2025年病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題(題庫)附答案一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫的基本要求，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)可以不用注明修改日期答案：D。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診當(dāng)時(shí)B.就診后1小時(shí)內(nèi)C.就診后2小時(shí)內(nèi)D.就診后當(dāng)天答案：A。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診當(dāng)時(shí)完成。3.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.48答案：C。入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。4.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D。首次病程記錄的時(shí)間要精確到小時(shí)和分鐘。5.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次。6.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.1B.2C.4D.6答案：D。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。7.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。8.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。9.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。10.下列不屬于病歷中主觀資料的是（）A.患者的主訴B.醫(yī)生的體格檢查結(jié)果C.患者的既往史D.患者的家族史答案：B。醫(yī)生的體格檢查結(jié)果屬于客觀資料，而患者的主訴、既往史、家族史屬于主觀資料。11.現(xiàn)病史不包括以下哪項(xiàng)內(nèi)容（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.家族中類似疾病的情況答案：D。家族中類似疾病的情況屬于家族史，現(xiàn)病史包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變等。12.以下關(guān)于會(huì)診記錄的說法，錯(cuò)誤的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會(huì)診意見應(yīng)明確C.會(huì)診醫(yī)師可以不簽名D.會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)填寫完整答案：C。會(huì)診醫(yī)師必須簽名，會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，會(huì)診意見要明確，會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)填寫完整。13.病歷中關(guān)于過敏史的記錄，以下表述正確的是（）A.只需要記錄藥物過敏史B.要記錄食物、藥物及其他過敏史C.只需要記錄嚴(yán)重過敏史D.不需要記錄過敏史答案：B。病歷中關(guān)于過敏史要記錄食物、藥物及其他過敏史。14.住院病歷的排列順序，最前面的是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.入院記錄D.病程記錄答案：A。住院病歷的排列順序，最前面的是體溫單。15.下列哪種情況不需要書寫知情同意書（）A.輸血治療B.特殊檢查C.常規(guī)體格檢查D.手術(shù)答案：C。常規(guī)體格檢查一般不需要書寫知情同意書，輸血治療、特殊檢查、手術(shù)等需要患者或其家屬簽署知情同意書。16.關(guān)于病歷的保管，以下說法正確的是（）A.門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，也可以由患者自行保管B.住院病歷一律由患者自行保管C.病歷可以隨意借閱，無需登記D.病歷保管期限沒有明確規(guī)定答案：A。門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，也可以由患者自行保管；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；病歷借閱需要登記；病歷保管有明確的期限規(guī)定。17.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）A.用涂改液修改B.刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.在錯(cuò)字上劃雙線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名D.直接將錯(cuò)字擦掉，重新書寫答案：C。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上劃雙線，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不能用涂改液修改、刮粘涂等掩蓋或去除原來的字跡，也不能直接擦掉重寫。18.下列屬于客觀病歷資料的是（）A.會(huì)診意見B.病程記錄C.護(hù)理記錄D.疑難病例討論記錄答案：C。護(hù)理記錄屬于客觀病歷資料，會(huì)診意見、病程記錄、疑難病例討論記錄屬于主觀病歷資料。19.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料不包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.死亡病例討論記錄D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：C?；颊哂袡?quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，死亡病例討論記錄患者不能復(fù)印。20.首次病程記錄中，診療計(jì)劃不包括（）A.進(jìn)一步檢查項(xiàng)目B.治療方案C.出院時(shí)間D.護(hù)理措施答案：C。首次病程記錄中的診療計(jì)劃包括進(jìn)一步檢查項(xiàng)目、治療方案、護(hù)理措施等，一般不會(huì)提及出院時(shí)間。二、多選題1.病歷書寫的基本規(guī)范包括（）A.內(nèi)容真實(shí)B.