一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025普外科脾功能亢進外科查房課件01前言前言作為普外科臨床一線護士，我常感慨脾功能亢進（簡稱“脾亢”）患者的復(fù)雜與棘手。這類患者多因肝硬化門脈高壓、血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病繼發(fā)而來，以“三系減少”（白細胞、血小板、紅細胞減少）為典型特征，出血、感染風(fēng)險高，生活質(zhì)量低下。而外科治療——無論是傳統(tǒng)脾切除還是新興的部分脾動脈栓塞術(shù)（PSE），都是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵手段。今天的查房，我們聚焦一例乙肝后肝硬化繼發(fā)脾亢患者。通過病例復(fù)盤、護理全流程剖析，希望能讓團隊更深刻理解脾亢患者的護理要點：從術(shù)前風(fēng)險評估到術(shù)后并發(fā)癥防控，從生理支持到心理疏導(dǎo)，每一個環(huán)節(jié)都需細致入微。畢竟，這些患者不僅承受著疾病的折磨，更可能因反復(fù)出血、感染而產(chǎn)生“活著累”的消極情緒。就像上周我和患者老陳聊天時，他說：“護士，我現(xiàn)在打個噴嚏都怕鼻出血，這日子啥時候是個頭？”這句話讓我更堅定：護理脾亢患者，既要“治病”，更要“治心”。02病例介紹病例介紹患者王某某，男，56歲，因“反復(fù)乏力3年，鼻出血2周”于2025年3月10日入院。既往有乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療；5年前確診肝硬化（Child-PughB級），1年前開始出現(xiàn)血小板減少（最低52×10?/L），未行特殊處理。主訴：近2周無誘因反復(fù)鼻出血，每次出血量約5-10ml，按壓10分鐘可止；伴乏力加重，爬2層樓即需休息。查體：神志清，慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣；脾臟肋下5cm可觸及，質(zhì)硬，無壓痛；腹軟，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC2.1×10?/L（正常3.5-9.5），PLT38×10?/L（正常125-350），Hb92g/L（正常130-175）；肝功能：ALT58U/L，AST62U/L，總膽紅素32μmol/L（正常3.4-17.1），白蛋白32g/L（正常40-55）；凝血功能：PT16秒（正常11-14），INR1.3；腹部增強CT提示肝硬化、脾大（長徑18cm）、門脈高壓（門脈主干直徑1.6cm）、側(cè)支循環(huán)開放（食管胃底靜脈曲張）。經(jīng)多學(xué)科會診（MDT），患者符合脾切除手術(shù)指征（血小板＜50×10?/L伴出血傾向，脾大顯著），擬于3月15日在全麻下行脾切除術(shù)+賁門周圍血管離斷術(shù)。03護理評估護理評估面對這樣一位患者，護理評估必須“全面且精準”。我和責(zé)任護士小劉用了3天時間，從生理、心理、社會三方面展開：生理評估：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg），但存在“三系減少”帶來的高風(fēng)險——血小板極低（38×10?/L），輕微碰撞可能導(dǎo)致皮下瘀斑甚至內(nèi)臟出血；白細胞減少（2.1×10?/L）使免疫力下降，肺部感染、腹腔感染風(fēng)險增加；貧血（Hb92g/L）導(dǎo)致活動耐力差，稍動即喘。此外，肝功能異常（白蛋白低、膽紅素高）影響術(shù)后傷口愈合，凝血功能異常（PT延長）增加術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險。護理評估心理評估：患者入院時明顯焦慮，反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險有多大？”“切脾后能活多久？”。家屬（妻子、兒子）雖陪伴，但兒子剛工作，經(jīng)濟壓力大，妻子因長期照顧患者也顯疲憊。交談中，患者透露“怕手術(shù)下不了臺，更怕花光錢還治不好”，這提示我們需重點關(guān)注其心理狀態(tài)。社會評估：患者為退休工人，醫(yī)保覆蓋60%，自費部分約需3萬元，家庭儲蓄勉強覆蓋；居住環(huán)境為5樓無電梯，術(shù)后回家需攙扶；日常由妻子照顧，兒子周末探望。