一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科顱內(nèi)脊索瘤外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張混雜著灰白與暗黃的頭顱MRI圖像——那是一例典型的顱內(nèi)脊索瘤影像。作為從業(yè)12年的神經(jīng)外科護(hù)士長，這樣的病例我參與過十余次，但每一次查房前，我仍會想起患者入院時攥著片子的手：“醫(yī)生，這個瘤子長在腦子最深的地方，能治好嗎？”顱內(nèi)脊索瘤是起源于胚胎殘余脊索組織的低度惡性腫瘤，雖生長緩慢，卻因好發(fā)于顱底斜坡、鞍區(qū)等“手術(shù)禁區(qū)”，常侵犯周圍神經(jīng)、血管及腦干，被稱為“神經(jīng)外科醫(yī)生的難題”。據(jù)2024年《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤診療指南》數(shù)據(jù)，其年發(fā)病率約0.1/10萬，但術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)60%-80%，患者常因顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥承受長期痛苦。前言今天的查房，我們以本科室2024年11月收治的一例典型病例為線索，從護(hù)理視角梳理顱內(nèi)脊索瘤圍手術(shù)期的關(guān)鍵節(jié)點。畢竟，對于這類“難啃的骨頭”，手術(shù)只是開始，系統(tǒng)、精準(zhǔn)的護(hù)理才是患者從“活著”走向“有質(zhì)量地活著”的重要支撐。02病例介紹病例介紹患者張XX，女，52歲，因“間斷性頭痛3月，復(fù)視1周”于2024年11月12日入院?；貞浗釉\當(dāng)天，她扶著額頭走進(jìn)病房，丈夫緊隨其后翻出外院CT：“她總說后腦勺像被繩子勒著，最近看東西重影，縣醫(yī)院說可能是腦子里長東西?！边M(jìn)一步追問病史，患者無高血壓、糖尿病史，頭痛初期休息可緩解，近1月頻率增至每周3-4次，伴惡心未嘔吐；1周前晨起發(fā)現(xiàn)“看手機屏幕有兩個字”，眼科檢查排除屈光問題。入院查體：神志清楚，GCS評分15分；雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm:3mm），對光反射靈敏；左眼外展受限（左眼內(nèi)斜，外展僅達(dá)中線），余顱神經(jīng)（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ-Ⅻ）檢查未見明顯異常；四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，病理征陰性。病例介紹影像學(xué)檢查是關(guān)鍵：頭顱增強MRI示斜坡區(qū)不規(guī)則占位（大小約3.5cm×3.0cm×2.8cm），T1WI呈低信號，T2WI高信號，增強后不均勻強化，包繞基底動脈下段，向上突入鞍背，向下累及C1椎體上緣——典型的顱內(nèi)脊索瘤表現(xiàn)。經(jīng)多學(xué)科會診（神經(jīng)外科、影像科、麻醉科），于11月20日在全麻下行“經(jīng)鼻內(nèi)鏡斜坡脊索瘤切除術(shù)”。術(shù)中見腫瘤質(zhì)地脆軟，血供中等，與左側(cè)外展神經(jīng)（Ⅵ）粘連緊密，鏡下盡可能切除腫瘤（術(shù)后病理回報：脊索瘤，WHOⅠ級），鞍底缺損處取自體筋膜+人工硬腦膜修補。術(shù)后第1天轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，目前術(shù)后第7天，生命體征平穩(wěn)，主訴前額部脹痛（VAS評分3分），左眼外展仍受限（較術(shù)前無加重），鼻腔少量淡紅色滲液（每日約10ml），無發(fā)熱、意識障礙及肢體活動異常。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定個性化方案的基石。針對本例患者，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期展開，重點關(guān)注以下維度：術(shù)前評估癥狀與功能：患者以頭痛、復(fù)視為主要表現(xiàn)，需評估頭痛的性質(zhì)（脹痛vs刺痛）、誘發(fā)/緩解因素（是否與體位相關(guān)）；復(fù)視對日常生活的影響（如進(jìn)食、行走是否需他人協(xié)助）。