血液凈化在危重病中的運(yùn)用問題1在地震、車禍等創(chuàng)傷中，患者由于擠壓而出現(xiàn)急性腎功能障礙，而患者生命體征不穩(wěn)定，有出血表現(xiàn)，如何處理？2問題2

重癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)的紊亂、例如出現(xiàn)高鈉、高氯、而腎功能又差，尿量少，生命體征不穩(wěn)定，有什么好的解決方法？3問題3重癥患者出現(xiàn)臟器功能障礙，如心、肝、腎、肺等，如何應(yīng)對(duì)才更加有效。血液凈化血液凈化〔bloodpurification〕:是一組體外循環(huán)的治療方法,到達(dá)去除血液中代謝產(chǎn)物、內(nèi)源性抗體、異常血漿成分以及蓄積體內(nèi)的藥物或毒物等。臨床上常用的方法有血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等。5血液凈化的原理血液透析：溶質(zhì)從高濃度一側(cè)通過半透膜向低濃度一側(cè)移動(dòng)，以達(dá)相同濃度。對(duì)小分子溶質(zhì)去除效果好。血液濾過：在跨膜壓作用下,液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng),液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜。對(duì)中大分子溶質(zhì)去除效果好。吸附：為溶質(zhì)被吸附到濾器膜的外表，以達(dá)去除溶質(zhì)的目的。

6持續(xù)血液凈化7CBP與IHD的比較CBPIHD原理超濾彌散對(duì)流粘附吸附彌散對(duì)流血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好可出現(xiàn)低血壓氮質(zhì)血癥的控制持續(xù)穩(wěn)定徹底周期性不穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充易難水鹽電解質(zhì)控制持續(xù)穩(wěn)定周期性不穩(wěn)定失衡綜合癥無不排除去除中分子物質(zhì)能不能特異性粘附及吸附功能有無8CBP與IHD的比較CBP

IHD血流量大一般置換液有無膜的性能高通透性一般膜的生物相容性佳一般精確的液體平衡系統(tǒng)有無連續(xù)粘附及吸附裝置有無

9CBP的優(yōu)點(diǎn)緩慢連續(xù)性療法溶質(zhì)去除多以對(duì)流為主等滲性地去除水份可去除中大分子的炎癥介質(zhì)臨床耐受性好血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可以選用不同離子濃度的置換液可使患者體溫下降溶質(zhì)濃度沒有反跳可以滿足高營(yíng)養(yǎng)膜的生物相容性好膜的篩選系數(shù)高膜的吸附能力強(qiáng)10治療適應(yīng)征11年齡大血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可能有多臟器衰竭典型的急性腎功能衰竭的并發(fā)癥ARDS循環(huán)衰竭黃疸難控制的膿毒血癥炎癥反響綜合征組織缺氧低血壓血小板減少.12CBP設(shè)備近來為CBP設(shè)計(jì)出一代新機(jī)器,如：Prisma(Hospal)、Diapact(B.Braun)、Baxter、金寶〔Gambro)等床旁機(jī)。床旁機(jī)器裝備有完整的平安報(bào)警系統(tǒng)，液體平衡控制系統(tǒng),與血線相連,可以作CVVH、CVVHD、CVVHDF。這些機(jī)器使患者平穩(wěn)的進(jìn)行血液凈化治療，血流量達(dá)150--250ml/min，透析液或置換液可達(dá)同樣速度，尿素去除率達(dá)100ml/min。13血管通路的選擇?靜脈--靜脈系統(tǒng)使用體外的血泵在回路上來供給血流來通過濾器?動(dòng)脈--靜脈系統(tǒng)使用患者自身的血壓來使血液通過濾器使用靜脈--靜脈系統(tǒng)主要的好處是不受患者自身血壓的不穩(wěn)定影響，且合并癥也少。14血管通路股靜脈通路

鎖骨下通路

頸內(nèi)靜脈通路

1516CVVH提供純粹的對(duì)流式的溶質(zhì)去除而不是透析,使對(duì)中分子的去除最大化。CVVHD對(duì)于病人比較溫和，血流動(dòng)力學(xué)耐受良好。對(duì)血清尿素可以到達(dá)穩(wěn)定有效的控制。推薦的膜比典型的透析用的纖維素膜有更好的生物相容性。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，水腫被慢慢逐步去除。17置換液考慮到多種患者的需要,高容量超濾每天可以超到20-100升。防止醋酸鹽的使用，因?yàn)樗难茏饔媚芪：颊叩难鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定和增加細(xì)胞因子的釋放乳酸鹽能被很好的承受,但是會(huì)干擾血漿乳酸鹽的測(cè)量。而血漿乳酸鹽的監(jiān)測(cè)對(duì)膿毒血癥患者的無氧代謝是需要時(shí)常監(jiān)測(cè)的。碳酸氫鹽，在血濾中被廣泛應(yīng)用，對(duì)膿毒血癥患者耐受良好，所以被經(jīng)常采用。18置換液配方南京軍區(qū)南京總醫(yī)院配方：Ａ液：0.9%NaCL3000ml＋5%GS1000ml10%CaCL210ml50%MgSo41.6ml〔酌情可參加10%KCL〕Ｂ液：5%NaHCO3250ml

