湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科胡瑞成GINA2021更新要點介紹﹠哮喘急性加重期治療1GINA2021更新要點介紹2哮喘急性加重期治療哮喘急性加重定義哮喘急性加重診斷哮喘急性加重期嚴(yán)重程度評估哮喘急性加重期管理哮喘急性加重期治療措施內(nèi)容提綱

GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,2021.2021年2月，GINA專家組發(fā)布了新版的哮喘管理及預(yù)防指南GINA2021更新要點§1建議用“ACO〞取代“ACOS〞GINA2021更新要點§1建議用“ACO〞取代“ACOS〞ACO在20～44歲、45～64歲和65～84歲的患病率分別為1.6%、2.1%和4.5%。約20%的呼吸道阻塞性疾病均可診斷為ACO。與單一哮喘或慢性阻塞性肺疾病相比，ACO發(fā)作頻率更高、患者生命質(zhì)量更差，

肺功能下降更快，病死率更高。GINA2021更新要點§2明確了肺功能檢測時機和頻率肺功能評估應(yīng)在診斷或治療時進(jìn)行；控制及治療3～6個月后應(yīng)評估個人最正確第1秒呼氣容積，并且定期檢測。對于“定期檢測〞給予了答案：大多數(shù)成人患者應(yīng)至少每1～2年檢測一次肺功能；有急性發(fā)作和肺功能降低等病癥的高?；颊?，肺功能檢測頻率應(yīng)更高；兒童患者也應(yīng)根據(jù)哮喘嚴(yán)重程度和臨床病程增加肺功能檢測頻率。GINA2021更新要點§3增加了針對呼出氣一氧化氮的附加信息強調(diào)呼出氣一氧化氮〔FeNO〕不能作為哮喘診斷和治療的依據(jù)。嗜酸性粒細(xì)胞哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎、變應(yīng)性鼻炎、濕疹等疾病均可導(dǎo)致FeNO水平升高，但嗜中性粒細(xì)胞哮喘患者的FeNO水平并不升高。在吸煙、支氣管痙攣和過敏的早期反響中，F(xiàn)eNO水平均降低；在病毒性呼吸道感染時，F(xiàn)eNO水平既有升高也有下降。不推薦使用FeNO來指導(dǎo)治療，建議謹(jǐn)慎判讀單個時間點的FeNO結(jié)果。不推薦基于FeNO來對哮喘患者應(yīng)用ICS進(jìn)行治療。過敏患者的FeNO水平升高，已添加至哮喘發(fā)作的獨立預(yù)測因子列表中。

GINA2021更新要點§4治療方案推薦——總體上沒有進(jìn)行太大的更新強調(diào)ICS是哮喘治療的基石，ICS/LABA維持緩解治療是中重度哮喘患者的優(yōu)選治療方案。第三階段患者，首選控制藥物為低劑量的ICS+LABA。

第四階段患者，首選控制藥物為中等/高等劑量的ICS+LABA。GINA2021更新要點§4治療方案推薦——緩解期治療方案推薦按需使用短效β2受體沖動劑，第三、四、五階段的患者除按需使用SABA外，可使用低劑量ICS/福莫特羅作為緩解藥物。布地奈德/福莫特羅維持緩解治療時嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險最低。對于第五階段患者，可添加抗白介素-5藥物治療。當(dāng)給哮喘患者應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)當(dāng)告訴患者常見的不良反響，如睡眠障礙、食欲增加、反流、情緒變化。GINA2021更新要點§4治療方案推薦——附加治療至今尚無高質(zhì)量的證據(jù)說明維生素D可以改善哮喘控制或減少哮喘急性加重。慢性鼻竇炎患者使用鼻用激素可能減少鼻部診治，但不能改善患者預(yù)后。對于室內(nèi)塵螨〔HDM〕敏感的過敏性鼻炎患者，盡管使用ICS治療，但有急性加重，F(xiàn)EV1＞70%預(yù)測值，可考慮增加舌下免疫治療〔SLIT〕。GINA2021更新要點GINA2021更新要點§5關(guān)于降階梯治療降級治療的目的：探尋對于患者最小最有效的治療，有助于患者繼續(xù)規(guī)律使用控制藥物。降級治療的條件：哮喘控制良好達(dá)3個月、肺功能穩(wěn)定方可考慮降級治療。按需使用ICS和SABA作為降級方案的證據(jù)缺乏。第二階段患者降級治療時，添加白三烯受體拮抗劑可能對患者有幫助。提示降級治療降幅太大或太快，能顯著增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險。完全停用ICS患者的哮喘急性加重風(fēng)險是持續(xù)ICS治療患者的2.35倍。GINA2021更新要點§6介紹了長期使用ICS對兒童生長發(fā)育的影響ICS可能在治療的前1-2年減少生長速度，