本例患者頭痛以晨起為重，平臥位稍緩解，復(fù)視導(dǎo)致無法獨立閱讀，提示腫瘤可能壓迫腦干或顱神經(jīng)。心理狀態(tài)：入院時患者反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險”“復(fù)發(fā)概率”，睡眠量表（PSQI）評分12分（≥7分提示睡眠障礙），存在明顯焦慮——這是顱內(nèi)腫瘤患者的共性，對“未知”的恐懼遠(yuǎn)超疼痛本身。基礎(chǔ)狀態(tài)：雖無基礎(chǔ)疾病，但52歲女性處于圍絕經(jīng)期，雌激素水平波動可能影響術(shù)后恢復(fù)（如傷口愈合、情緒穩(wěn)定性），需關(guān)注激素相關(guān)癥狀（潮熱、盜汗）。術(shù)后評估生命體征與神經(jīng)功能：術(shù)后24小時是出血、腦水腫的高發(fā)期。本例患者術(shù)后入監(jiān)護(hù)室時，血壓145/90mmHg（基礎(chǔ)血壓120/75mmHg），需警惕高血壓誘發(fā)術(shù)區(qū)出血；每小時監(jiān)測GCS評分（始終15分）、瞳孔變化（無散大或不等大）；重點觀察Ⅵ顱神經(jīng)（外展神經(jīng)）功能——術(shù)前已受損，術(shù)后是否加重是評估手術(shù)損傷的關(guān)鍵（本例左眼外展仍受限，但無新增面癱、吞咽困難，提示未累及Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)）。傷口與引流：經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)無頭皮切口，但需觀察鼻腔填塞物滲液情況。本例術(shù)后第1天拔除鼻腔膨脹海綿后，出現(xiàn)少量淡紅色滲液（需與腦脊液漏鑒別：滴于紗布可見“暈輪征”，本例滲液葡萄糖定量0.8mmol/L，低于血糖值，確診為血性滲液而非腦脊液漏）。術(shù)后評估并發(fā)癥預(yù)警：患者術(shù)后第3天體溫37.8℃（低熱），需鑒別中樞性發(fā)熱（與下丘腦損傷相關(guān)，多為高熱、無寒戰(zhàn)）或感染（如顱內(nèi)感染、肺部感染）。結(jié)合血常規(guī)（WBC8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞68%）、C反應(yīng)蛋白（12mg/L）無明顯升高，考慮為吸收熱，未予特殊處理后自行緩解。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級按“威脅生命-影響功能-心理需求”排序：急性疼痛（與腫瘤壓迫、手術(shù)創(chuàng)傷及鼻腔填塞有關(guān)）：患者術(shù)后主訴前額脹痛，VAS評分3-4分，需干預(yù)以避免疼痛誘發(fā)血壓波動。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/腦水腫（與手術(shù)操作損傷血管、腫瘤血供豐富有關(guān)）：術(shù)后72小時是出血高峰期，需嚴(yán)密監(jiān)測。潛在并發(fā)癥：腦脊液漏（與鞍底修補不嚴(yán)密、術(shù)后顱內(nèi)壓波動有關(guān)）：本例鞍底缺損雖經(jīng)修補，但鼻腔滲液需持續(xù)觀察。有顱神經(jīng)功能障礙加重的風(fēng)險（與腫瘤粘連、手術(shù)牽拉有關(guān)）：Ⅵ顱神經(jīng)術(shù)前已受損，需警惕術(shù)后損傷加重導(dǎo)致完全性外展麻痹。護(hù)理診斷焦慮（與疾病預(yù)后不確定、手術(shù)創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：PSQI評分12分，睡眠質(zhì)量差，影響術(shù)后恢復(fù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化、有時限。針對上述診斷，我們制定了“癥狀控制-并發(fā)癥預(yù)防-功能維護(hù)-心理支持”四維方案：急性疼痛管理目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)VAS評分≤3分，患者主訴疼痛可耐受。