急性心包積液的護(hù)理課件主講人：王護(hù)師日期：2023年10月15日作者：課件導(dǎo)入急性心包積液是一種常見的心臟危急重癥，如果不及時(shí)診斷和治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。作為臨床護(hù)理人員，了解急性心包積液的特點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)及應(yīng)急措施至關(guān)重要，能夠有效提高患者的存活率和生活質(zhì)量。什么是心包積液病理定義心包腔內(nèi)異常液體積聚的狀態(tài)，超出正常生理范圍，可能由多種原因引起。潛在危險(xiǎn)急性心包積液可迅速威脅生命，導(dǎo)致心臟壓塞，需要緊急醫(yī)療干預(yù)。心包基本解剖心包膜結(jié)構(gòu)纖維性心包：外層堅(jiān)韌結(jié)締組織漿膜性心包：內(nèi)層由臟層和壁層組成心包腔：位于臟層和壁層之間生理功能保護(hù)心臟免受外界沖擊防止心臟過度擴(kuò)張減少心臟與周圍組織的摩擦急性心包積液定義1時(shí)間特征發(fā)生于數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，液體快速聚集于心包腔內(nèi)2病理特點(diǎn)由于急性起病，心包無法逐漸擴(kuò)張適應(yīng)，即使少量積液也可導(dǎo)致嚴(yán)重后果3臨床嚴(yán)重性可迅速引起心臟壓塞，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，威脅生命常見病因概述感染性各類病毒感染（如柯薩奇病毒、艾滋病病毒）細(xì)菌感染（金黃色葡萄球菌、鏈球菌）結(jié)核桿菌感染自身免疫性系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎其他病因腫瘤轉(zhuǎn)移尿毒癥心肌梗死后放射性心包炎感染性病因細(xì)菌性心包炎常見致病菌：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌臨床特點(diǎn)：高熱、劇烈胸痛、白細(xì)胞升高心包液特征：混濁、膿性，細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)核性心包炎多見于結(jié)核病流行區(qū)域起病可緩可急，常伴有結(jié)核病史心包液：淡黃色，淋巴細(xì)胞為主非感染性病因腫瘤轉(zhuǎn)移常見原發(fā)灶：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病心包液特征：血性，腫瘤細(xì)胞陽性尿毒癥由腎功能衰竭引起常見于長(zhǎng)期透析患者心肌梗死后梗死后2-4天發(fā)生早期心包炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷或手術(shù)相關(guān)胸部創(chuàng)傷心臟手術(shù)后并發(fā)癥主動(dòng)脈夾層急性心包積液的臨床表現(xiàn)主要癥狀突發(fā)性胸痛，常加重于深呼吸時(shí)呼吸困難，尤其平臥時(shí)加重咳嗽、乏力、心悸體位性呼吸困難（直立位緩解）體征低血壓頸靜脈怒張脈壓減小心包摩擦音（不一定出現(xiàn)）心臟壓塞的三聯(lián)征1低血壓由于回心血量減少，心排出量下降，導(dǎo)致動(dòng)脈收縮壓降低，甚至休克2頸靜脈怒張右心室充盈受阻，導(dǎo)致中心靜脈壓升高，表現(xiàn)為頸靜脈明顯怒張3心音遙遠(yuǎn)心臟被積液包圍，心音聽診時(shí)變得低沉、遙遠(yuǎn)，難以辨識(shí)體格檢查要點(diǎn)聽診發(fā)現(xiàn)心音低弱：積液使心音傳導(dǎo)減弱心包摩擦音：急性心包炎癥早期可聞及心界擴(kuò)大：較大量積液時(shí)可叩診發(fā)現(xiàn)特殊體征奇脈：吸氣時(shí)脈壓下降超過10mmHgKussmaul征：吸氣時(shí)頸靜脈充盈度增加Ewart征：左肩胛下角叩診濁音病例特征與危險(xiǎn)信號(hào)快速惡化征象煩躁不安，意識(shí)模糊端坐呼吸，無法平臥發(fā)紺，皮膚濕冷心功能惡化表現(xiàn)肺部啰音：提示肺水腫收縮壓<90mmHg：提示心源性休克尿量減少：提示心排血量下降高風(fēng)險(xiǎn)人群老年患者免疫功能低下者腎功能不全患者惡性腫瘤晚期患者輔助檢查心電圖低電壓QRS波電交替現(xiàn)象ST段抬高（心包炎）超聲心動(dòng)圖診斷金標(biāo)準(zhǔn)可見心包積液暗區(qū)可評(píng)估心臟壓塞程度胸片心影增大呈水瓶狀肺紋理正常積液>250ml才明顯實(shí)驗(yàn)室檢查血液學(xué)檢查血常規(guī)：感染性原因時(shí)白細(xì)胞升高CRP和ESR：炎癥標(biāo)志物升高心肌酶：排除心肌梗死NT-proBNP：鑒別心力衰竭心包液分析（穿刺獲?。┏Ｒ?guī)：蛋白含量、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類生化：LDH、葡萄糖、ADA病原學(xué)：細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌檢測(cè)細(xì)胞學(xué)：惡性細(xì)胞檢查急性心包積液的治療原則緊急救治心臟壓塞時(shí)立即心包穿刺減壓維持生命體征穩(wěn)定明確病因根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查確定病因獲取心包液標(biāo)本進(jìn)行分析針對(duì)性治療針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療抗感染、抗炎或腫瘤治療預(yù)防復(fù)發(fā)必要時(shí)行心包窗或心包切除術(shù)長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)心包穿刺術(shù)適應(yīng)癥急性心