新生兒護(hù)理查房第一頁，共20頁。病例介紹患兒男系G3P1,孕40+6周順產(chǎn)娩出出生順利。5.12入院28天，因“發(fā)熱1天”收入院精神反映欠佳，呼吸平穩(wěn)皮膚黏膜蒼黃，可見散在陳舊出血點(diǎn)，雙下肢皮膚呈花紋狀，前囟飽滿，張力高，約1cm*1cm，鼻翼無煽動，口周略青，上頜可見散在出血點(diǎn)，雙肺呼吸音粗。腹略脹腹部可見紫藍(lán)色瘀斑。5.12血常規(guī)WBC12.93*109/L,N48.8%，RBC2.38*1012/L,HGB80G/L,PLT321*109/L診斷1發(fā)熱原因待查2新生兒敗血癥3新生兒化膿性腦膜炎觀察提示顱內(nèi)壓增高末梢循環(huán)差，結(jié)合輔助檢查結(jié)果考慮顱內(nèi)出血，顱內(nèi)感染第二頁，共20頁。用藥速尿利尿，甘露醇降顱壓，地塞米松抗炎防粘連，球蛋白支持療法，血紅蛋白低輸洗滌紅？腰穿何時(shí)做（腦疝禁做）想一想第三頁，共20頁?！咎釂枴肯礈旒t細(xì)胞與濃縮紅細(xì)胞的區(qū)別是什么?【回答】答復(fù)：洗滌紅細(xì)胞（WRC）：將已移去血漿的紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌后制成，以除去大部分殘留的血漿、80%的白細(xì)胞、90%的血小板，再重新以生理鹽水配制成適宜的濃度而成。由于洗滌過程在開放系統(tǒng)中進(jìn)行，故應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)輸注。其適應(yīng)癥是：（1）輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)或發(fā)熱者（病人對供者的血漿過敏）：（2）自身免疫性溶血性貧血需要輸血者（供者血漿中的某些物質(zhì)可能激活補(bǔ)體而加重溶血）；（3）高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者；（4）由于反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞，血小板抗體且需輸血者，除選用少白細(xì)胞的紅細(xì)胞外，也可選用本制品。濃縮紅細(xì)胞的適應(yīng)癥（1）各種血容量正常的貧血病人：幾乎所有的慢性貧血都是血容量正常的貧血，有輸血指征者都應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞，而沒有必要輸全血；（2）急性出血或手術(shù)失血低于1500ml者：這些病人可在應(yīng)用晶體液及膠體液補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上輸注濃縮紅細(xì)胞。失血量超過1500ml者需要與其它血液成分制品配合應(yīng)用；（3）心、腎、功能不全者；（4）小兒和老人需要輸血者；（5）妊娠后期伴有貧血需要輸血者；（6）一氧化碳中毒者。濃縮紅細(xì)胞優(yōu)缺點(diǎn)（1）優(yōu)點(diǎn)：①該制品具有和全血同樣的攜氧能力，但容量幾乎只有全血的一半，使得循環(huán)超負(fù)荷危險(xiǎn)少；②抗凝劑、乳酸、鉀、氨等比全血少，使之用于心、腎和肝功能不全病人以及老年病人更為安全；③紅細(xì)胞濃度高，療效快而好。（2）缺點(diǎn)：①比全血粘稠，輸注時(shí)流速較慢（可加生理鹽水）；②和全血一樣有白膜（白細(xì)胞、血小板和纖維蛋白凝聚物）；③保存期短，加鹽水后需盡快輸注，不宜再保存。輸用濃縮紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞單純貧血時(shí)輸濃縮紅細(xì)胞較好。因濃縮紅細(xì)胞的體積較小，可減少循環(huán)負(fù)荷，故適用于有心力衰竭者，年老或體弱患者，以及有嚴(yán)重肝臟損害和腎功能不全患者。因HLA系統(tǒng)和血小板抗原的差異，對過去輸過白細(xì)胞或血小板已引起過過敏的患者，如需要補(bǔ)充紅細(xì)胞，最好采用已洗滌過的紅細(xì)胞，以去掉白細(xì)胞或血小板。第四頁，共20頁。內(nèi)容簡介第五頁，共20頁。定義新生兒敗血癥是新生兒時(shí)期一種嚴(yán)重的感染性疾病。當(dāng)病原體侵入新生兒血液中并且生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng)。新生兒敗血癥往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，但進(jìn)展迅速，病情險(xiǎn)惡成為新生兒敗血癥的特點(diǎn)。第六頁，共20頁。病因由于新生兒免疫系統(tǒng)未成熟，免疫功能較差，極易發(fā)生感染，發(fā)生感染后很難局限而導(dǎo)致全身廣泛炎性反應(yīng)，病情進(jìn)展較快。常見病原體為細(xì)菌，但也可為霉菌、病毒或原蟲等其他病原體。

