癌痛標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理管理

1癌痛治療的重要意義234創(chuàng)立癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房背景癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療工作重點(diǎn)創(chuàng)立示范病房科室根本標(biāo)準(zhǔn)5影響癌痛治療的障礙因素6癌痛評(píng)估7三階梯止痛原那么主要內(nèi)容癌痛治療的重要意義疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的病癥之一，初診癌癥患者疼痛發(fā)生率為25%，晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率為60—80%，其中三分之一的患者為重度疼痛，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活癌痛治療的重要意義目前國(guó)內(nèi)對(duì)癌痛治療的臨床實(shí)踐存在諸多不甚標(biāo)準(zhǔn)之處，很多問(wèn)題需要完善和解決，為進(jìn)一步提高我國(guó)癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療水平，改善腫瘤患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和平安癌痛治療的重要意義衛(wèi)生部醫(yī)政司下發(fā)了2021年3月30日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2021]43號(hào)關(guān)于開(kāi)展“癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房〞創(chuàng)立活動(dòng)的通知癌痛治療的重要意義2021年8月22日在太原召開(kāi)了全國(guó)醫(yī)政啟動(dòng)會(huì)2021年9月15日在廈門又開(kāi)了全國(guó)醫(yī)生啟動(dòng)會(huì)癌痛治療的重要意義*該活動(dòng)已全面啟動(dòng)且備受關(guān)注癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房的創(chuàng)立對(duì)提高癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，改善醫(yī)療效勞、提高患者生活質(zhì)量、科普宣教癌痛知識(shí)、專科醫(yī)護(hù)人才培訓(xùn)、推動(dòng)腫瘤姑息與支持治療、創(chuàng)立學(xué)科品牌等有非常重要的意義創(chuàng)立癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房背景1990年我國(guó)首次在廣州與WHO共同組織全國(guó)性專題會(huì)議，開(kāi)始推行WHO癌癥三階梯止痛治療原那么2000年我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)管局公布?強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南?及?癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定?，該管理方法規(guī)定為門診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇砷_(kāi)具15日用量我國(guó)癌痛治療工作開(kāi)展有較長(zhǎng)歷史1991年我國(guó)衛(wèi)生部公布?關(guān)于在我國(guó)開(kāi)展癌癥患者三階梯止痛治療工作的通知?這些法規(guī)和管理方法的出臺(tái)，保證了我們的癌癥患者能得到更有效、更好的癌痛控制我國(guó)癌痛治療現(xiàn)狀仍然存在諸多問(wèn)題：多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段止痛治療不充分現(xiàn)象仍然非常普遍臨床醫(yī)師對(duì)止痛藥物認(rèn)識(shí)缺乏，缺乏足夠的使用經(jīng)驗(yàn)逐步開(kāi)始重視個(gè)體化治療，但缺乏可供參考的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)這些都是我們需要重視和推動(dòng)的工作

影響疼痛治療的障礙患者及家屬〔缺乏癌痛治療知識(shí)、阿片成癮恐懼、缺少社會(huì)及心理支持〕醫(yī)護(hù)人員〔無(wú)視疼痛治療、癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療知識(shí)缺乏、阿片成癮恐懼、阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過(guò)嚴(yán)，供給缺乏〕的障礙因素，仍然沒(méi)有得到解決如何聯(lián)合各方面力量來(lái)推動(dòng)癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識(shí)和提高癌痛診治研究水平？需要搭建一個(gè)平臺(tái)，這就是創(chuàng)立癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房的大背景癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療工作重點(diǎn)“癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療示范病房〞工程重點(diǎn)開(kāi)展四方面工作：定期檢查、考核、最終使癌痛患者得到標(biāo)準(zhǔn)治療提高癌痛患者疼痛控制率，改善患者生活質(zhì)量1、普及醫(yī)生和護(hù)士的鎮(zhèn)痛知識(shí)，提高鎮(zhèn)痛水平2、加強(qiáng)患者及家屬的宣教3、藥品供給部門能提供足量、齊全的止痛藥物4、疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)和個(gè)體化治療創(chuàng)立示范病房科室根本標(biāo)準(zhǔn)具體考察標(biāo)準(zhǔn)〔100分〕考察工程〔加分20分〕遵循癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療原那么要建立健全癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療相關(guān)制度，建立癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，癌痛患者入院后，醫(yī)師及護(hù)士在8小時(shí)內(nèi)完成對(duì)患者的的全面評(píng)估，并動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化，動(dòng)態(tài)評(píng)估率≥90%觀察爆發(fā)痛發(fā)作情況，疼痛減輕或加重相關(guān)因素及不良反響等，并予相應(yīng)處理有疼痛護(hù)理單，做好記錄，且對(duì)用藥種類及劑量滴定也應(yīng)做好記錄能根據(jù)患者的病情變化適時(shí)調(diào)整癌痛治療方案落實(shí)患者知情同意制度，履行病情告知義務(wù)，尊重患者知情同意的權(quán)利，實(shí)施癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療前要先告知開(kāi)展癌痛治療的目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良反響及預(yù)防措施，實(shí)施癌痛個(gè)體化治療病床旁有疼痛評(píng)分表或臉譜圖精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么WHO癌癥三階梯止痛治療原那么準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，制定個(gè)體化治療方案，因病施治，治療有效率≥75%NCCN成人癌痛指南和癌痛治療標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)