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5gq6h（避免使用非甾體類抗炎藥，減少出血風(fēng)險），疼痛加劇時（VAS≥4分）加用鹽酸曲馬多50mgpo。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取頭高位（15-30），減輕顱內(nèi)靜脈回流壓力；用溫?zé)崦恚?0℃）濕敷前額（避開鼻腔），緩解緊張性頭痛；播放輕音樂（患者偏好古箏曲）分散注意力。顱內(nèi)出血/腦水腫預(yù)防目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)無頭痛加劇、意識障礙、瞳孔不等大等出血征象。措施：監(jiān)測：每2小時監(jiān)測血壓（目標(biāo)維持在基礎(chǔ)血壓±10%，即110-130/65-85mmHg），避免高血壓誘發(fā)出血；觀察意識（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射）及肢體活動（每4小時評估一次）。干預(yù)：若血壓＞140/90mmHg，遵醫(yī)囑予尼卡地平微泵輸注（起始劑量0.5μg/kg/min）；若患者出現(xiàn)煩躁，優(yōu)先心理安撫（如握住患者手說：“您現(xiàn)在很安全，我們一直在旁邊”），必要時予地西泮2.5mgpo（避免抑制呼吸）。腦脊液漏預(yù)防與處理目標(biāo)：住院期間無腦脊液漏發(fā)生，或漏出后2周內(nèi)自愈。措施：預(yù)防：術(shù)后絕對臥床3天，頭高位（30），避免用力咳嗽、擤鼻、排便（予緩瀉劑乳果糖10mlbid預(yù)防便秘）；禁止經(jīng)鼻腔吸痰、插胃管（本例術(shù)后禁食24小時，后改流質(zhì)飲食，未插胃管）。觀察：每日記錄鼻腔滲液量、顏色，若滲液變清亮、量＞20ml/日，立即送檢（測葡萄糖定量＞1.6mmol/L提示腦脊液）；若確診漏液，予腰大池引流（10-15ml/h）降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)漏口愈合。顱神經(jīng)功能維護(hù)目標(biāo)：術(shù)后Ⅵ顱神經(jīng)功能無加重，3個月內(nèi)部分恢復(fù)。措施：01功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者每日做“眼球外展運動”（左眼盡量向外側(cè)看，每次10秒，重復(fù)10次，每日3組），促進(jìn)神經(jīng)代償。02保護(hù)角膜：左眼因外展受限易出現(xiàn)暴露性角膜炎，予人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液q2h）滴眼，夜間涂紅霉素眼膏，戴防護(hù)眼罩。03焦慮緩解目標(biāo)：住院期間PSQI評分≤7分，患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識。措施：認(rèn)知干預(yù)：用簡易圖講解腫瘤位置（“就像長在頭顱底部的‘小蘑菇’，手術(shù)已經(jīng)切除大部分”）、復(fù)發(fā)風(fēng)險（“目前指南建議每6個月復(fù)查MRI，早期發(fā)現(xiàn)可再次手術(shù)”），糾正“惡性腫瘤=絕癥”的誤區(qū)。社會支持：組織“脊索瘤患者家屬座談會”，邀請術(shù)后1年的康復(fù)患者分享經(jīng)歷（“我現(xiàn)在能跳廣場舞，就是左眼還有點歪，但不影響生活”）；允許丈夫24小時陪護(hù)，鼓勵其參與護(hù)理（如協(xié)助喂飯、擦身）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理顱內(nèi)脊索瘤術(shù)后并發(fā)癥多樣且兇險，需“早識別、快干預(yù)”。結(jié)合本例及既往經(jīng)驗，重點關(guān)注以下4類：顱內(nèi)出血觀察要點：術(shù)后2-24小時是高峰，表現(xiàn)為意識從清醒轉(zhuǎn)為嗜睡/昏迷（GCS評分下降）、劇烈頭痛伴嘔吐（噴射性）、血壓升高（庫欣反應(yīng)）、一側(cè)瞳孔散大（動眼神經(jīng)受壓）。