小建中湯臨床應(yīng)用文獻(xiàn)研究丁家喻（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，臨床一班，學(xué)號：201621004）【摘要】目的利用古代文獻(xiàn)研究小建中湯的臨床應(yīng)用。方法查閱古籍，確定小建中湯組方，了解小建中湯在的臨床應(yīng)用及治療效果。小建中湯由桂枝湯加味而來，故而主治疾病的本質(zhì)上仍是營衛(wèi)不合、陰陽失調(diào)為主。其立法旨在調(diào)和氣血，建顧中氣，通過平衡陰陽達(dá)到中焦氣機(jī)調(diào)達(dá)的作用，進(jìn)而恢復(fù)脾胃功能，生化氣血，滋養(yǎng)四旁，通過脾胃功能的恢復(fù)達(dá)到調(diào)和臟腑氣機(jī)，平衡臟腑陰陽的作用。其所主疾病也均是以陰陽不調(diào)、營衛(wèi)不合為主要病因，其治療特點(diǎn)體現(xiàn)了平衡陰陽、顧護(hù)中氣的特點(diǎn)，別開生面的開創(chuàng)了經(jīng)方治療虛勞的大法。同時(shí)，這種補(bǔ)益而不滋膩、調(diào)中以運(yùn)四旁的制方思路和治療思路，為后世補(bǔ)土學(xué)派的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)也為其治療開創(chuàng)了新的思路。1.1小建中湯組成小建中湯方桂枝三兩芍藥六兩甘草二兩生姜三兩(切)大棗十二枚(劈)膠怡一升右六味，以水七升，先煮五味，取三升，去滓，納怡，更上微火消解。溫服一升，日三服。嘔家不可用，以甜故也。1.2方論小建中湯溫中補(bǔ)虛而兼養(yǎng)陰，和里緩急而能止痛。方中重用甘溫質(zhì)潤的怡糖為君藥，溫補(bǔ)中焦、緩急止痛;臣藥為辛溫之桂枝以溫陽氣、祛寒邪。酸甘之白芍以養(yǎng)營陰、緩肝急、止腹痛;佐藥為生姜以溫胃散寒、大棗以補(bǔ)脾益氣。炙甘草功能益氣和中，用以調(diào)和諸藥，是為佐使。其中怡糖配合桂枝以辛甘化陽，功能補(bǔ)脾虛而溫中焦;芍藥配合甘草以酸甘化陰，功能止腹痛而緩肝急。六藥配伍，于溫中、辛卜虛、緩急之中，蘊(yùn)含有合肝理脾、益陰和陽之功效，可使得中氣健運(yùn)，培養(yǎng)陰陽氣血生化之源，故以建中名之。1.3藥論1.3.1飴糖在經(jīng)方中的運(yùn)用在經(jīng)方中，怡糖主要用于大、小建中的配伍組方中，取其健脾、緩中、潤肺等功效，作為建中類方的主藥，有著不可替代的作用。1.3.2桂枝在經(jīng)方中的運(yùn)用太陽病方風(fēng)寒外襲，胰理疏松，營衛(wèi)失調(diào)的太陽中風(fēng)證，以桂枝解肌發(fā)表，使襲于肌膜之風(fēng)寒隨汗而解。風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽閉遏，營衛(wèi)郁滯的太陽傷寒表實(shí)證，用桂枝透達(dá)營衛(wèi)，助麻黃增強(qiáng)其發(fā)汗散寒之功。太陽病本應(yīng)發(fā)汗，但發(fā)汗太過，或誤用火療、燒針等法迫令汗出，汗為心之液，陽隨汗泄，損傷心陽。而生心悸、煩躁、驚狂之變證，以桂枝溫通心陽。太陽病發(fā)汗太過，損傷心陽，下焦寒水欲動;或誤用吐、下之法，損傷脾胃陽氣，以致中虛水停;或胃陽不足，飲停于胃，用桂枝溫陽行水、化飲。