但不是漸進(jìn)性的或累積性的。一項長期預(yù)后的研究顯示，僅0.7%的成人身高有差異。

哮喘控制不佳本身對身高產(chǎn)生不良影響。GINA2021更新要點§7關(guān)注了患者的自我管理問題認(rèn)為有效的患者自我管理有助于減少哮喘的急性加重。自我管理具體措施：自我檢測病癥和/或肺功能、填寫哮喘書面行動方案、定期復(fù)診，其中書面行動方案是患者自我管理的關(guān)鍵局部。行動方案主要基于患者病癥或呼氣峰流速值的檢測結(jié)果。

建議所有哮喘患者均應(yīng)填寫哮喘行動方案，以便患者和醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)哮喘惡化的跡象；行動方案應(yīng)包含何時及如何使用緩釋和控制藥物、口服激素及在病癥未能緩解時如何尋求醫(yī)療幫助；哮喘迅速惡化的患者應(yīng)及時就醫(yī)；1GINA2021更新要點介紹2哮喘急性發(fā)作期治療哮喘急性發(fā)作定義哮喘急性發(fā)作診斷哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重程度評估哮喘急性發(fā)作期管理哮喘急性發(fā)作期治療措施內(nèi)容提綱

哮喘急性發(fā)作的定義哮喘急性加重表現(xiàn)為氣短、咳嗽、氣喘、胸悶突然發(fā)生或這些病癥急劇加重，常有呼吸困難及肺功能進(jìn)行性下降等，這些變化說明患者需要改變治療的方案。哮喘急性加重可以發(fā)生在既往診斷為哮喘的患者，也可以為哮喘患者的首次發(fā)病。哮喘急性加重與上呼吸道感染、花粉或過敏原的接觸相關(guān)，也可與穩(wěn)定期的治療不標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)。而局部患者也可在沒有接觸危險因素的情況下突然發(fā)作。重癥哮喘急性加重亦可發(fā)生在輕癥哮喘及控制較好的哮喘中。慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥時間慢性炎癥過程中的急性加重哮喘急性加重的病理根底哮喘急性加重的病理改變NormalFatalAsthma致死性哮喘的粘液栓哮喘急性發(fā)作BALF中的支氣管管型

這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道。哮喘急性加重患者咳出的粘液栓哮喘急性加重的診斷急性加重代表了哮喘患者病癥和肺功能從通常狀態(tài)到惡化的改變PEF檢測或流速-容量曲線測定FEV1降低〔與患者基線值或預(yù)計值比較〕在急性狀態(tài)下，PEF和FEV1評估嚴(yán)重程度比病癥更可靠，而病癥頻率比PEF作為急性加重的指標(biāo)更敏感。少許患者臨床病癥輕而肺功能下降嚴(yán)重，尤其發(fā)生在具有致命性哮喘發(fā)病史及男性患者中。重度哮喘常具有潛在的致命風(fēng)險，需要慎重的評估及嚴(yán)密的檢測。重度哮喘應(yīng)該立即就診家庭醫(yī)生，或至當(dāng)?shù)鼗蚓徒尼t(yī)療機構(gòu)，緊急通道就診。600500500400300200100004812162024PEF〔L/Min〕時間〔h〕正常人患者哮喘急性發(fā)作哮喘急性加重的診斷哮喘急性加重與哮喘未控制相鑒別哮喘當(dāng)前病癥控制評估：在過去的4周，病人是否到達(dá)了日間病癥：≤2次/周；夜間病癥/夜間覺醒：無；需緩解劑/急救治療：≤2次/周；活動受限：無；哮喘急性加重的診斷良好控制：以上4項完全到達(dá)；局部控制：以上有1-2項未到達(dá)；未控制：以上有3-4項未到達(dá)。哮喘急性加重與哮喘未控制相鑒別哮喘急性加重的診斷潛在的可改變哮喘急性加重獨立風(fēng)險因素未控制的哮喘癥狀過量使用SABA（>1ⅹ200劑量灌/月）

不充分的ICS治療；未處方ICS；依從性不好；不正確的吸入技術(shù)