護(hù)理關(guān)鍵：發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，開放靜脈通道（預(yù)留2條），準(zhǔn)備甘露醇250ml快速靜滴（降低顱內(nèi)壓），備血（必要時急診手術(shù)）。腦脊液漏觀察要點：鼻腔或切口（本例無）流出清亮液體，低頭時增多，可伴發(fā)熱（顱內(nèi)感染前驅(qū)癥狀）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦確診，絕對臥床（去枕平臥位？不，頭高位更利于漏口閉合?。苊庥昧?，保持鼻腔清潔（用無菌棉簽輕拭，勿堵塞）；若漏液超過2周未愈，需再次手術(shù)修補。顱神經(jīng)損傷除本例的Ⅵ神經(jīng)外，還可能累及Ⅴ（面部麻木）、Ⅶ（面癱）、Ⅸ/Ⅹ（吞咽困難、嗆咳）。觀察要點：術(shù)后進(jìn)食時是否嗆咳（喂水試驗：讓患者喝30ml溫水，若出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞，提示Ⅸ/Ⅹ神經(jīng)損傷）；口角是否歪斜（鼓腮試驗）；面部痛覺是否減退（用棉簽輕觸雙側(cè)臉頰）。護(hù)理關(guān)鍵：嗆咳患者改糊狀飲食（如稠粥），必要時鼻飼；面癱患者指導(dǎo)做“鼓腮-皺眉-閉眼”訓(xùn)練，每日3次，每次5分鐘。中樞性高熱多因下丘腦或腦干損傷引起，表現(xiàn)為術(shù)后48小時內(nèi)突發(fā)高熱（＞39℃），無寒戰(zhàn)，常規(guī)退熱藥物無效。觀察要點：監(jiān)測體溫（每小時1次），同時觀察尿量（下丘腦損傷可能伴尿崩，尿量＞4000ml/日）、電解質(zhì)（血鈉＞145mmol/L）。護(hù)理關(guān)鍵：物理降溫為主（冰毯、冰帽，保持肛溫36-37℃），避免酒精擦浴（經(jīng)鼻手術(shù)患者可能誤吸）；遵醫(yī)囑予彌凝（去氨加壓素）控制尿崩，補鈉時需緩慢（每小時血鈉上升≤2mmol/L，避免腦橋中央髓鞘溶解）。07健康教育健康教育出院不是終點，而是長期管理的開始。我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕半A段式”健康教育計劃，重點強調(diào)“自我監(jiān)測-功能鍛煉-復(fù)查隨訪”：出院前（術(shù)后7-10天）活動指導(dǎo)：3個月內(nèi)避免低頭、彎腰提重物（＞5kg），禁止游泳（防止鼻腔進(jìn)水）；1個月內(nèi)以室內(nèi)散步為主（每日2次，每次15分鐘），逐步增加活動量。癥狀監(jiān)測：教會患者及家屬“三觀察”：①觀察鼻腔/耳道是否有清亮液體流出（墊干凈紗布，若2小時滲液超過硬幣大小需就診）；②觀察頭痛是否加重（VAS評分＞5分或伴嘔吐）；③觀察視力/復(fù)視是否惡化（如原本僅看手機重影，現(xiàn)在看遠(yuǎn)處也重影）。用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服彌可保（甲鈷胺）0.5mgtid（營養(yǎng)神經(jīng)），若仍有頭痛，可短期服用對乙酰氨基酚（不超過1周），避免長期使用止痛藥。出院后1-3個月功能鍛煉：重點訓(xùn)練外展神經(jīng)功能（眼球外展運動增至每日5組），若出現(xiàn)面癱，加做“面部按摩”（用指腹從嘴角向耳前輕推，每次5分鐘）。心理調(diào)節(jié)：建議加入“顱底腫瘤患者互助群”，分享康復(fù)經(jīng)驗；鼓勵參與輕體力社交活動（如社區(qū)讀書會），避免長期焦慮。長期隨訪復(fù)查計劃：術(shù)后3個月復(fù)查頭顱增強MRI（評估腫瘤殘留/復(fù)發(fā)），之后每6個月復(fù)查1次，2年后每年復(fù)查1次；若出現(xiàn)新發(fā)癥狀（如頭痛、復(fù)視加重），隨時就診。生活方式：均衡飲食（增加蛋白質(zhì)、維生素攝入，如魚、蛋、新鮮蔬果），戒煙限酒；控制血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg），減少顱內(nèi)壓波動風(fēng)險。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，我望向窗外——張阿姨正扶著丈夫在走廊散步，雖然左眼仍有些內(nèi)斜，但她的笑容比入院時明亮了許多。這讓我想起神經(jīng)外科護(hù)理的真諦：我們不