臟壓塞大量心包積液引起血流動(dòng)力學(xué)障礙需明確病因的心包積液穿刺方法劍突下穿刺法（最常用）心尖部穿刺法超聲引導(dǎo)下穿刺（更安全精準(zhǔn)）穿刺術(shù)前護(hù)理監(jiān)測(cè)評(píng)估監(jiān)測(cè)生命體征：血壓、心率、呼吸、氧飽和度評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及循環(huán)狀態(tài)心電監(jiān)護(hù)：發(fā)現(xiàn)異常心律立即報(bào)告物品準(zhǔn)備穿刺套件：消毒液、穿刺針、三通、注射器、收集瓶應(yīng)急藥物：腎上腺素、阿托品、利多卡因等搶救設(shè)備：除顫儀、氣管插管設(shè)備患者準(zhǔn)備檢查是否有穿刺禁忌癥告知患者操作目的及配合要點(diǎn)取適當(dāng)體位：仰臥位，頭高腳低30°建立靜脈通路以備急用穿刺術(shù)中護(hù)理操作協(xié)助協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒與鋪巾遞送無菌器械，確保無菌操作準(zhǔn)備好收集容器，標(biāo)記好標(biāo)本協(xié)助連接心電監(jiān)護(hù)儀與穿刺針患者監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征變化觀察患者反應(yīng)：疼痛、不適、胸悶注意心電監(jiān)護(hù)變化：ST段改變、心律失常提醒患者保持適當(dāng)體位，避免突然移動(dòng)穿刺術(shù)后護(hù)理穿刺部位護(hù)理嚴(yán)密觀察穿刺部位有無出血、滲液保持穿刺部位敷料干燥、清潔遵醫(yī)囑更換敷料，觀察傷口愈合情況引流管護(hù)理（如保留）保持引流管通暢，避免扭曲、受壓嚴(yán)格記錄引流液量、顏色、性質(zhì)變化維持引流瓶低于心臟水平，避免回流全身監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征恢復(fù)情況觀察癥狀改善：呼吸困難、胸痛緩解嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，給予相應(yīng)治療并發(fā)癥的護(hù)理與預(yù)防心律失常穿刺針刺激心肌可引起心律失常護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備抗心律失常藥物感染穿刺部位或心包腔感染護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作，定期更換敷料，觀察體溫變化出血可能刺傷冠狀動(dòng)脈或心室壁護(hù)理措施：觀察穿刺部位出血，監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化氣胸穿刺針誤入胸膜腔引起護(hù)理措施：觀察呼吸困難加重，聽診呼吸音變化心包切開術(shù)及護(hù)理適應(yīng)癥復(fù)發(fā)性心包積液膿性心包積液惡性心包積液心包穿刺無效或不適合的情況術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、心率觀察引流管通暢性，避免扭曲、堵塞記錄引流液量、性質(zhì)、顏色變化觀察切口愈合情況，預(yù)防感染疼痛管理和呼吸道管理除穿刺外的藥物治療抗炎治療非甾體抗炎藥：阿司匹林、布洛芬糖皮質(zhì)激素：潑尼松（難治性或復(fù)發(fā)性）秋水仙堿：用于復(fù)發(fā)性心包炎抗感染治療細(xì)菌性：經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素，后根據(jù)藥敏調(diào)整結(jié)核性：抗結(jié)核四聯(lián)療法病毒性：對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持治療疼痛控制：鎮(zhèn)痛藥物心功能支持：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物抗凝治療：預(yù)防血栓形成（選擇性使用）急救護(hù)理流程梳理緊急評(píng)估（1-2分鐘）快速評(píng)估意識(shí)、呼吸、循環(huán)狀態(tài)識(shí)別心臟壓塞征象：低血壓、頸靜脈怒張、心音低弱初步干預(yù)（3-5分鐘）建立靜脈通道，給予氧療連接心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備心包穿刺協(xié)助穿刺（5-15分鐘）準(zhǔn)備穿刺物品，協(xié)助醫(yī)生操作監(jiān)測(cè)患者反應(yīng)，準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)突發(fā)情況穿刺后監(jiān)護(hù)（持續(xù)）觀察生命體征恢復(fù)情況處理心包引流，觀察并發(fā)癥生命體征監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)頻率急性期：每15-30分鐘一次穩(wěn)定期：每1-2小時(shí)一次恢復(fù)期：每4-6小時(shí)一次重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓：注意收縮壓回升情況脈搏：頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱呼吸：頻率、深度、規(guī)律性氧飽和度：維持≥95%體溫：排除感染性原因尿量：評(píng)估組織灌注（≥0.5ml/kg/h）護(hù)理文書記錄要點(diǎn)入院評(píng)估記錄詳細(xì)記錄癥狀出現(xiàn)時(shí)間、性質(zhì)、誘因既往病史、過敏史、用藥史入院時(shí)生命體征及臨床表現(xiàn)穿刺記錄穿刺時(shí)間、部位、操作醫(yī)生穿刺液量、性質(zhì)、標(biāo)本送檢情況患者耐受程度及并發(fā)癥病情變化記