格式規(guī)范C.表述準(zhǔn)確D.書寫及時(shí)答案：ABCD。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，格式也要符合要求。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般情況B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史、家族史答案：ABCD。入院記錄的內(nèi)容包括一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化及診治情況B.上級(jí)醫(yī)師查房意見C.會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見答案：ABCD。病程記錄包括患者的病情變化及診治情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等。4.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名答案：ABCD。手術(shù)同意書的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名等。5.以下哪些屬于病歷中的輔助檢查資料（）A.心電圖檢查報(bào)告B.X線檢查報(bào)告C.超聲檢查報(bào)告D.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告答案：ABCD。心電圖檢查報(bào)告、X線檢查報(bào)告、超聲檢查報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告等都屬于病歷中的輔助檢查資料。6.病歷書寫中，關(guān)于簽名的要求正確的是（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷C.簽名應(yīng)清晰可辨D.上級(jí)醫(yī)師簽名可以由下級(jí)醫(yī)師代簽答案：ABC。上級(jí)醫(yī)師簽名不能由下級(jí)醫(yī)師代簽，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員根據(jù)實(shí)際情況認(rèn)定后可書寫病歷；簽名應(yīng)清晰可辨。7.以下屬于特殊檢查、特殊治療的是（）A.有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療B.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療C.臨床試驗(yàn)性檢查和治療D.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療答案：ABCD。特殊檢查、特殊治療包括有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。8.關(guān)于病歷質(zhì)量控制，下列說法正確的是（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量控制體系B.病歷質(zhì)量控制部門或質(zhì)量控制醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查C.對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和不定期抽查D.對(duì)病歷書寫質(zhì)量不高的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)答案：ABCD。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量控制體系，由病歷質(zhì)量控制部門或質(zhì)量控制醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查，進(jìn)行定期檢查和不定期抽查，對(duì)病歷書寫質(zhì)量不高的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)。9.病歷中關(guān)于診斷的描述，正確的有（）A.初步診斷應(yīng)寫在病歷的前面B.確定診斷要在初步診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)進(jìn)一步檢查結(jié)果等綜合分析得出C.修正診斷需要在確診后及時(shí)記錄D.診斷應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，避免使用模糊不清的術(shù)語答案：ABCD。初步診斷寫在病歷前面，確定診斷在初步診斷基礎(chǔ)上綜合分析得出，修正診斷確診后要及時(shí)記錄，診斷應(yīng)規(guī)范準(zhǔn)確，避免模糊術(shù)語。10.以下關(guān)于醫(yī)囑的說法，正確的是（）A.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后才有效B.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑C.搶救急?；颊邥r(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后，方可執(zhí)行D.搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑答案：ABCD。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后才有效；一般情況不允許下達(dá)口頭醫(yī)囑；搶救急?；颊邥r(shí)，護(hù)士復(fù)誦口頭醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行；搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。三、判斷題1.病歷書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯(cuò)誤。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，不能使用鉛筆。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。（）答案：正確。門（急）診病歷首頁包含這些基本信息。3.入院記錄的格式和內(nèi)容不包括患者的個(gè)人嗜好。（）答案：錯(cuò)誤。入院記錄格式和內(nèi)容包括個(gè)人史，其中可能涉及個(gè)人嗜好等內(nèi)容。4.病程記錄中不需要記錄患者的飲食和睡眠情況。（）答案：錯(cuò)誤。病程記錄需要記錄患者的病情變化，飲食和睡眠情況屬于病情相關(guān)內(nèi)容，需要記錄。5.