病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)我們?yōu)槭裁匆獙懖v醫(yī)學(xué)資料的收集和保存醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成病歷的醫(yī)學(xué)價值需要收集保持的資料是法定的將信息記載于一定載體以保存之這是最原始的病歷價值醫(yī)學(xué)資料的收集和保存這是最重要的病歷價值現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時代病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和平安醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享這是最高端的病歷價值病歷為教學(xué)科研效勞病歷表達(dá)思維邏輯醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)病歷包含病人隱私信息病歷的法律價值內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對第三者的證據(jù)病歷是醫(yī)療活動的證據(jù)病歷需要被保護(hù)病歷中隱私泄露要付出法律代價隱私問題會變得越來越重要病歷包含病人隱私信息小結(jié)病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和平安病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價值2021版病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔節(jié)選〕醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷病歷書寫定義01病歷的基本要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時完整標(biāo)準(zhǔn)病歷的基本要求藍(lán)黑碳素病歷的基本要求中文文字工整字跡清晰表述準(zhǔn)確語句通順標(biāo)點(diǎn)正確24小時制病歷的基本要求出現(xiàn)錯字病歷的基本要求實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員試用期醫(yī)務(wù)人員本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員簽名問題病歷的基本要求簽署知情同意書需患者書面同意的醫(yī)療活動實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施的醫(yī)療活動患者本人法定代理人授權(quán)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人患者近親屬法定代表人或關(guān)系人病歷的基本要求02門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求其他醫(yī)學(xué)影像檢查資料化驗(yàn)單〔檢驗(yàn)報告〕病歷記錄門〔急〕診病歷首頁【門〔急〕診手冊封面】門（急）診病歷書寫內(nèi)容門診病歷首頁內(nèi)容復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄門（急）診病歷記錄就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要地體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘觀察期間病情變化診療措施患者去向急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄急診留觀記錄簡明扼要門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容和要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行03住院病歷書寫內(nèi)容及要求入院記錄病程記錄麻醉同意書輸血治療同意書醫(yī)囑單輔助檢查報告單病?！仓亍惩ㄖ獣w溫單影像檢查資料住院病歷住院病案首頁特殊診治同意書病理資料入院記錄死亡后24小時內(nèi)完成出院后24小時內(nèi)完成入院后24小時內(nèi)完成入院記錄再次或多次入院記錄24小時出入院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄入院記錄內(nèi)容主訴簡明扼要，不得超過20個字包括部位、病癥、時間導(dǎo)致第一診斷主訴三要點(diǎn)現(xiàn)病史發(fā)病后診療過程及結(jié)果發(fā)病以來一般情況與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料伴隨癥狀按時間順序書寫現(xiàn)病史發(fā)病情況主要病癥特點(diǎn)及開展變化情況既往史一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史輸血史既往史食物或藥物過敏史病程記錄入院8小時內(nèi)住院期間出院后24小時內(nèi)首次病程記錄日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄討論記錄階段小結(jié)會診記錄等出院記錄知情同意書手術(shù)同意書手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書麻醉同意書輸血治療同意書特殊診療同意書病危（重）通知書04《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別1、豐富和強(qiáng)調(diào)了門急診病歷記錄〔第二章〕

〔試行〕第二章門急診病歷與?標(biāo)準(zhǔn)?的第二章門急診病歷書寫內(nèi)容及要求根本一致。一二明確門急診病歷首頁工程為9項〔姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、單位、住址、藥物過敏〕，門診手冊封面內(nèi)容為5項〔姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史〕急診留觀記錄，要注明患者去向。其他門急診的初診病歷，復(fù)診病歷書寫內(nèi)容及急診留觀記錄內(nèi)容不變。強(qiáng)調(diào)了急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、?標(biāo)準(zhǔn)?第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求與〔試行〕第三章根本一致。

增加內(nèi)容如下：《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別〔1〕?標(biāo)準(zhǔn)?那么更加詳細(xì)地一條條列出各主要內(nèi)容記錄要點(diǎn)。如伴隨病癥：要記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系〔2〕入院記錄的既往史，增加了“輸血史〞，“食物過敏史〞〔3〕病史中“二大史〞〔現(xiàn)病史、既往史〕“四小史〞個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史也有增減。個人史中刪除了“特別嗜好，如食魚生史〞，增加了藥物嗜好，增加了有無冶游史。個人婚姻史改成個人史、婚育月經(jīng)史和家族史體格檢查部分（試行）按系統(tǒng)非常詳細(xì)，甚至有心濁音界，肝脾標(biāo)志等內(nèi)容。這其實(shí)不是臨床入院記錄的格式，而是實(shí)習(xí)生書寫大病歷（入院病歷）的內(nèi)容格式，而后附入院記錄的病例（1左下肺支氣管擴(kuò)張并感染及咯血，2阻塞性肺氣腫）才是經(jīng)典的入院記錄格式《規(guī)范》用文字表達(dá)了入院記錄的體格檢查內(nèi)容入院記錄的診斷，增加了“對待查病例，應(yīng)列出可能性較大的診斷”入院記錄有四種格式：入院記錄，再次或多次入院記錄，24小時內(nèi)入出院記錄和24小時內(nèi)入院死亡記錄。后二者用表格式（沒有變化）

（4）（6）

（5）《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別7病程記錄是入院記錄后的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容要求三個一致〔病情變化、輔助檢查結(jié)果及臨床分析，醫(yī)囑更改理由〕，二方面記錄〔醫(yī)方的查房、會診、討論意見，患方的知情告知事項〕。《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別（7）（8）（9）首次病程記錄更加具體

〔試行〕首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療方案等。有一個示范舉例〔診斷支氣管擴(kuò)張癥，鑒別診斷肺結(jié)核〕。?標(biāo)準(zhǔn)?更加詳細(xì)地一條條列出

①病例特點(diǎn)的內(nèi)容和要求

②診斷依據(jù)及鑒別診斷的內(nèi)容和要求

③診療方案的內(nèi)容和要求。明確了首次病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。日常病程記錄書寫資職是經(jīng)治醫(yī)師，也可以是實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員。但后者應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名；增加了“輸血治療知情同意書〞，強(qiáng)調(diào)了輸血病人應(yīng)核對血型、用血量。知情同意書可由患者或近親屬或法定代理人或被授權(quán)人簽署會診記錄的時間性。會診在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。急會診在申請發(fā)出后10分鐘到場。會診記錄增加了“記錄會診意見執(zhí)行情況〞疑難病例討論記錄〞“死亡病例討論記錄〞增加了“主持人小結(jié)意見〞《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別（11）（12）（13）（14）《規(guī)定》與（試行）的區(qū)別（15）（16）增加了“有創(chuàng)診療操作記錄〞：〔試行〕只有“特殊檢查、治療同意書〞的條文。?標(biāo)準(zhǔn)?第二十二條之〔九〕有創(chuàng)診療操作記錄，指各種診斷治療性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括…。向患者說明，操作醫(yī)師簽名〔實(shí)際上應(yīng)有創(chuàng)診療操作同意書〕。目前模式的“電子病歷〞，名稱改為“打印病歷〞〔第四章〕

第五章第三十七條電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部另行制定。是不同的概念和模式。05《規(guī)定》與（試行）無變化內(nèi)容《規(guī)定》與（試行）無變化內(nèi)容無變化內(nèi)容9個記錄2個首次2個連續(xù)3個討論2個小結(jié)4個麻醉5個手術(shù)病程記錄上級醫(yī)師查房記錄轉(zhuǎn)