脾胃虛寒兼見表證者，用桂枝既可溫中健脾，又可表散外邪。太陽病因失治、誤治，病邪由表入里，損及少陰。若病邪傳入少陰心而致心之陰陽不足，心失所養(yǎng)則心動悸，脈搏鼓動無力而脈結(jié)代，用桂枝通陽復(fù)脈。太陽病表邪未解，隨經(jīng)入腑，牙躊與水結(jié)，膀耽氣化失司，而成太陽膀朧蓄水證，以桂枝化氣行水，兼解表邪。太陽病不解，在表之那隨經(jīng)深入下焦，與血相結(jié)于少腹的蓄血輕證，以桂枝辛通活血，以散下焦蓄血。傷寒胸中熱、腹中寒的上熱下寒之證，用桂枝宣通上下陰陽之氣，解除上下寒熱互阻之證。風(fēng)濕相搏，營衛(wèi)不利，氣血凝滯，骨節(jié)疼煩，以桂枝疏風(fēng)散寒，和營止痛。少陽病方傷寒日久，病邪已入少陽，而太陽證不解的太少并病證，或小柴胡湯證具，而兼有表證者，以桂枝表散在太陽之邪。傷寒五六日，經(jīng)發(fā)汗復(fù)下的治療后，太陽表證已解。而邪入少陽，三焦不利，水飲內(nèi)停，以桂枝溫化水飲。血色淡紅，腹痛喜按，或因子宮虛寒而不受孕者，可用白芍補(bǔ)血虛;艾葉、吳茱英、官桂之類暖子宮，祛血寒，務(wù)使陰血充盈，并外于溫潤和煦狀態(tài)。如陰火內(nèi)盛，血為熱逼而妄行，以致經(jīng)行不止，及崩中漏下，紫黑成塊，煩熱溺赤，舌絳，脈弦數(shù)。用白芍配龜板滋陰壯水，以制亢陽，再加黃柏、黃答以清邪火，以此陰氣生，火邪退，血得寧靜，崩漏即止。肝木克土，脾失運(yùn)化之權(quán)，以致腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉后而痛仍不減，服健脾和胃之劑而瀉不止者，須加白芍、防風(fēng)以瀉木安土，方克有濟(jì)，此即《內(nèi)經(jīng)》所云“損其肝者緩其中”之意。它如水不涵木，肝陽升騰而頭痛眩暈，以及溫病熱在下焦，灼傷真陰而筋脈拘急。手足瘤痰者，用白芍治療，分別有柔肝息風(fēng)、養(yǎng)陰止痙之效。此外，白芍與白術(shù)配合能治脾虛，用白芍在于益脾陰，用白術(shù)在于補(bǔ)脾陽。與黃連、黃答為伍能治熱痢，其中以白芍和太陰營氣而安脾，琴連清陽明濕熱以厚腸。與丹皮同用則平肝火，且丹皮味辛主散;白芍味酸主斂，一散一斂，則散不傷血，斂不留邪，有相反相成之妙用。與甘草溫潤陽氣，使筋脈得以柔養(yǎng)而收緩急止痛之效。1.3.4生姜1.3.4.1在經(jīng)方中的運(yùn)用解表散寒:從《傷寒論》六經(jīng)辨證篇幅來看，太陽病證治篇幅居于首位。太陽主一身之表，統(tǒng)攝營衛(wèi)，固護(hù)肌表，寒邪入侵人體，太陽首當(dāng)其沖，太陽感那后臨床以“惡寒發(fā)熱，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，脈浮”為主要脈證，在《傷寒論》中，凡稱太陽病者一般都具備此證。因此，辛溫解表法是本病總的治則。在太陽病篇52方中，仲景選用生姜為伍的方劑就有24首之多，如:桂枝湯、桂枝加厚樸、杏子湯，桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥加附子湯，桂枝去桂加獲答白術(shù)湯等，都以生姜為伍助主藥以表散風(fēng)寒之邪。