手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者簽名。（）答案：正確。手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但手術(shù)者必須簽名。6.出院記錄中不需要記錄患者出院后的注意事項(xiàng)。（）答案：錯(cuò)誤。出院記錄需要記錄患者出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、復(fù)診時(shí)間等。7.死亡病例討論記錄屬于主觀病歷資料，患者及其家屬不能復(fù)印。（）答案：正確。死亡病例討論記錄屬于主觀病歷資料，患者及其家屬不能復(fù)印。8.病歷書寫只需要醫(yī)師認(rèn)真負(fù)責(zé)，護(hù)士不需要參與。（）答案：錯(cuò)誤。病歷書寫涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，護(hù)士需要書寫護(hù)理記錄等內(nèi)容，也參與病歷書寫工作。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況自行制定病歷書寫規(guī)范，不必遵循國(guó)家統(tǒng)一的規(guī)定。（）答案：錯(cuò)誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵循國(guó)家統(tǒng)一的病歷書寫基本規(guī)范，在此基礎(chǔ)上可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化和補(bǔ)充。10.患者有權(quán)要求查閱、復(fù)制其病歷資料。（）答案：正確?；颊哂袡?quán)復(fù)印或者復(fù)制其部分客觀病歷資料，也有權(quán)查閱。11.病歷書寫中，對(duì)于上級(jí)醫(yī)師的指示可以不記錄。（）答案：錯(cuò)誤。病程記錄中需要記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見等指示內(nèi)容。12.輸血治療同意書不需要患者或其家屬簽名。（）答案：錯(cuò)誤。輸血治療屬于需要患者或其家屬簽署知情同意書的項(xiàng)目，輸血治療同意書需要患者或其家屬簽名。13.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。（）答案：正確。這是護(hù)理記錄的基本內(nèi)容要求。14.病歷中關(guān)于日期和時(shí)間的記錄，只需要記錄到日即可。（）答案：錯(cuò)誤。有些記錄如首次病程記錄、搶救記錄等需要精確到小時(shí)和分鐘。15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意銷毀病歷。（）答案：錯(cuò)誤。病歷有規(guī)定的保管期限，不能隨意銷毀。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答：現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。主要內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時(shí)間：包括起病緩急，患病時(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。（3）病因與誘因：盡可能了解本次發(fā)病的有關(guān)病因，如外傷、中毒、感染等；誘因常與疾病的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，如氣候變化、環(huán)境改變、情緒激動(dòng)等。（4）病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的變化，如癥狀是逐漸加重還是減輕，有無新癥狀出現(xiàn)等。（5）伴隨癥狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。（6）診治經(jīng)過：患者于本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況，如做過哪些檢查，檢查結(jié)果如何；用過哪些藥物，藥物的劑量、療效等。（7）病程中的一般情況：如患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠與大小便的情況等。2.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書的重要性及主要內(nèi)容。答：手術(shù)同意書的重要性：（1）保障患者的知情同意權(quán)：讓患者或其家屬充分了解手術(shù)的相關(guān)情況，包括手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)等，使其能夠在知情的基礎(chǔ)上做出選擇。（2）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知：使患者和家屬對(duì)手術(shù)可能出現(xiàn)的不良后果和風(fēng)險(xiǎn)有心理準(zhǔn)備，減少術(shù)后因不了解情況而產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛。（3）法律依據(jù)：在醫(yī)療糾紛處理中，手術(shù)同意書是醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知義務(wù)的重要證據(jù)。手術(shù)同意書的主要內(nèi)容包括：（1）患者基本信息：如姓名、性別、年齡等。（2）術(shù)前診斷：明確患者當(dāng)前所患疾病的診斷。（3）手術(shù)名稱：具體要進(jìn)行的手術(shù)項(xiàng)目。（4）術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：如出血、感染、損傷周圍組織器官、麻醉意外等。（5）患者或其家屬的意見及簽名：表明患者或其家屬對(duì)手術(shù)的了解和同意。（6）醫(yī)師簽名：負(fù)責(zé)該手術(shù)的醫(yī)師簽名。3.簡(jiǎn)述病歷質(zhì)量控制的要點(diǎn)。答：病歷質(zhì)量控制要點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面：（1）內(nèi)容完整性：檢查病歷各項(xiàng)內(nèi)容是否齊全，如入院記錄、病程記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑等是否完整，避免漏項(xiàng)。（2）書寫規(guī)范性：-文字書寫：要求字跡清晰，使用規(guī)范漢字，避免錯(cuò)別字、語病等，書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字按規(guī)定修改。