低FEV1，尤其當(dāng)<60%預(yù)測值時重要的心理和社會經(jīng)濟學(xué)問題

吸煙；如果是過敏性哮喘暴露于過敏原

并發(fā)癥：肥胖、鼻竇炎、確診的食物過敏

痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多懷孕其他哮喘急性加重主要獨立風(fēng)險因素曾有過氣管插管或因哮喘在ICU治療過去12個月內(nèi)≥1次嚴(yán)重哮喘發(fā)作有上述風(fēng)險因素的一項或多項，即可增加哮喘急性加重的風(fēng)險，即使癥狀控制良好的患者導(dǎo)致哮喘急性加重的潛在危險因素哮喘急性加重的診斷哮喘急性加重與哮喘未控制相鑒別非急性加重期哮喘嚴(yán)重程度評估是根據(jù)哮喘病癥和急性加重控制所需要的治療水平而確定。哮喘嚴(yán)重程度不是靜態(tài)的特征，可以經(jīng)過幾個月或幾年變化。輕度：應(yīng)用step1或step2治療到達(dá)良好控制中度：應(yīng)用step3到達(dá)良好控制〔或者局部step4)；重度：需要step4或step5,高劑量ICS/LABA不能到達(dá)完全控制。需要排除影響控制的因素：缺乏或不恰當(dāng)治療，依從性，合并癥如慢性鼻竇炎、肥胖；ATS/ERS指南中還包括脆性哮喘和對合并癥治療反響不完全哮喘；WHO定義還包括未治療的重癥哮喘；哮喘急性加重的診斷哮喘急性加重與哮喘重度持續(xù)相鑒別會厭炎聲帶功能異常急性支氣管炎AECOPD哮喘急性加重的診斷中央氣道阻塞

氣管內(nèi)損傷

異物心源性肺水腫肺炎肺栓塞哮喘急性加重的其他鑒別診斷哮喘急性加重期嚴(yán)重程度評估臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2-受體激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90≤90pH降低識別具有哮喘相關(guān)死亡風(fēng)險的患者因哮喘急性加重需要氣管插管或機械通氣的病史在過去幾年間曾有過因哮喘急性加重需住院治療或急診醫(yī)療措施緊急處理近期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素或停用糖皮質(zhì)激素患者目前沒有使用吸入糖皮質(zhì)激素過量應(yīng)用β2受體沖動劑患者，尤其是舒喘靈每月應(yīng)用超過1瓶的患者精神疾病或心理問題的歷史哮喘藥物治療依從性差及哮喘診療依從性差具有食物過敏史的哮喘患者除導(dǎo)致哮喘加重的危險因素外，還有一些臨床特征與哮喘相關(guān)的死亡風(fēng)險密切相關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)任一危險因素時，都需要臨床醫(yī)生及時確認(rèn)，在急性加重的早期給予緊急治療 哮喘急性加重期死亡風(fēng)險評估頻繁咳嗽，尤其在夜間呼吸用力或氣短運動時感到十分疲勞或乏力運動后感到胸悶或咳嗽感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常PEF值降低出現(xiàn)感冒樣或過敏病癥〔打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛〕睡眠障礙哮喘急性加重早期預(yù)警征哮喘急性加重期管理哮喘急性加重的評估：是否哮喘？有無相關(guān)死亡危險因素？嚴(yán)重程度？-病史：發(fā)作時間及原因，病癥的嚴(yán)重程度，過敏病癥，哮喘相關(guān)死亡危險因素，所用藥物；-體格檢查：生命體征，并發(fā)癥，可解釋氣短的其他疾病的表現(xiàn)；-客觀指標(biāo)：1.肺功能〔FEV1、PEF〕應(yīng)在治療前檢測并記錄，并且在治療1小時后及治療期間檢測，直到治療的反響出現(xiàn)或到達(dá)平臺期。2.SaO2,3.血氣分析，4.胸片；管理內(nèi)容哮喘急性加重期管理治療評估療效隨訪患者記錄哮喘日記進(jìn)行自我管理所有哮喘患者都應(yīng)建立適合自己病情的哮喘記錄哮喘記錄應(yīng)包括何時及如何改變藥物應(yīng)用，口服糖皮質(zhì)激素及病癥治療失敗時的處理措施。哮喘病癥急劇惡化患者應(yīng)立即至急救中心或就診。