仲景應(yīng)用生姜的另一個(gè)特點(diǎn)是用量大，在一些具有表散作用的方劑中，生姜用量常與主藥同重，有的甚至超過主藥量，如桂枝加芍藥、生姜各SOg，人參150g，新加湯中生姜用量占居首位。生姜辛溫發(fā)散，能逐寒邪而發(fā)表，仲景習(xí)用生姜為伍，以解太陽表證，正是利用這一功能而發(fā)揮治療作用的。和胃消痞:《傷寒論》162條云:“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞭，干隱食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之?！北緱l文論述了傷寒經(jīng)發(fā)汗后，表證當(dāng)解，但因患者脾胃素虛，或汗不如法，表解后，脾胃受損。脾胃傷必致升降機(jī)能失常，寒自內(nèi)生，或汗后病及中焦，牙移熱內(nèi)陷，寒熱互阻，結(jié)于心下胃骯部，形成痞證的病機(jī)變化。痞證就一般而言，是痞而不硬，若邪氣阻寒較重時(shí)，亦可痞而硬實(shí)，但臨床表現(xiàn)多痞硬而不痛，無結(jié)胸證之象征。脾胃既虛則運(yùn)化失職，不能熟腐水谷，以致食滯、水氣內(nèi)停，行走腸間，J}7}有聲，故腹中雷鳴下利，因此，本證實(shí)屬水飲食滯痞證。對本證治療當(dāng)和胃消痞，宣散水氣。仲景在治療本證時(shí)，僅在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上加減藥量，重用生姜，以為主藥，變半夏瀉心湯為生姜瀉心湯，由此一斑，可見仲景選方用藥之精良，其義重在散水氣之痞也。與半夏相配，則增強(qiáng)和胃降逆化飲止嘔之功，與答連相配，辛開苦降，復(fù)脾胃升降之職。清陽能升，濁陰能降，則痞硬自消，氣逆下利自止是不言而喻的了。降逆止嘔:在《傷寒論》中，嘔逆式為兼證或?yàn)橹髯C的條文近50條，所以《傷寒論》209條云:“傷寒嘔多--一，，U區(qū)逆的發(fā)生，多為胃氣失于和降所致，而風(fēng)寒之邪侵犯太陽或內(nèi)傳少陽，或內(nèi)迫陽明、或熱擾胸隔、或中焦虛寒、或痰飲水氣內(nèi)伏、或食滯均可導(dǎo)致胃氣上逆，發(fā)生嘔逆之證。所以嘔逆可分為表里、寒熱、虛實(shí)、痰飲、食滯等多種證候，對這一病證的治療原則雖不同，但仲景在組方用藥時(shí)選擇生姜為伍似成常規(guī)。如:既有解表作用又兼能止嘔逆的桂枝湯、葛根加半夏湯，具有和胃消痞、宣散水氣的生姜瀉心湯，用治胃虛痰阻、哮氣不除的旋覆代儲湯以及熱擾胸隔的桅子生姜豉湯、胃氣虛寒、濁陰上逆的吳茱英湯，牙卜入少陽，樞機(jī)不利的小柴胡湯，少陽兼腑實(shí)的大柴胡湯，少陽病兼下利嘔吐的黃答加半夏生姜湯等，都以生姜為伍者，是因這一類病證都有嘔逆這一共同癥候。此外，仲景使用生姜降逆止嘔，一般用量都較大，如旋覆代儲湯中生姜用量約為旋覆花的1.6倍，代褚石的5倍;在桅子生姜豉湯中，生姜用量約為桅子的1.6倍，又如吳茱英湯、大柴胡湯等，生姜用量都較大，由此不難看出，仲景廣用重用生姜的目的在于降逆止嘔以和胃氣。溫陽化氣:《傷寒論》121條:“烘針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔脈，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。"