亞急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫查房以臨床實用視角梳理診療流程，聚焦影像、治療及預后管理。本查房將幫助醫(yī)護人員全面了解該疾病的診療要點。作者：概念和定義硬腦膜下血腫是指血液積聚于硬腦膜與腦表面之間的空間。亞急性期指頭部受傷后3天至2周內癥狀出現(xiàn)。常見原因是腦表面靜脈撕裂導致滲血。相關流行病學20%發(fā)病占比占所有硬膜下血腫約20%左右2.5x男性風險男性發(fā)病率約為女性的2.5倍65+高危年齡老年人群發(fā)病風險顯著增高病因與機制外傷事件交通事故、跌倒是最常見的誘因血管損傷皮質橋靜脈斷裂導致慢性滲血藥物影響抗凝藥物應用增高發(fā)病率和出血風險常見危險因素1高齡年齡>65歲2腦萎縮慢性酒精中毒3藥物因素既往抗凝/抗血小板治療臨床表現(xiàn)——典型癥狀1早期受傷后數(shù)天逐漸出現(xiàn)頭痛2進展期惡心嘔吐、意識障礙加重3晚期肢體偏癱或感覺障礙明顯臨床表現(xiàn)——特殊表現(xiàn)行為改變患者可出現(xiàn)行為異常、性格變化，類似精神障礙表現(xiàn)記憶障礙短期記憶力減退，類似癡呆表現(xiàn)，易被忽視癲癇發(fā)作部分患者可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，為血腫刺激腦組織所致體征特點顱內壓增高表現(xiàn)持續(xù)性頭痛，臥位加重晨起惡心嘔吐視乳頭水腫局灶性體征偏癱、肌力減弱感覺障礙失語（優(yōu)勢半球受累時）病程分期急性期受傷后1-3天，高密度血腫，癥狀可迅速進展亞急性期受傷后3天-2周，等密度血腫，臨床表現(xiàn)逐漸顯現(xiàn)慢性期受傷后>2周，低密度血腫，癥狀進展緩慢血腫性質與變化亞急性期血腫逐漸分解吸收，影像學表現(xiàn)動態(tài)變化。血紅蛋白分解產(chǎn)物使信號及密度隨時間改變。血腫邊界由清晰逐漸模糊，中心區(qū)密度先下降。實驗室與輔助檢查1血常規(guī)評估貧血情況及感染指標2凝血功能PT、APTT、INR、血小板功能檢測3肝腎功能評估手術耐受性和藥物代謝能力4電解質術前平衡，防止腦水腫頭部CT——首選檢查CT優(yōu)勢快速、便捷、廣泛可及血腫厚度直接測量腦組織占位效應評估隨訪觀察血腫變化CT影像特征形態(tài)特點典型新月形/半月形低至等密度灶位置特點骨板下，可跨越顱骨縫線繼發(fā)改變可見腦中線結構移位和腦溝受壓MRI影像表現(xiàn)時期T1加權像T2加權像亞急性早期高信號低信號亞急性晚期高信號高信號MRI較CT對小血腫更敏感，可更好顯示血腫不同時期變化。影像學動態(tài)隨訪1首次影像確立基線，明確血腫范圍、厚度、密度特征23-7天復查觀察血腫體積變化，確定是否需要手術干預32-4周復查評估吸收情況，調整治療計劃43個月復查確認血腫完全吸收，評估腦組織恢復情況鑒別診斷急性硬膜下血腫癥狀出現(xiàn)更快，CT呈高密度慢性硬膜下血腫進展緩慢，CT呈低密度硬膜外血腫雙凸鏡影，常不越縫線腦內血腫位于腦實質內，邊界清晰治療總原則治療決策考慮因素血腫體積和厚度臨床癥狀嚴重程度患者年齡及基礎狀況血腫增長速度治療方案選擇需要綜合評估，權衡手術風險與獲益。保守治療適應證1血腫體積小厚度<10mm，中線移位<5mm2癥狀輕微無或輕度神經(jīng)功能缺損3老年虛弱患者手術風險高于獲益4患者拒絕手術需動態(tài)CT/MR隨訪觀察保守治療措施監(jiān)測嚴密神經(jīng)功能監(jiān)測，定期評估意識狀態(tài)臥床限制活動，避免再次跌倒藥物控制顱內壓，預防癲癇發(fā)作手術治療適應證1大體積血腫厚度>10mm或中線移位>5mm2神經(jīng)功能進行性惡化意識障礙加重或新發(fā)局灶性體征3顱內壓持續(xù)升高藥物治療無效的顱內壓增高4血腫體積進行性增大隨訪CT顯示血腫持續(xù)增長手術方式選擇鉆孔引流術最常用方法，創(chuàng)傷小，適合老年患者骨窗開顱術適用于血腫分隔、多房性或混合密度血腫內鏡輔助清除新興技術，可減少術后并發(fā)癥術后管理要點1早期監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、神經(jīng)功能，監(jiān)測引流液性狀2影像復查術后24小時內CT評估殘余血腫和腦復張情況3并發(fā)癥預防控制血壓，預防感染、深靜脈血栓形成4功能康復早期床邊功能鍛煉，神經(jīng)功能康復訓練并發(fā)癥及預防常見并發(fā)癥再出血（控制血壓，避免抗凝）感染（嚴格無菌操作，預防性抗生素）腦疝（嚴密監(jiān)測，降顱壓治療）癲癇（預防性抗癲癇藥物）術后并發(fā)癥處理需要多學科協(xié)作，及時干預可顯著降低病死率。典型病例一病例資料男性，68歲，頭部輕傷后10天出現(xiàn)頭痛、意識障礙。CT示左額頂新月形等密度影，厚度約12mm，中線移位6mm。治療行左側額頂部鉆孔引流術，術中引出暗紅色液化血腫約60ml。轉歸術后意識恢復，頭痛緩解，一周后出院，隨訪未見復發(fā)。典型病例二病例資料女性，74歲，跌倒7天后出現(xiàn)性格改變、行走不穩(wěn)。MRI示右顳頂T1高、T2高信號血腫，厚度約8mm，中線無明顯移位。治療給予甘露醇降顱壓，限制活動，避免再次跌倒。轉歸保守治療一周后癥狀改善，隨訪MRI示血腫逐漸吸收。預后相關因素患者因素年齡>65歲、合并慢性病預后較差時間因素癥狀出現(xiàn)至治療時間越短預后越好血腫特征血腫體積小、占位效應輕預后佳治療因素規(guī)范治療、并發(fā)癥少預后更佳出院與隨訪管理1出院指導避免劇烈活動，血壓控制，抗凝藥物管理21月復查頭顱CT評估血腫吸收情況，神經(jīng)功能評估33月復查確認血腫完全吸收，評估認知功能4長期隨訪每年神經(jīng)內外科隨訪，評估精神狀態(tài)病例思考與討論臨床挑戰(zhàn)不典型表現(xiàn)需警惕漏診老年記憶障礙易誤診為癡呆性格改變可被誤認為精神科疾病思考要點動態(tài)隨訪價值大于一次性檢查?？鼓幬锕芾碓诶夏瓴±械奶魬?zhàn)。近年進展簡述影像學進步高分辨率MRI提升早期診斷率微創(chuàng)技術內鏡輔助下微創(chuàng)清除減少創(chuàng)傷