這些信息將影響術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)（如居家環(huán)境改造、家屬照護培訓(xùn)）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護理診斷：1.有出血的危險與血小板減少、凝血功能異常有關(guān)：患者PLT38×10?/L（正常125-350），PT延長，且存在食管胃底靜脈曲張，鼻出血史，出血風(fēng)險極高。2.有感染的危險與白細胞減少、脾切除術(shù)后免疫功能下降有關(guān)：WBC2.1×10?/L（正常3.5-9.5），脾是重要免疫器官，切除后患者對莢膜菌（如肺炎鏈球菌）易感性增加。3.活動無耐力與貧血、肝功能異常導(dǎo)致能量代謝障礙有關(guān)：Hb92g/L（正常130-175），白蛋白32g/L，患者日?；顒雍蠹锤蟹α?。護理診斷4.焦慮與疾病預(yù)后不確定、手術(shù)風(fēng)險及經(jīng)濟壓力有關(guān)：患者反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險，睡眠差（夜間覺醒3次），SAS（焦慮自評量表）評分52分（≥50為輕度焦慮）。5.知識缺乏（特定的）與缺乏脾功能亢進及圍手術(shù)期相關(guān)知識有關(guān)：患者對脾的功能、脾切除的必要性、術(shù)后注意事項了解不足，如誤以為“切脾后不能干活”。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可實現(xiàn)”，措施則要“具體、可操作”。我們?yōu)槊總€診斷制定了對應(yīng)方案：有出血的危險目標：住院期間無活動性出血（無鼻出血、牙齦出血、黑便等），PLT逐步升至＞50×10?/L。措施：監(jiān)測：每4小時觀察皮膚黏膜（有無瘀點瘀斑）、鼻腔（有無滲血）、口腔（牙齦是否紅腫出血）；每日查便潛血，每周2次復(fù)查血常規(guī)（重點關(guān)注PLT）。預(yù)防：指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙，避免摳鼻、用力擤鼻；飲食改為溫涼軟食（如粥、面條），忌辛辣、堅硬食物（如堅果、油炸食品）；靜脈穿刺后延長按壓時間至10分鐘（普通患者5分鐘）。干預(yù)：術(shù)前遵醫(yī)囑輸注血小板（10U）提升至50×10?/L以上；備紅細胞懸液、冷沉淀，以防術(shù)中大出血。有感染的危險目標：術(shù)后體溫≤37.5℃，無咳嗽、腹痛等感染癥狀，WBC逐步回升至正常范圍。措施：01環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（每日≤2人），家屬需戴口罩、手消毒后接觸患者。02無菌操作：靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作嚴格無菌；術(shù)后保持腹腔引流管通暢，觀察引流液顏色（正常為淡血性，若渾濁、膿性提示感染）、量（每日＜200ml）。03預(yù)防用藥：術(shù)前1小時靜滴頭孢曲松鈉2g（預(yù)防感染）；術(shù)后監(jiān)測體溫（每4小時1次），若T＞38.5℃，立即抽血培養(yǎng)+藥敏。04活動無耐力目標：術(shù)后3日內(nèi)可床邊坐立，術(shù)后7日可室內(nèi)行走50米。措施：評估：用Borg量表評估活動耐力（患者靜息時為0，爬2層樓后為7/10）。分層活動：術(shù)前指導(dǎo)床上踝泵運動（每日3組，每組10次）、腹式呼吸（每日2次，每次5分鐘）；術(shù)后6小時半臥位（減輕腹部張力），術(shù)后24小時床邊坐立（家屬攙扶），術(shù)后48小時室內(nèi)慢走（每次5分鐘，每日3次）。營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時進食流質(zhì)（米湯、藕粉），逐步過渡至高蛋白飲食（魚、蛋、乳清蛋白粉），同時補充維生素C（促進鐵吸收）、維生素K（改善凝血）。焦慮目標：3日內(nèi)SAS評分降至45分以下，能主動表達需求，睡眠改善（夜間覺醒≤1次）。措施：認知干預(yù)：用通俗易懂的語言解釋脾的功能（“脾就像‘血細胞倉庫’，現(xiàn)在它‘罷工’了，反而破壞好的細胞，切掉后能減少破壞”）；展示同類患者術(shù)后恢復(fù)案例（如60歲張叔術(shù)后3個月能買菜、遛狗）。