182條:“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，灸甘草湯主之。"73條:+傷寒，汗出而渴者，五岑散主之;不渴者，獲答甘草湯主之?！奔?05條:“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”等條文，有心陽虛致發(fā)奔豚的證治，有心陰心陽虛的證治，也有胃陽虛，水飲停于胃中所致的證治和脾陽虛、悸而煩的證治，病變部位盡管有在心、在胃、在脾的區(qū)別，但都有陽虛本質(zhì)，因此，仲景都采用了溫陽化氣法、或陰陽雙補(bǔ)法。同時(shí)，在仲景所舉桂枝加桂湯、獲答甘草湯、炙甘草湯和小建中湯中不難發(fā)現(xiàn)，都有桂枝和生姜相互為伍。桂枝辛溫，入心助陽而溫經(jīng)散寒，生姜辛溫宣散，走而不守，兩藥之溫?zé)岢潭葹榉街兄T藥之最，仲景主以桂枝生姜為伍，相輔相成，以達(dá)溫陽化氣之目的恐是無疑的了。1.3.5大棗1.3.5.1在經(jīng)方中的運(yùn)用建中補(bǔ)虛:大棗甘溫質(zhì)柔，能補(bǔ)脾和胃，論中常用于治療臟腑虛損諸證。如小建中湯治療“傷寒二、三日，心中悸而煩”。傷寒初起即見悸煩，是病人素虛。陽氣虛則心悸。陰血虛則心煩，此乃陰陽雙虧、心脾兩虛之證。用小建中湯先補(bǔ)其里虛，中氣立則外那自解。方中大棗佐怡糖，甘藥為主劑有稼墻作甘之意。惟其味甘，才能資養(yǎng)脾胃、生長氣血，是以心得之而火用修明，脾得之而化源健旺。諸藥配伍則有平補(bǔ)陰陽，建中補(bǔ)虛之功，故此方應(yīng)用甚廣?！督餋要略·血痹虛勞病》篇日:“虛勞里急，悸、蛆，腹中痛，夢失精，四膚酸痛，手足煩熱，咽干口燥”者，均主以小建中湯。又如炙甘草湯治療“傷寒脈結(jié)代，心動悸”。根據(jù)表里同病，里虛者先治其里的原則，仲景以救里為急，用炙甘草湯峻補(bǔ)氣血。方用大棗30枚，劑量獨(dú)重，殊寓深意，配生地、麥冬、阿膠、麻仁能滋陰養(yǎng)血，使陽得陰助而生化無窮;配甘草、桂枝、人參、姜、酒能辛甘化陽，使陰得陽升而泉源不竭。諸藥共奏滋陰養(yǎng)血、益氣復(fù)脈之功，后世滋補(bǔ)方劑大多由此化裁而出。但需注意，臨證使用該方時(shí)諸藥不能減量，否則難獲復(fù)脈之效。再如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、旋復(fù)代賭湯所治之證皆在脾胃，故均主用大棗佐人參、甘草補(bǔ)虛健脾，扶助胃氣。另如柴胡劑、吳茱黃湯及黃連湯之用大棗，皆取和胃調(diào)中、扶正祛邪之用。還有治療血虛寒厥證的當(dāng)歸四逆湯和當(dāng)歸四逆加吳茱英生姜湯，均重用大棗25枚佐甘草以健中補(bǔ)虛，又脾主四肢.使中陽振奮，則厥寒可愈。調(diào)和營衛(wèi):大棗能調(diào)和營衛(wèi)，與生姜為伍其效尤妙。論中常作為辛溫發(fā)汗劑及調(diào)和營衛(wèi)方中之輔助品。用于治療風(fēng)寒表證。如在桂枝劑中姜棗聯(lián)用多達(dá)24方次，故《本經(jīng)疏證》日:“姜以主衛(wèi)，棗以主營，大率姜與棗聯(lián)，為和營衛(wèi)之主劑?！