患者的行動方案應(yīng)以病癥或PEF〔成人〕為依據(jù)。為哮喘急性發(fā)作提供初始及急癥處理設(shè)施。病癥加重期初期的管理醫(yī)院內(nèi)急性加重期管理哮喘急性加重的后續(xù)管理哮喘急性加重期管理管理內(nèi)容治療目的盡快緩解病癥，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原那么嚴(yán)密觀察病情和治療后的反響重復(fù)使用支氣管舒張劑：SABA、低劑量ICS/福莫特羅早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧〔需要時〕重度哮喘發(fā)作患者需做好機械通氣的準(zhǔn)備補充足量液體和調(diào)整酸堿、電解質(zhì)平衡。哮喘急性加重期管理出院后的治療出院前應(yīng)按哮喘控制水平選用相應(yīng)級別的慢性持續(xù)期藥物如ICS、ICS/LABA，囑患者長期維持治療識別導(dǎo)致哮喘的高危因素，制定方案減少刺激物或過敏原的接觸哮喘自我管理的技巧及書寫哮喘行動指南檢查吸入的方法

，檢查呼吸峰值流速儀的使用方法提供一份哮喘行動方案或檢查患者目前的治療方案評估患者應(yīng)對哮喘急性發(fā)作的反響，檢查行動方案并提供書面指導(dǎo)協(xié)助哮喘診療。哮喘發(fā)作前或發(fā)作時檢查患者控制藥物的使用，是否及時用藥及藥量復(fù)診：為確保持續(xù)治療，病癥控制，肺功能恢復(fù)到正常，對出院患者2～7天復(fù)診哮喘急性加重期管理哮喘急性加重期醫(yī)院處理流程哮喘急性加重期急診處理流程輕度與局部中度哮喘急性加重期治療措施1氧療

采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，監(jiān)測血氧飽和度指導(dǎo)氧療?？刂菩缘土髁课踺^純氧更有效，使動脈血氧飽和度在93%～95%之間〔6～11歲兒童維持在94%～98%〕

病情穩(wěn)定后可考慮停止氧療。哮喘急性加重期治療措施中重度哮喘急性加重期治療措施中重度哮喘急性加重期治療措施中重度哮喘急性加重期治療措施中重度4全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以下情況應(yīng)用：初始SABA治療病癥沒有改善。盡管服用口服糖皮質(zhì)激素(OCS)，哮喘急性發(fā)作病癥仍在加重?；颊呔哂锌诜瞧べ|(zhì)激素控制哮喘急性發(fā)作病史。劑量：每天可單次口服50mg強的松龍或分次200mg氫化可的松。給藥途徑：呼吸困難伴吞咽困難、嘔吐、應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機或氣管插管時推薦靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?？诜c靜脈應(yīng)用療效相當(dāng)。療程：成人應(yīng)用5～7天與10～14天等效。尚未接受全身激素的患者，在頭1小時使用高劑量的ICS霧化吸入可減低住院率。哮喘急性加重期治療措施中重度5腎上腺素肌注治療速發(fā)型過敏反響和血管性水腫導(dǎo)致的過敏哮喘患者不常規(guī)推薦用于哮喘急性發(fā)作的治療。排除心功能不全的喘息心律不齊、心動過速的老年人慎用腎上腺素0.25-0.5mg,必要時30分鐘可重復(fù)注射一次。哮喘急性加重期治療措施中重度

6茶堿有效血濃度為10-20μg/ml,中毒濃度為25μg/ml。

應(yīng)強調(diào)應(yīng)用氨茶堿靜脈注射時監(jiān)測血藥濃度；

5-10μg/ml的氨茶堿濃度具有抗炎的作用；負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射，

滴注速度≦0.25mg/kg/Min維持劑量：以每小時的速率靜滴哮喘急性加重期治療措施中重度7硫酸鎂：靜脈應(yīng)用不作為哮喘的常規(guī)治療FEV1＜25%～30%預(yù)計值、初始治療失敗、持續(xù)低氧血癥患者在20分鐘內(nèi)輸注2g硫酸鎂，心率緩慢的患者要密切監(jiān)測鎂劑或許能夠改善重癥哮喘患者〔FEV1＜50%預(yù)計值〕的肺功能8氦氧療法：氦氧混合氣治療不作為哮喘急性發(fā)作的常規(guī)治療；

對于常規(guī)治療無效的患者可以考慮使用，費用及吸入裝置等因素受限。9白三烯受體拮抗劑

有限的數(shù)據(jù)支持口服或靜脈應(yīng)用白三烯受體拮抗劑對急性哮喘有效，此類藥物的臨床療效還需要更多的研究。哮喘急性加重期治療措施其他治療維持水電解質(zhì)平衡和糾正酸堿失衡控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原那么：靜脈給藥，先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗菌藥物以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用并發(fā)癥的處