情感支持：每日晨晚間護理時與患者聊天10分鐘（如“今天氣色比昨天好，昨晚睡好了？”）；鼓勵家屬參與（教妻子按摩患者肩頸緩解緊張）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者睡前聽輕音樂（推薦《雨的印記》）、冥想（想象“在海邊散步，浪花輕輕拍腳”），必要時遵醫(yī)囑口服阿普唑侖0.4mg（短期使用）。知識缺乏目標：術(shù)前掌握“軟食的選擇”“如何預(yù)防出血”，術(shù)后掌握“引流管自我觀察”“何時需返院”。措施：多形式宣教：制作圖文手冊（如“出血預(yù)警信號：鼻出血不止、解黑便→立即按呼叫鈴”）；用模型演示引流管護理（“不要打折、扭曲，下床時引流袋低于腹部”）。一對一考核：術(shù)前問患者“今天早餐吃了什么？”（正確回答：粥、蒸蛋）；術(shù)后問“引流液超過多少要告訴護士？”（正確回答：200ml/日）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理脾切除術(shù)后并發(fā)癥是護理的“重點防線”，我們總結(jié)了4類高風(fēng)險并發(fā)癥及應(yīng)對：腹腔出血（術(shù)后24-48小時高發(fā)）觀察要點：引流液突然增多（＞200ml/小時）、顏色鮮紅；患者面色蒼白、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）；血紅蛋白進行性下降（如從92g/L降至75g/L）。護理：立即通知醫(yī)生，加快補液（平衡鹽溶液500ml快速靜滴），準備輸血（紅細胞懸液2U）；協(xié)助醫(yī)生行床旁超聲（查看腹腔積液），必要時送手術(shù)室止血。胰瘺（術(shù)后3-7天高發(fā)）觀察要點：引流液淀粉酶升高（＞1000U/L），引流液呈無色透明或淡血性；患者訴左上腹疼痛，伴發(fā)熱（T＞38℃）。護理：保持引流管通暢（避免受壓），記錄24小時引流量；遵醫(yī)囑予生長抑素（奧曲肽0.1mgq8h）抑制胰液分泌；飲食改為全腸外營養(yǎng)（TPN），待瘺口閉合后逐步恢復(fù)飲食。（三）脾熱（術(shù)后持續(xù)低熱，37.5-38.5℃，持續(xù)2-4周）觀察要點：無感染證據(jù)（血培養(yǎng)陰性），排除腹腔膿腫、肺部感染；體溫午后升高，夜間自行下降。護理：向患者解釋“脾熱是脾切除后的正常反應(yīng)，無需過度擔(dān)心”；物理降溫（溫水擦浴），避免濫用退熱藥（可能影響凝血）；鼓勵多飲水（每日1500-2000ml）。門靜脈血栓（術(shù)后1-4周高發(fā)）觀察要點：患者訴腹痛（持續(xù)性鈍痛）、腹脹；超聲提示門靜脈內(nèi)血流信號減少或消失；D-二聚體升高（＞1.0μg/ml）。護理：立即制動（避免按摩腹部，以防血栓脫落）；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（5000U皮下注射q12h）；監(jiān)測凝血功能（INR維持在2-3）；指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動（預(yù)防血栓）。07健康教育健康教育出院不是終點，而是康復(fù)的新起點。我們?yōu)榛颊咧贫恕?階段”健康教育計劃：術(shù)后1周（院期）21活動：避免劇烈咳嗽、用力排便（可用開塞露輔助），3個月內(nèi)勿提重物（＞5kg）。用藥：繼續(xù)抗病毒（恩替卡韋0.5mgqd）、保肝（多烯磷脂酰膽堿456mgtid）；若有門靜脈血栓，需長期口服華法林（監(jiān)測INR）。飲食：少量多餐（每日5-6餐），忌高脂（防腹瀉）、忌堅硬（防食管靜脈曲張破裂），可吃魚肉泥、豆腐、蔬菜泥。3術(shù)后1-3個月（居家期）復(fù)查：術(shù)后2周查血常規(guī)（關(guān)注WBC、PLT）、肝功能；術(shù)后1個月查腹部超聲（看門靜脈血流）。預(yù)警信號：出現(xiàn)鼻出血不止、解黑便、高熱（T＞39℃）、腹痛劇烈→立即就診。生活方式：戒煙酒（酒精加重肝損傷），保證睡眠（每日7-8小時），可散步（每次20分鐘，每日2次）。020301長期（終身）心理調(diào)適：接受“脾切除”的事實，參與病友會（如“肝硬化患者互助群”），避免焦慮、抑郁。肝癌篩查：每6個月查AFP（甲胎蛋白）、腹部超聲（乙肝肝硬化患者肝癌風(fēng)險高）。08總結(jié)總結(jié)回顧這個病例，從入院時焦慮的老陳，到術(shù)后第5天能笑著和我們說“今天早