建立癌痛標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，建立癌痛患者疼痛評(píng)估和治療流程，合理選擇治療方案，癌痛患者標(biāo)準(zhǔn)化診療率≥80%建立復(fù)雜癌痛患者會(huì)診制度

建立癌痛患者隨訪制度出院癌痛患者隨訪率≥70%，〔出院一周后的隨訪率〕門診癌痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，評(píng)估率≥95%，且有隨訪記錄保障患者得到持續(xù)、合理、有效的癌痛治療癌痛護(hù)士

能熟練掌握疼痛評(píng)分和癌痛護(hù)理操作流程能協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行癌痛全面評(píng)估和治療做好癌痛患者的宣教工作建立癌痛患者宣教制度每季度至少開(kāi)展一次宣教講座，科普培訓(xùn)癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療知識(shí)教育宣傳欄要建立醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)制度，腫瘤治療相關(guān)醫(yī)護(hù)人員每年至少要接受一次癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療培訓(xùn)癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，要做到人手一冊(cè)三級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)醫(yī)、護(hù)、藥學(xué)人員≥300人次，二級(jí)醫(yī)院≥100人次對(duì)三級(jí)腫瘤醫(yī)院每年要培養(yǎng)5名以上具有癌痛治療診療能力的醫(yī)師6名以上具有癌痛護(hù)理能力的護(hù)士每年發(fā)表國(guó)家級(jí)論文5篇以上Addyoutext對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院每年要培養(yǎng)3名以上具有癌痛治療診療能力的醫(yī)師4名以上具有癌痛護(hù)理能力的護(hù)士，每年發(fā)表省級(jí)論文2篇以上影響癌痛治療的障礙因素醫(yī)護(hù)人員無(wú)視癌痛治療癌痛標(biāo)準(zhǔn)化治療知識(shí)缺乏阿片藥物“成癮〞恐懼藥品供給及管理阿片類鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識(shí)缺乏阿片藥物“成癮〞恐懼阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過(guò)嚴(yán)，供應(yīng)缺乏患者及家屬極其缺乏癌痛治療知識(shí)阿片藥物“成癮〞恐懼缺少社會(huì)及心理支持藥物治療口服給藥作為主要給藥途徑按階梯給藥，及時(shí)有效鎮(zhèn)痛，治療有效率≥90%做到按時(shí)給藥注意個(gè)體化治療及不良反響的處理注意具體細(xì)節(jié)，合理給藥WHO三階梯止痛原那么

第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥常用藥物有可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。以往認(rèn)為用嗎啡止痛會(huì)成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的———使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。但是，度冷丁這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。

醫(yī)院按WHO三階梯止痛原那么，至少提供3個(gè)品種以上的阿片類止痛藥規(guī)格劑型配套齊全，提供納絡(luò)酮等阿片類藥物中毒解救藥物阿片類止痛藥物的療效及平安性存在較大的個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最正確用藥劑量，稱為劑量滴定劑量滴定第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量＝前24h總固定量＋前日總解救量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分次口服，直到評(píng)分穩(wěn)定在0—3分例如：?jiǎn)岱燃瘁屍跏紕┝?—15㎎，q4h口服疼痛不緩解或緩解不理想，應(yīng)于1h后根據(jù)疼痛程度給予劑量滴定〔見(jiàn)下表〕阿片類藥物初始劑量滴定加量方法：在密切觀察疼痛程度及不良反響的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當(dāng)?shù)膭┝康味ㄔ黾臃取⒃黾铀幬锸褂脛┝縿┝康味ㄔ黾臃葏⒖贾等绻霈F(xiàn)不可控制的不良反響，疼痛強(qiáng)度＜4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25%，并重新評(píng)價(jià)病情疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％癌痛評(píng)估常規(guī)評(píng)估量化評(píng)估全面評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛評(píng)估常規(guī)評(píng)估量化評(píng)估醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，對(duì)于有疼痛病癥的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合量化評(píng)估量化評(píng)估時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24h內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度及通常情況的疼痛程度

量化評(píng)估通常使用三種方法：數(shù)字分級(jí)法〔NRS〕面部表情評(píng)估量表法主訴疼痛程度分級(jí)法〔VRS〕數(shù)字分級(jí)法〔NRS〕使用?疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表?對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，將疼痛程度用0——10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或有醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)患者：你的疼痛程度有多重？由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字，按照疼痛相應(yīng)的數(shù)字程度分為：輕度疼痛〔1—3〕中度疼痛〔4—6〕重度疼痛〔7—10〕疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表：0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10無(wú)痛劇痛面部表情評(píng)分法

由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照?面部表情疼痛評(píng)分量表?進(jìn)行疼痛評(píng)估，適應(yīng)于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人及存在語(yǔ)言交流障礙或存在文化差異的患者

根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，科伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位主訴疼痛程度分級(jí)法〔VRS〕癌痛評(píng)估全面評(píng)估對(duì)癌癥患者疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史〔如精神病史，藥物濫用史〕等，全面評(píng)估疼痛及其對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵(lì)患者描述對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化的目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療癌痛評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，痛減輕及加重因素，止痛治療