[67]。醫(yī)療機構(gòu)作為各項三醫(yī)聯(lián)動具體政策落實的主體，在政策執(zhí)行過程中會基于對績效考核要求、政策主管部門等因素的考量產(chǎn)生選擇性執(zhí)行的現(xiàn)象。當不同政策要求產(chǎn)生沖突時，醫(yī)療機構(gòu)往往偏向于有利于自身績效考核、由衛(wèi)生部門主管的政策。如基本藥物和談判藥品政策，基本藥物政策由衛(wèi)健委牽頭，要求提升基本藥物使用占比，并將其作為國家三級公立醫(yī)院的考核指標之一，考核結(jié)果會直接影響醫(yī)院的等級評定、財政補助、績效工資等。醫(yī)保談判藥品由醫(yī)保局牽頭，要求醫(yī)療機構(gòu)有需必采，盡管醫(yī)保部門會對醫(yī)療機構(gòu)談判藥配備情況考核，但考核結(jié)果影響力較小。由于公立醫(yī)院的藥品品規(guī)數(shù)量限制，而基本藥物和談判藥品幾乎沒有重疊，因此提高醫(yī)療機構(gòu)基本藥物占比必然減少談判藥品進院的機會，反之亦然，兩者之間產(chǎn)生沖突。醫(yī)療機構(gòu)在這兩項規(guī)定中往往傾向優(yōu)先提高基本藥物占比。有訪談對象表示“盡管醫(yī)保勢頭很足，但衛(wèi)生是我們的主管部門，而且它把基藥占比的指標放到全國的績效考核里，任何一家醫(yī)院都不愿意把這個指標拉低，一定會先考慮保基藥?！?.4.4難以滿足患者需求，影響醫(yī)患關(guān)系患者是三醫(yī)聯(lián)動改革的目標群體，滿足患者需求也是改革的核心目標之一。但是在三醫(yī)聯(lián)動典型政策落地過程中，公立醫(yī)療機構(gòu)為完成相關(guān)政策的要求采取硬性措施影響到患者用藥，如為完成帶量采購藥品簽約量、保障基本藥物優(yōu)先使用等，醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)限制影響醫(yī)生的處方權(quán)限，進而影響到患者的用藥選擇權(quán)，無法滿足患者多樣的用藥需求。另外，談判藥、帶量采購藥品短缺問題時常發(fā)生，患者的基本用藥需求無法保障。醫(yī)生作為直面患者的群體，患者容易將用藥保障無法滿足、用藥選擇受限、用藥習(xí)慣改變等不利影響歸因到醫(yī)生身上，加劇醫(yī)患矛盾。根據(jù)問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，51.22%的醫(yī)務(wù)人員認為目前醫(yī)患關(guān)系滿意度一般，17.08%的人不滿意當前的醫(yī)患關(guān)系。同時，43.9%的醫(yī)務(wù)人員認為談判藥品等政策實施對醫(yī)患關(guān)系改善效果一般，17.08%的人認為無法改善醫(yī)患關(guān)系。有訪談對象也表示“很多患者之前用原研的產(chǎn)品，現(xiàn)在只能開國產(chǎn)藥，他們會有一些不滿。有時候因為換藥產(chǎn)生了不良反應(yīng)，他們也覺得是醫(yī)生的問題”。表3-4三醫(yī)聯(lián)動典型政策對醫(yī)患關(guān)系的影響問題非常贊同贊同一般不贊同非常不贊同國談、集采、基藥政策推行后，您對目前的醫(yī)患關(guān)系比較滿意？3(2.44%)36(29.27%)63(51.22%)9(7.32%)12(9.76%)您認為國談、集采、基藥政策的實施改善了醫(yī)患關(guān)系？9(7.32%)39(31.71%)54(43.9%)9(7.32%)12(9.76%)1.4.5醫(yī)務(wù)人員的政策認知和認同度不高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對政策的認知和認同感以及政策對自身發(fā)展的影響是影響政策執(zhí)行的關(guān)鍵因素。根據(jù)問卷調(diào)查的情況，醫(yī)務(wù)人員在政策認知方面，有65.85%的人贊同所在醫(yī)療機構(gòu)對三醫(yī)聯(lián)動典型政策進行了大量的宣傳工作，56.19%的人認為自己非常了解三醫(yī)聯(lián)動典型政策及相關(guān)要求。在政策認同方面，63.41%的人表示愿意積極配合政策執(zhí)行。此外，43.91%的人表示贊同政策出臺對自身職業(yè)發(fā)展有利，39.02%的人表示影響一般，還有17.07%的人表示政策執(zhí)行不利于自身職業(yè)發(fā)展。在綜合工作滿意度上，江蘇省醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度均分在6.95分（滿分為10分）?？傮w而言，盡管各級醫(yī)療機構(gòu)對三醫(yī)聯(lián)動典型政策進行了比較多的宣傳工作，但是醫(yī)務(wù)人員的政策認識度和認同度并不高，出現(xiàn)了部分醫(yī)務(wù)人員認為政策執(zhí)行對自身發(fā)展不利的想法，同時醫(yī)務(wù)人員的綜合工作滿意度不足7分，這些都可能掣肘三醫(yī)聯(lián)動典型政策的執(zhí)行。表3-5醫(yī)務(wù)人員對三醫(yī)聯(lián)動典型政策的認知和認同情況問題非常贊同贊同一般不贊同非常不贊同你所在的醫(yī)療機構(gòu)對國談、集采、基藥政策進行了大量的宣傳工作？24(19.51%)57(46.34%)32(34.15%)0(0%)0(0%)您非常了解國談、集采、基藥政策及相關(guān)要求？21(17.07%)48(39.02%)48(39.02%)6(4.88%)0(0%)您非常認同國談、集采、基藥政策要求且愿意積極配合政策執(zhí)行？18(14.63%)60(48.78%)36(29.