第七頁，共20頁。臨床表現(xiàn)可分為早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型多在出生后7天內(nèi)起病，感染多發(fā)生于出生前或出生時(shí)，病原菌以大腸桿菌等G-桿菌為主，多系統(tǒng)受累、病情兇險(xiǎn)、病死率高。晚發(fā)型在出生7天后起病，感染發(fā)生在出生時(shí)或出生后，病原體以葡萄球菌、肺炎克雷伯菌常見，常有臍炎、肺炎等局部感染病灶，病死率較早發(fā)型相對低。新生兒敗血癥的早期臨床表現(xiàn)常不典型，早產(chǎn)兒尤其如此。表現(xiàn)為進(jìn)奶量減少或拒乳，溢乳、嗜睡或煩躁不安、哭聲低、發(fā)熱或體溫不升，也可表現(xiàn)為體溫正常、反應(yīng)低下、面色蒼白或灰暗、神萎、體重不增等非特異性癥狀。出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑敗血癥發(fā)生：第八頁，共20頁。第九頁，共20頁。1.黃疸有時(shí)可為敗血癥惟一表現(xiàn)。表現(xiàn)為生理性黃疸消退延遲、黃疸迅速加深、或黃疸退而復(fù)現(xiàn)，無法用其他原因解釋。2.肝脾腫大出現(xiàn)較晚，一般為輕至中度腫大。3.出血傾向皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜、針眼處流血不止、嘔血、便血、肺出血、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生DIC。4.休克面色蒼灰，皮膚花紋，血壓下降，尿少或無尿。5.其他呼吸窘迫、呼吸暫停、嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹。6.可合并腦膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎等。

第十頁，共20頁。檢查1.外周血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高或降低，中性粒細(xì)胞中桿狀核細(xì)胞比例增加，血小板計(jì)數(shù)增加。2.細(xì)菌培養(yǎng)（1）血培養(yǎng)；（2）腦脊液培養(yǎng)；（3）尿培養(yǎng)；（4）其他分泌物培養(yǎng)。因新生兒抵抗力低下以及培養(yǎng)技術(shù)等原因，培養(yǎng)陰性結(jié)果也不能除外敗血癥。3.C反應(yīng)蛋白測定細(xì)菌感染后，C反應(yīng)蛋白6～8小時(shí)即上升，當(dāng)感染被控制后短期內(nèi)即可下降，因此還有助于療效觀察和預(yù)后判斷。

第十一頁，共20頁。治療1.抗生素治療依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。用藥原則：早用藥，合理用藥，聯(lián)合用藥，靜脈給藥。療程足，注意藥物毒副作用。2.處理嚴(yán)重并發(fā)癥監(jiān)測血氧和血?dú)?，及時(shí)糾正酸中毒和低氧血癥，及時(shí)糾正休克，積極處理腦水腫和DIC。3.清除感染灶。4.支持療法注意保溫，供給足夠熱卡和液體。糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。5.免疫療法靜脈注射免疫球蛋白。第十二頁，共20頁。護(hù)理措施1.維持體溫穩(wěn)定2.抗生素的應(yīng)用保證抗生素有效進(jìn)入體內(nèi)。。3.消除局部病灶如臍炎、鵝口瘡、膿皰瘡、皮膚破損等。促進(jìn)皮膚病灶早日痊愈，防止感染繼續(xù)蔓延擴(kuò)散。4.保證營養(yǎng)供給除經(jīng)口喂養(yǎng)外，結(jié)合病情考慮靜脈內(nèi)營養(yǎng)。5.嚴(yán)密觀察病情變化加強(qiáng)巡視，嚴(yán)重者需專人護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，給予對癥護(hù)理，觀察內(nèi)容見臨床表現(xiàn)。6.做好家屬的心理護(hù)理講解與敗血癥有關(guān)的護(hù)理知識如接觸患兒前洗手，保持皮膚清潔衛(wèi)生及臍部護(hù)理等。第十三頁，共20頁?；X的相關(guān)知識新生兒化膿性腦膜炎是指出生后4周內(nèi)化膿菌引起的腦膜炎癥，是常見的危及新生兒生命的疾病，本病常為敗血癥的一部分或繼發(fā)于敗血癥，一般新生兒敗血癥中25%會并發(fā)化膿性腦膜炎。其發(fā)生率約占活產(chǎn)兒的0.2‰～1‰，早產(chǎn)兒可高達(dá)3‰。其臨床癥狀常不典型（尤其早產(chǎn)兒），顱內(nèi)壓增高征出現(xiàn)較晚，又常缺乏腦膜刺激征，故早期診斷困難，故疑有化膿性腦膜炎時(shí)應(yīng)及早檢查腦脊液，早期診斷，及時(shí)徹底治療，減少死亡率和后遺癥。第十四頁，共20頁。1.出生前感染極罕見。母患李斯特菌感染伴有菌血癥時(shí)該菌可通過胎盤導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)，化膿性腦膜炎偶可成為胎兒全身性感染的一部分。