-格式規(guī)范：各類病歷記錄的格式應(yīng)符合要求，如入院記錄、病程記錄等的格式規(guī)范。-術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確規(guī)范，避免使用模糊不清或不規(guī)范的詞匯。（3）內(nèi)容準(zhǔn)確性：-診斷準(zhǔn)確：初步診斷、確定診斷應(yīng)依據(jù)充分，符合疾病的實(shí)際情況，診斷名稱規(guī)范。-病情記錄準(zhǔn)確：如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果、治療過程及病情變化等，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。（4）及時(shí)性：各項(xiàng)病歷記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，如入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成等。（5）知情同意書：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等應(yīng)簽署知情同意書，且內(nèi)容完整、簽名齊全。（6）審核與簽字：各級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核病歷，簽名清晰可辨，實(shí)習(xí)、試用期及進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名。（7）保管與歸檔：病歷保管應(yīng)符合規(guī)定，避免丟失、損壞，及時(shí)歸檔，便于查閱和管理。4.簡(jiǎn)述如何保障患者的病歷復(fù)印權(quán)。答：為保障患者的病歷復(fù)印權(quán)，可從以下幾個(gè)方面著手：（1）明確告知：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯著位置公示患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料范圍、復(fù)印流程和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，讓患者清楚了解自己的權(quán)利。（2）提供便利：設(shè)置專門的病歷復(fù)印窗口或指定專人負(fù)責(zé)病歷復(fù)印工作，方便患者或其代理人辦理復(fù)印手續(xù)。（3）規(guī)范流程：-要求患者或其代理人提供有效身份證明，如身份證、戶口簿等；患者代理人還需提供患者的授權(quán)委托書。-核對(duì)身份信息無誤后，按照規(guī)定的范圍為患者復(fù)印病歷資料，如體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。-復(fù)印過程中要確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性，復(fù)印后加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷復(fù)印專用章。（4）保護(hù)隱私：在復(fù)印病歷過程中，嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私，避免病歷信息泄露。（5）及時(shí)處理：對(duì)于患者提出的病歷復(fù)印申請(qǐng)，應(yīng)及時(shí)受理和處理，一般在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)或48小時(shí)）提供復(fù)印服務(wù)。（6）記錄與存檔：對(duì)病歷復(fù)印情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括復(fù)印時(shí)間、復(fù)印內(nèi)容、申請(qǐng)人等信息，并將相關(guān)記錄存檔保存。五、案例分析題案例：患者李某，因突發(fā)胸痛2小時(shí)入院。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。初步診斷為冠心病、心絞痛。醫(yī)生在詢問病史時(shí)，患者自述有高血壓病史5年，但未規(guī)律服藥。醫(yī)生開具了心電圖、心肌酶等檢查，并給予硝酸甘油舌下含服。在等待檢查結(jié)果過程中，患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸、心跳驟停。醫(yī)生立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救措施，約10分鐘后患者恢復(fù)自主心跳和呼吸。之后檢查結(jié)果回報(bào)，心電圖顯示ST段抬高，心肌酶升高，確診為急性心肌梗死。問題：1.請(qǐng)分析該病例中病歷書寫應(yīng)包含的主要內(nèi)容。答：該病例中病歷書寫應(yīng)包含以下主要內(nèi)容：（1）門（急）診或入院記錄：-一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡等基本信息。-主訴：突發(fā)胸痛2小時(shí)。-現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄胸痛的起病情況，如突發(fā)，疼痛的性質(zhì)、程度、部位等；高血壓病史5年及未規(guī)律服藥情況；就診過程中使用硝酸甘油等。-既往史：明確高血壓病史。-個(gè)人史、家族史等相關(guān)內(nèi)容。-體格檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及其他相關(guān)的體格檢查發(fā)現(xiàn)。-初步診斷：冠心病、心絞痛。（2）病程記錄：-首次病程記錄：分析患者胸痛原因，診斷依據(jù)，鑒別診斷，診療計(jì)劃（開具檢查項(xiàng)目、給予硝酸甘油等）。-病情變化記錄：記錄患者突然意識(shí)喪失、呼吸心跳驟停的情況，以及立即采取的心肺復(fù)蘇等搶救措施。-確診記錄：根據(jù)檢查結(jié)果，記錄確診為急性心肌梗死的情況，以及后續(xù)的治療方案調(diào)整。（3）檢查心電圖、心肌酶等檢查結(jié)果。（4）搶救記錄：詳細(xì)記錄搶救的時(shí)間、措施、用藥情況等，精確到分鐘。（5）醫(yī)囑單：記錄醫(yī)生開具的各項(xiàng)醫(yī)囑，包括檢查醫(yī)囑、藥物醫(yī)囑等。（6）知情同意書：如果后續(xù)有特殊治療、手術(shù)等，需要記錄相關(guān)的知情同意書內(nèi)容。2.該病例在搶救過程中，病歷書寫有哪些特殊要求？答：該病例在搶救過程中，病歷書寫有以下特殊要求：（1）及時(shí)性：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。