遼寧醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為加強遼寧省醫(yī)療保險管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)國家有關法律法規(guī)和政策規(guī)定，結合我省實際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于遼寧省行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）、生育保險的管理。（三）基本原則1.保障基本：堅持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為根本出發(fā)點和落腳點，確保制度公平、可持續(xù)。2.廣泛覆蓋：不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，使更多人群享有基本醫(yī)療保障。3.收支平衡：合理確定醫(yī)療保險籌資水平和待遇標準，確?；鹗罩胶猓杂薪Y余。4.屬地管理：實行屬地化管理，充分發(fā)揮地方政府的積極性和主動性。二、參保登記與繳費（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工：用人單位按照規(guī)定為其職工辦理參保登記手續(xù)，新成立的用人單位應當自成立之日起30日內，向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構申請辦理醫(yī)療保險登記。職工應當隨用人單位參加基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家和省規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。2.城鄉(xiāng)居民：以家庭為單位在戶籍所在地參保，非本地戶籍的常住人口可在居住地參保。城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費。（二）繳費標準1.城鎮(zhèn)職工：繳費基數(shù)根據(jù)上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資確定，用人單位繳費率一般為6%左右，職工個人繳費率一般為2%。2.城鄉(xiāng)居民：繳費標準根據(jù)國家和省有關規(guī)定適時調整，原則上不低于國家規(guī)定的最低標準。（三）繳費方式1.城鎮(zhèn)職工：用人單位通過銀行代扣、網(wǎng)上申報等方式按月繳納醫(yī)療保險費。2.城鄉(xiāng)居民：可通過銀行代收、網(wǎng)上繳費、移動支付等多種方式繳納醫(yī)療保險費。三、醫(yī)療保險基金管理（一）基金籌集醫(yī)療保險基金由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費、政府補助以及基金利息等組成。各級財政部門要按照規(guī)定足額安排對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補助資金，并及時撥付到位。（二）基金管理1.基金專戶管理：醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。2.預決算管理：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要按照規(guī)定編制基金預決算，經(jīng)同級財政部門審核，報同級政府批準后執(zhí)行。3.財務制度：嚴格執(zhí)行國家和省醫(yī)療保險財務制度，規(guī)范基金會計核算，確保基金安全。（三）基金監(jiān)督1.內部監(jiān)督：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立健全內部監(jiān)督制度，加強對基金收支、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.外部監(jiān)督：財政、審計、醫(yī)保等部門要按照各自職責，加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督檢查，確保基金安全。四、醫(yī)療保險待遇（一）門診待遇1.普通門診：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。2.門診慢性病：對患有高血壓、糖尿病等慢性病的參保人員，經(jīng)認定后納入門診慢性病管理，享受相應的門診慢性病待遇。（二）住院待遇1.起付標準：參保人員住院治療，需先由個人支付一定數(shù)額的起付標準費用。起付標準根據(jù)醫(yī)療機構等級確定。2.支付比例：在起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金和參保人員按規(guī)定比例分擔。支付比例根據(jù)醫(yī)療機構等級、參保人員類別等因素確定。3.最高支付限額：醫(yī)療保險基金年度最高支付限額根據(jù)國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。（三）生育保險待遇1.生育醫(yī)療費用：參保女職工生育或實施計劃生育手術發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付。2.生育津貼：參保女職工生育或流產(chǎn)，按照國家和省規(guī)定享受生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。五、醫(yī)療保險服務管理（一）定點醫(yī)療機構管理1.定點資格申請：醫(yī)療機構自愿向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構提出定點申請，經(jīng)審核評估合格后，確定為定點醫(yī)療機構。2.服務協(xié)議管理：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務，規(guī)范醫(yī)療服務行為。3.監(jiān)督考核：建立健全定點醫(yī)療機構監(jiān)督考核制度，定期對定點醫(yī)療機構服務質量、費用控制等情況進行考核，考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。（二）定點零售藥店管理1.定點資格申請：零售藥店自愿向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構提出定點申請，經(jīng)審核評估合格后，確定為定點零售藥店。2.服務協(xié)議管理：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，明確雙方權利義務，規(guī)范藥品銷售行為。3.監(jiān)督考核：建立健全定點零售藥店監(jiān)督考核制度，定期對定點零售藥店服務質量、藥品銷售等情況進行考核，考核結果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。（三）醫(yī)療服務管理1.診療項目管理：制定基本醫(yī)療保險診療項目目錄，明確醫(yī)療保險基金支付范圍。2.醫(yī)療服務設施管理：制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，明確醫(yī)療保險基金支付范圍。3.藥品管理：制定基本醫(yī)療保險藥品目錄，明確醫(yī)療保險基金支付范圍。六、醫(yī)療保險經(jīng)辦管理（一）經(jīng)辦機構職責醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責醫(yī)療保險的登記、繳費、待遇審核支付、基金管理、服務協(xié)議管理等工作。（二）經(jīng)辦服務規(guī)范1.服務流程：制定規(guī)范的醫(yī)療保險經(jīng)辦服務流程，明確各環(huán)節(jié)辦理時限和要求，為參保人員提供便捷高效的服務。2.信息化建設：加強醫(yī)療保險信息化建設，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療保險業(yè)務的網(wǎng)上辦理、實時結算等功能。3.檔案管理：做好醫(yī)療保險檔案管理工作，確保檔案資料的完整、安全。七、醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)（一）省內轉移接續(xù)參保人員在遼寧省內跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系和個人賬戶余額隨本人轉移，繳費年限累計計算。（二）跨省轉移接續(xù)參保人員跨省流動就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系和個人賬戶余額隨本人轉移，繳費年限累計計算。具體轉移接續(xù)辦法按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。八、法律責任（一）參保人員責任參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構責令改正；騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：1.偽造、變造證明材料騙取醫(yī)療保險待遇的；2.冒用他人身份就醫(yī)、購藥騙取醫(yī)療保險待遇的；3.其他騙取醫(yī)療保險待遇的行為。（二）定點醫(yī)療機構責任定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照服務協(xié)議約定予以處理；情節(jié)嚴重的，暫停其定點服務協(xié)議；騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：1.違反醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準規(guī)定的；2.分解住院、掛床住院的；3.偽造、變造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證等騙取醫(yī)療保險基金的；4.其他騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。（三）定點零售藥店責任定點零售藥店有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照服務協(xié)議約定予以處理；情節(jié)嚴重的，暫停其定點服務協(xié)議；騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：1.違反醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的；2.串換藥品、以藥易物等騙取醫(yī)療保險基金的；3.其他騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。（四）其他責任醫(yī)療