2.出生時(shí)感染患兒多有胎膜早破、產(chǎn)程延長、難產(chǎn)等生產(chǎn)史，病原菌可由母親的直腸或陰道上行污染羊水或通過產(chǎn)道時(shí)胎兒吸入或吞入而發(fā)病。3.出生后感染病原菌可由呼吸道、臍部、受損皮膚與黏膜、消化道、結(jié)合膜等侵入血液循環(huán)再到達(dá)腦膜。有中耳炎、感染性頭顱血腫、顱骨裂、脊柱裂、腦脊膜膨出、皮膚竇道（少數(shù)與蛛網(wǎng)膜下腔相通）的新生兒，病原菌多由此直接侵入腦膜引起腦膜炎。

第十五頁，共20頁。臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常不典型，尤其是早產(chǎn)兒，包括精神、面色欠佳，反應(yīng)低下，少哭少動，拒乳或吮乳減少，嘔吐、發(fā)熱或體溫不升，黃疸、肝大、腹脹、休克等。2.特殊表現(xiàn)嘔吐、前囟隆起或飽滿等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)出現(xiàn)較晚或不明顯，頸項(xiàng)強(qiáng)直甚少見。（1）神志異常：煩躁、易激惹、驚跳、突然尖叫、嗜睡、、感覺過敏等。（2）眼部異常：兩眼無神，雙眼凝視、斜視、眼球上翻或向下呈落日狀，眼球震顫，瞳孔對光反射遲鈍或大小不等。（3）驚厥：眼瞼抽動，面肌小抽動如吸吮狀，也可陣發(fā)性青紫、呼吸暫停，一側(cè)或局部肢體抽動。（4）顱內(nèi)壓增高：前囟緊張、飽滿或隆起已是晚期表現(xiàn)，失水時(shí)前囟平也提示顱內(nèi)壓增高。

第十六頁，共20頁。并發(fā)癥臨床療效不佳，或治療過程中腦脊液檢查好轉(zhuǎn)而體溫持續(xù)不退、臨床癥狀不消失；病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)高熱、抽搐、嘔吐，前囟飽滿或隆起，應(yīng)考慮發(fā)生并發(fā)癥。1.硬腦膜下積液硬腦膜下腔液體超過2ml，且蛋白定量大于0.6g/L，紅細(xì)胞＜100×10[6]

/L，可確診。2.腦室膜炎其發(fā)生率可達(dá)65%～90%，甚至100%，年齡愈小、化膿性腦膜炎的診斷和治療愈延誤者，則發(fā)病率愈高。行側(cè)腦室穿刺液檢查提示異常。第十七頁，共20頁。治療1.抗生素治療盡早、大劑量、足療程，選擇易進(jìn)入腦脊液的殺菌劑。病原菌不明確時(shí)，可根據(jù)本地區(qū)的新近病原菌情況來選擇抗生素，一旦病原菌明確則根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。2.并發(fā)癥治療（1）硬膜腦下積液：少量積液無需處理。如積液量較大引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，應(yīng)做硬腦膜下穿刺放出積液。有的患兒需反復(fù)多次穿刺，大多數(shù)患兒積液逐漸減少而治愈。個(gè)別遷延不愈者，需外科手術(shù)引流。（2）腦室膜炎：進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流以緩解癥狀。同時(shí)，針對病原菌并結(jié)合用藥安全性，酌情選擇適宜抗生素腦室內(nèi)注入，但療效不確切，應(yīng)盡量避免。3.對癥和支持治療（1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，定期觀察患兒意識、瞳孔和呼吸節(jié)奏改變，并及時(shí)處理顱內(nèi)高壓。（2）及時(shí)控制驚厥發(fā)作，輸注新鮮血漿、血或丙種球蛋白等。（3）監(jiān)測并維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、血漿滲透壓和酸堿平衡。對有抗利尿激素異常分泌綜合征表現(xiàn)者，積極控制腦膜炎的同時(shí)，適當(dāng)限制液體入量，對低鈉血癥癥狀嚴(yán)重者酌情補(bǔ)充鈉鹽。（4）腎上腺糖皮質(zhì)激素在危重癥患兒中的應(yīng)用仍有爭議。對于有長期發(fā)熱、腦脊液蛋白高、外觀渾濁等情況時(shí)，可小劑量短期應(yīng)用以緩解病情。第十八頁，共20頁。預(yù)后早期診斷、及時(shí)正確的治療是成功的關(guān)鍵。如能及時(shí)診斷，盡早得