惫P者理解，生姜辛散溫通，大棗柔潤甘緩，姜借棗之緩唯旋轉(zhuǎn)手肌膝營衛(wèi)之間，營衛(wèi)遂因之而和解，所以屢屢應(yīng)用于桂枝劑中?！侗静萁?jīng)讀》曰:“仲景桂枝湯等，生姜與大棗同用者，取其辛以和肺衛(wèi)，得棗之甘以養(yǎng)心營，合之能兼調(diào)營衛(wèi)也。”它如葛根湯、葛根加半夏湯、大青龍湯及麻黃連招赤小豆湯之用大棗，亦為調(diào)和營毛，助正祛邪而設(shè).培土制水:大棗甘溫，入脾胃二經(jīng)，善補(bǔ)中益氣，培土制水。論中常用于治療脾虛水停諸證。如桂枝去桂加獲答白術(shù)湯，方用大棗配等術(shù)補(bǔ)益脾胃，復(fù)其轉(zhuǎn)輸之機(jī)，則水飲盡從下去而諸證霍然。生姜瀉心湯治療胃不和而有水氣，方用大棗佐人參、生姜，甘草，和胃消痞，抉正祛邪，補(bǔ)益脾胃，宣散水氣。答桂甘棗湯治療奔豚證，用大棗15枚以健脾，脾健則水制，所以悸動可止，奔豚不作。十棗湯治療懸飲證，逐水劇藥中加肥大棗10枚以顧護(hù)胃氣，益土勝水。溫通心陽:論中除桂枝配甘草溫通心陽外，亦取大棗配桂枝辛甘合化，溫通心陽。如桂枝去芍藥湯治療表證誤下?lián)p傷胸陽而見脈促胸滿，用大棗配佳枝，通胸陽，宣衛(wèi)陽。桂枝去芍藥加蜀漆牡蝠龍骨救逆湯治療傷寒誤火亡心陽而見驚狂，用大棗補(bǔ)中焦和營衛(wèi)，且助桂枝溫通陽氣。大棗配桂枝，又能通心陽而降沖逆，如桂枝加桂湯治療奔豚證，答桂甘棗湯治療臍下悸欲作奔豚?！督鹭乙浴け茧鄽獠　菲⒎?首，奔豚湯用于肝郁化火之氣沖奔豚，故不用大棗，而陽虛偏寒者則用桂枝加桂湯及答桂甘棗揚(yáng)以治之。緩解止痛:大棗又能緩解急迫而止痛，如小建中湯治療腹中急痛，桂枝加芍藥湯治太陰脾虛氣滯之腹?jié)M時(shí)痛，桂枝加大黃湯治太陰脾實(shí)病兼陽明之大實(shí)痛。均用大棗助芍藥合甘草以緩急止痛。后世《海上方》用大棗2枚，烏梅1枚，杏仁7枚同搗，男用酒，女用醋送下，可以治療卒急心痛。另金醫(yī)方甘麥大棗湯，取大棗配小麥、甘草滋養(yǎng)心掖、甘潤補(bǔ)中緩急，用干治療婦人臟躁效若樣鼓。調(diào)和藥性:大棗甘緩性平，故又能調(diào)和百藥，論中常用于峻猛劑中，一可緩和猛藥峻烈之性，且解其毒性;二能顧護(hù)胃氣;三有矯味作用，便于內(nèi)服。如十棗湯，與甘遂、大戟、蕪花同用，可使瀉水而不傷胃;草厲大棗瀉肺湯，與P厲子同用，可使瀉肺而不傷肺;皂莢丸中與皂芙同用，可使痰除而不傷正;三方用大棗，意義相同。故柯韻伯曰:“此仲景用毒攻病之法，盡美又盡善也”。后世李時(shí)珍師其法，用大棗1枚去核，斑鰲1只去頭翅入棗入偎熟，去鰲，空心食之，白湯送下，治反胃吐食。1.3.6甘草1.3.6.1在經(jīng)方中的運(yùn)用辛甘化陽:方如扶衛(wèi)陽之桂枝湯，方中以甘草與桂枝、生姜辛甘化陽，既助祛邪，又可增強(qiáng)溫陽之力;溫心陽之桂枝甘草湯，方中桂枝味辛，入心助陽，與甘草相合，辛甘合化而有溫通心陽之功，使心陽得復(fù)則心悸自平;復(fù)中陽之答桂術(shù)甘湯，方中桂枝、甘草相配，辛甘化陽，振奮陽氣，溫化水飲;溫腎陽之四逆湯，方中附子辛熱，配甘草辛甘化陽以回陽救逆;他如桂枝加葛根湯、桂枝甘草龍骨牡蝠湯、理中湯、通脈四逆湯等。酸甘化陰:方如芍藥甘草湯，方中芍藥