開放性結(jié)腸破裂查房本次查房將系統(tǒng)回顧開放性結(jié)腸破裂的診療全流程。我們將探討從臨床表現(xiàn)到手術(shù)方式選擇的各個(gè)環(huán)節(jié)，幫助提升臨床診療水平。作者：結(jié)腸破裂定義與分型定義結(jié)腸破裂是指結(jié)腸壁全層損傷，導(dǎo)致腸內(nèi)容物外溢入腹腔。這是一種嚴(yán)重的腹部急癥。分型主要分為閉合性與開放性損傷兩大類。閉合性無外部傷口，開放性有明顯貫通傷口。流行病學(xué)2-5%發(fā)生率消化道損傷在腹部外傷中的占比<25%比例結(jié)腸損傷發(fā)生率低于小腸損傷8%死亡率及時(shí)治療情況下的平均死亡率常見病因利器傷包括刀刺傷、槍彈傷等穿透性損傷。交通事故高速碰撞導(dǎo)致的腹部鈍挫傷。醫(yī)源性結(jié)腸鏡操作或手術(shù)中意外損傷。危險(xiǎn)因素高能量損傷如車禍、高處墜落、爆炸傷多器官損傷合并肝脾等實(shí)質(zhì)器官損傷延遲救治診斷延誤超過12小時(shí)損傷機(jī)制直接暴力外力直接作用于腹壁爆炸效應(yīng)壓力波傳導(dǎo)致腸壁破裂醫(yī)源性操作器械直接穿刺或撕裂經(jīng)典病例介紹基本情況35歲男性，車禍導(dǎo)致腹部刺傷主要癥狀劇烈腹痛、發(fā)熱、休克表現(xiàn)治療過程急診手術(shù)修復(fù)破裂結(jié)腸臨床表現(xiàn)腹部癥狀劇烈腹痛，伴隨明顯腹脹，癥狀迅速加重。消化道反應(yīng)惡心、嘔吐，消化功能障礙明顯。全身反應(yīng)發(fā)熱、心率加快，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克表現(xiàn)。體格檢查要點(diǎn)腹部壓痛與反跳痛腹部各區(qū)均有明顯壓痛，松手時(shí)疼痛加劇為反跳痛陽性。腹肌緊張腹部肌肉不自主緊張，呈"板狀腹"。外露腸管開放性傷口可見腸管暴露或糞便溢出。實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目典型改變臨床意義白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高提示感染C反應(yīng)蛋白明顯增高炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈降鈣素原升高細(xì)菌感染指標(biāo)血?dú)夥治龃x性酸中毒反映組織灌注影像學(xué)檢查腹部X線檢查可見游離氣體膈下游離氣體呈新月形立位更易觀察腹部CT檢查氣腹征更敏感液體積聚腸壁損傷部位定位超聲檢查腹腔積液探查床旁快速評(píng)估動(dòng)態(tài)觀察變化診斷性穿刺/灌洗穿刺部位選擇通常選擇臍下或可疑部位進(jìn)行穿刺。必須避開大血管和實(shí)質(zhì)臟器。灌洗液注入注入溫生理鹽水500-1000ml，輕輕按摩腹部使液體充分接觸。液體回收分析回收液體進(jìn)行觀察，如有食物殘?jiān)⒓S便或血液為陽性表現(xiàn)。結(jié)腸鏡及術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)腸壁可見明確的穿孔或裂口1腸壁損傷全層撕裂，邊緣不規(guī)則腹腔污染腸內(nèi)容物外溢入腹腔周圍炎癥腸系膜充血水腫明顯結(jié)腸破裂的早期診斷要點(diǎn)外傷史腹部穿透傷或鈍挫傷病史2腹痛進(jìn)展疼痛迅速加重，范圍擴(kuò)大腹膜炎體征全腹壓痛、反跳痛、肌緊張影像學(xué)改變游離氣體、腹腔積液鑒別診斷需與消化性潰瘍穿孔、小腸穿孔、急性胰腺炎及闌尾炎穿孔等疾病進(jìn)行鑒別。影像學(xué)特征和腹腔探查是確診的關(guān)鍵手段。主要并發(fā)癥死亡多器官功能衰竭膿毒性休克嚴(yán)重感染導(dǎo)致循環(huán)衰竭彌漫性腹膜炎腸內(nèi)容物污染腹腔腹腔膿腫局限性感染積聚治療原則總述早期診斷提高警惕，降低漏診率及時(shí)手術(shù)控制感染源，修復(fù)破口抗感染廣譜抗生素覆蓋腸道菌群3支持治療液體復(fù)蘇，器官功能支持術(shù)前準(zhǔn)備1休克復(fù)蘇快速補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂。使用晶體液和膠體液聯(lián)合復(fù)蘇。2抗生素預(yù)防立即開始廣譜抗生素靜脈給藥。通常選擇三代頭孢聯(lián)合甲硝唑。