19肝素的運(yùn)用治療中持續(xù)肝素管理

〔首劑、中間追加的肝素〕20肝素的運(yùn)用21如無出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí)，可采用全身抗凝；全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風(fēng)險(xiǎn)高于局部抗凝，故僅適用于無出血風(fēng)險(xiǎn)〔無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)根本正常〕的患者。一般首次負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/〔kg·h〕的速度持續(xù)靜脈輸注需每4～6h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。2223局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要游離鈣參與枸櫞酸螯合游離鈣,補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù)血庫(kù)使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸可以在血液凈化時(shí)進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即參加枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣體外循環(huán)對(duì)血液進(jìn)行抗凝,體內(nèi)血液正常通過測(cè)定游離鈣監(jiān)測(cè)抗凝24肝素的運(yùn)用治療中局部枸櫞酸鹽局部給與〔可用于特殊病人〕25本卷須知1、置換液中不加鈣2、常規(guī)情況下選擇前稀釋方式3、枸櫞酸從動(dòng)脈端入，葡萄糖酸鈣連接至血濾管路靜脈端入4、監(jiān)測(cè)患者的游離鈣水平CBP應(yīng)用范圍腎性適應(yīng)癥—急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療

重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并以下情況時(shí)：

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；液體負(fù)荷過重；處于高分解代謝狀態(tài)；腦水腫；需要大量輸液慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：

尿毒癥腦??；尿毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變27全身炎性反響綜合征炎性介質(zhì)：TNF、細(xì)胞因子心肌抑制因子花生四烯酸代謝產(chǎn)物:白三烯、PGE2、TXA2血小板活化因子〔PAF〕一氧化氮白細(xì)胞－內(nèi)皮細(xì)胞外表黏附因子內(nèi)啡肽激活的血漿因子：補(bǔ)體C3、凝血因子、激肽內(nèi)皮素-1228全身炎性反響綜合征血液濾過可以從循環(huán)中去除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反響，同時(shí)保存對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反響。大多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過膜以對(duì)流的方式去除〔高通量濾過膜的截留分子量為30,000Da〕炎性介質(zhì)去除的另一重要機(jī)制是血濾膜對(duì)炎性介質(zhì)的吸附作用。29ARDSCBP可以去除炎性介質(zhì);可以通過超濾作用去除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；治療時(shí)的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生;注意CBP進(jìn)行超濾時(shí)可能會(huì)減少心輸出量，所以治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

30心衰與用利尿劑相比，超濾排除水更容易耐受;超濾減輕前負(fù)荷，降低心室和肺循環(huán)壓，增加射血分?jǐn)?shù)和心排除量;減少縮血管物質(zhì)，增加擴(kuò)血管物質(zhì)和心房肽;能糾正其它的生化異常;排除心臟抑制因子，增加心臟對(duì)藥物的敏感性。

31擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥化驗(yàn)室檢查，有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，血清CPK、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和肌酐增高。肌紅蛋白分子量是17800Da，因此CBP能有效的排除肌紅蛋白，故可以防止擠壓導(dǎo)致的腎衰。擠壓綜合征屬高分解代謝,血液凈化治療時(shí)應(yīng)該早期、充分透析，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正體液平衡，堿化尿液是非常重要的。恰當(dāng)和及時(shí)的去除擠壓的壞死組織，糾正高鉀血癥是治療成功的關(guān)鍵。32腫瘤溶解綜合癥可造成高磷酸鹽血癥，鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭。尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，可以使用普通血液透析去除，CBP主要用于重癥病人。

