有待研究證實(shí)6、替格瑞洛不能代替阿司匹林。治療

--------特殊治療（3）抗凝：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無(wú)明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。A.對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇的早期進(jìn)行抗凝治療。B.關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇C.特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑D.抗凝藥物：主要是肝素、低分子肝素和華法林。治療

--------特殊治療（4）降纖：

很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。A.降纖酶（可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至1.3g/L以下時(shí)增加了出血傾向）B.巴曲酶（治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向）C.安克洛酶D.其他降纖制劑（如蚓激酶等）E.對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療治療

--------特殊治療（5）擴(kuò)容：腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深度靜脈血栓形成的趨勢(shì)，但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無(wú)顯著影響。A.對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容。B.對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。（6）擴(kuò)張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需開展更多臨床試驗(yàn)。

-對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療治療

--------特殊治療二、神經(jīng)保護(hù)A.理論上，針對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺氧的耐受性。但是神經(jīng)保護(hù)劑（如鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑等）的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。B.依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。C.胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，腦卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑相似。治療

--------特殊治療血管內(nèi)介入治療：動(dòng)脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)1、動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（395例患者），結(jié)果提示動(dòng)脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參看急性期腦梗死介入指南三、血管內(nèi)介入治療治療

--------特殊治療治療

--------特殊治療四、外科治療A.對(duì)于有或無(wú)癥狀、單側(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄>70%，或經(jīng)藥物治療無(wú)效者可考慮進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，但不推薦在發(fā)病24h內(nèi)進(jìn)行。B.幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行去骨瓣減壓術(shù)。C.小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化時(shí)，可行抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)以挽救患者生命。治療

--------特殊治療五、康復(fù)治療早期早期個(gè)體化制定短期長(zhǎng)期計(jì)劃專業(yè)化腦卒中康復(fù)介入的時(shí)機(jī)腦卒中康復(fù)介入的時(shí)間：始于腦卒中發(fā)病腦卒中發(fā)病即開始康復(fù)的內(nèi)容：重癥腦卒中（ICU）康復(fù)的內(nèi)容：預(yù)防性康復(fù)為主、維持性康復(fù)從ICU(IntensiveCareUnit)到HDU（HighDependencyUnit），觀念的區(qū)別HDU康復(fù)的內(nèi)容：預(yù)防性康復(fù)、維持性康復(fù)、主動(dòng)性康復(fù)恢復(fù)期治療發(fā)病兩周進(jìn)入恢復(fù)期，病情穩(wěn)定后，盡早開展二級(jí)預(yù)防。控制危險(xiǎn)因素?？寡“寰奂委?。康復(fù)。預(yù)后30天病死率5%-15%左右。致殘率50%左右。復(fù)發(fā)率較高，約40%心源性腦栓塞概念各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合征。腦栓塞臨床上主要指心源性腦栓塞，約占20%。病因及發(fā)病機(jī)制根據(jù)栓子來(lái)源不同分類1、心源性心房顫動(dòng)心臟瓣膜病心肌梗死其他心房粘液瘤、二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜纖維變性、先心病或瓣膜手術(shù)。2、非心源性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓塞、空氣栓塞、癌栓塞、感染性膿栓等。3、來(lái)源不明性病理與腦血栓形成基本相同由于發(fā)展迅速，側(cè)支循環(huán)缺少時(shí)間建立，因此局部缺血更重。出血性壞死常見?？砂l(fā)現(xiàn)其他器官栓塞。臨床表現(xiàn)1、一般特點(diǎn)任何年齡急驟起病，數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)高峰心臟病史或栓子來(lái)源病史意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)不同部位表現(xiàn)為不同血管閉塞綜合征易復(fù)發(fā)易出血病情波動(dòng)幅度大輔助檢查1、CT和MRICT檢查可于發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)見病變部位低密度改變。MRI可及流域性梗死，MRA可及血管狹窄或閉塞。2、腦脊液檢查如非必要盡量避免。3、心電圖常規(guī)檢查，尋找心臟相關(guān)疾病的依據(jù)。建議所有懷疑患者行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。診斷和鑒別診斷1、診斷根據(jù)驟然起病、數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙等神經(jīng)功能缺損體征。既往栓子來(lái)源基礎(chǔ)疾病。CT、MRI可確診。2、鑒別診斷注意與腦