3器官功能支持必要時(shí)氣管插管，糾正酸堿平衡。密切監(jiān)測心腎功能指標(biāo)。4排空胃腸道胃腸減壓管放置，減輕腹脹。預(yù)防吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)適應(yīng)證明確破裂影像學(xué)確診結(jié)腸破裂腹腔穿刺見糞便污染開放傷口見腸管外露高度懷疑腹部外傷后持續(xù)加重腹痛腹膜炎體征明顯腹腔游離氣體特殊情況多器官損傷合并腹內(nèi)出血復(fù)雜傷口需探查清創(chuàng)腹部開放傷口修復(fù)手術(shù)方式選擇結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)詳解簡單修補(bǔ)適用于微小裂口，直接縫合破口，通常采用可吸收線。漿膜褶疊利用周圍健康漿膜組織覆蓋加強(qiáng)修補(bǔ)區(qū)，提高密閉性。網(wǎng)膜加固利用大網(wǎng)膜包裹修補(bǔ)區(qū)域，提供血供，增強(qiáng)防漏效果。結(jié)腸切除術(shù)指征廣泛損傷腸壁撕裂范圍大，簡單修補(bǔ)無法閉合血供損傷腸系膜血管嚴(yán)重?fù)p傷，影響腸段血供組織壞死腸壁已有缺血壞死表現(xiàn)，需切除多處穿孔同一腸段多處損傷，整段切除更合理結(jié)腸切除術(shù)操作要點(diǎn)病變隔離用濕紗布隔離破口，防止進(jìn)一步污染血管處理結(jié)扎相應(yīng)腸系膜血管，確保斷端血供腸管切除在健康組織邊緣切斷腸管，切緣要充分吻合重建端端吻合或側(cè)側(cè)吻合重建消化道連續(xù)性造口轉(zhuǎn)流術(shù)應(yīng)用造口適應(yīng)證腹腔嚴(yán)重污染多器官損傷合并休克腸壁血供差，吻合風(fēng)險(xiǎn)高基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，營養(yǎng)狀態(tài)差造口類型單管式：永久性造口雙管式：臨時(shí)性造口環(huán)形造口：保護(hù)性造口造口術(shù)能有效降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)，是危重患者的保命措施。術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測體溫、心率、血壓、氧飽和度。每小時(shí)記錄一次。液體平衡精確記錄出入量，保持水電解質(zhì)平衡。注意糾正低蛋白血癥。感染指標(biāo)監(jiān)測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測。每日評(píng)估抗感染效果。傷口與引流管觀察觀察切口滲液、引流液性狀與量。警惕吻合口漏表現(xiàn)。抗感染治療病原菌類型首選抗生素替代方案革蘭陰性桿菌第三代頭孢菌素碳青霉烯類革蘭陽性球菌青霉素類萬古霉素厭氧菌甲硝唑克林霉素混合感染哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/美羅培南營養(yǎng)支持與早期活動(dòng)1腸外營養(yǎng)術(shù)后早期通過靜脈給予全營養(yǎng)液。確保足夠熱量與蛋白質(zhì)供應(yīng)。2腸內(nèi)營養(yǎng)過渡腸鳴音恢復(fù)后逐步開始流質(zhì)飲食。由少量清流質(zhì)開始，循序漸進(jìn)。3早期活動(dòng)鼓勵(lì)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)床上活動(dòng)。預(yù)防血栓形成和肺部并發(fā)癥。4腸功能促進(jìn)早期下床活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要時(shí)使用促胃腸動(dòng)力藥物。長期隨訪與并發(fā)癥管理定期復(fù)查術(shù)后1、3、6、12月規(guī)律復(fù)查腸粘連監(jiān)測關(guān)注腹痛、腸梗阻早期表現(xiàn)吸收功能評(píng)估監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)，預(yù)防短腸綜合征3造口護(hù)理與回收臨時(shí)造口適時(shí)回收，永久造口規(guī)范護(hù)理預(yù)后影響因素總結(jié)