33藥物過量藥物的血漿濃度；藥物的親水性；藥物的蛋白結(jié)合率。34藥物過量當(dāng)常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性作用或伴有嚴(yán)重肝腎損害威脅生命時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的選用體外循環(huán)去除療法；通過透析去除的藥物或毒物應(yīng)該是透析膜可以通過的小分子、水溶性而不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)。高滲透膜大分子量物質(zhì)篩選系數(shù)大，CVVH效果強(qiáng)于常規(guī)透析和腹膜透析，在理論上CVVH藥物去除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)。高滲透膜對(duì)藥物或毒物有不同的吸附能力，從而增加去除率。血漿置換可以去除與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物。35高熱重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液〔或置換液〕進(jìn)行CBP治療。36急性壞死性胰腺炎37急性壞死性胰腺炎改善胰腺炎患者對(duì)內(nèi)毒素低反響性；降低細(xì)菌轉(zhuǎn)位和內(nèi)毒素血癥；急性胰腺炎治療成功的關(guān)鍵：早期/交換量大。血液凈化療法，如CVVH或CVVHDF以及腹膜透析。38急性壞死性胰腺炎近來研究說明：炎癥介質(zhì)有重要作用。減輕炎癥介質(zhì)的瀑布式反響，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和〔或〕阻斷體內(nèi)已產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)的作用，將可能改善SAP的預(yù)后，提高生存率。CVVH可以去除炎性介質(zhì)，顯著提高急性胰腺炎生存時(shí)間；CVVH治療SNP，除了能維持水、電解質(zhì)酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、去除各種小分子毒素，還能去除各種水溶性炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反響。CVVH主要以對(duì)流和吸附機(jī)制去除細(xì)胞因子，濾器6h時(shí)到達(dá)最低點(diǎn)，而后其吸附能力逐漸降低，12h時(shí)兩種因子濃度恢復(fù)至治療前水平并持續(xù)到24h。39急性壞死性胰腺炎說明此時(shí)對(duì)細(xì)胞因子的去除能力有所下降，去除量與體內(nèi)的產(chǎn)生量之間到達(dá)平衡，血漿水平無顯著變化，換用新濾器又呈現(xiàn)相似的變化趨勢(shì)，提示換用新的濾器可提高細(xì)胞因子的去除量。停止CVVH后，兩種細(xì)胞因子水平顯著升高，間接說明患者如果不行CVVH治療，細(xì)胞因子可能會(huì)升至更高水平。重癥胰腺炎合并MODS患者，行CVVH時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，能有效緩解患者的臨床病癥，可能與外周血中炎癥介質(zhì)的去除有關(guān)。早期行CVVH治療，更有利于急性胰腺炎預(yù)后的改善。40CBP治療時(shí)的代謝問題熱量的喪失；根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量喪失可達(dá)1500kcal，從而可導(dǎo)致體溫的下降。如多器官功能障礙伴高熱或血流動(dòng)力不穩(wěn)時(shí)，低體溫可以降低機(jī)體氧耗，增加心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機(jī)體對(duì)感染及損傷的防御反響能力。所以在計(jì)算病人的能量平衡時(shí)，CBP帶來的熱量喪失應(yīng)考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入。41CBP治療時(shí)的代謝問題糖平衡

在急性病理狀態(tài)下，病人對(duì)葡萄糖的利用能力降低，激活體內(nèi)糖異生機(jī)制，從而進(jìn)一步加重了蛋白質(zhì)的分解。為了保持血糖的穩(wěn)定，CBP替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl之間。CBP治療時(shí)的代謝問題

氨基酸的喪失；在進(jìn)行后稀釋的CVVH治療時(shí)，每超濾1升液體將喪失氨基酸0.25克，在進(jìn)行持續(xù)血液透析時(shí)，其喪失量更大，每日氨基酸的喪失量可達(dá)6-15克。電解質(zhì)紊亂；可能會(huì)誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥，應(yīng)注意加以補(bǔ)充。在使用枸櫞酸鹽抗凝時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)及調(diào)整鈣的用量。

CBP治療時(shí)的代謝問題微量營(yíng)養(yǎng)素水溶性維生素如：vitC,vitB1在CBP治療中被局部去除；脂溶性維生素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不被去除；因?yàn)槲⒘吭赜休^高的蛋白結(jié)合率，CBP對(duì)它們的去除可忽略不計(jì)。

CBP治療時(shí)藥物的應(yīng)用由于大多數(shù)藥物的分子量約為500Da，CBP治療對(duì)其有一定的去除能力，因此在進(jìn)行CBP治療時(shí)要適當(dāng)調(diào)整藥物的用量。45血液灌流也稱血液吸附，分為全血和血漿吸附，將血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附去除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，到達(dá)血液凈化的一種治療方法。血液灌流1、可運(yùn)用于各種藥物中毒2、腎病、肝臟疾病、免疫、皮膚等疾病領(lǐng)域47血液灌流活性碳樹脂比外表積1000m2/g1500m2/g孔徑大小不一可調(diào)節(jié),一般在13—15nm之間吸附譜廣泛相對(duì)特異性吸附強(qiáng)度相對(duì)小大機(jī)械強(qiáng)度顆粒易脫落好主要吸