下肢腫物查房總覽下肢腫物是臨床上常見(jiàn)的多科室問(wèn)題。它涉及良惡性腫瘤、水腫等多種病因。查房過(guò)程需要系統(tǒng)化、規(guī)范化。通過(guò)全面評(píng)估，可以制定合理的診療方案。作者：下肢腫物的定義腫塊局限性、實(shí)質(zhì)性包塊，可位于皮下或深部組織水腫彌漫性組織間液體積聚，可表現(xiàn)為凹陷或非凹陷性結(jié)節(jié)相對(duì)較小的異常增生，邊界較清晰下肢腫物相關(guān)流行病學(xué)2/10萬(wàn)軟組織肉瘤年發(fā)病率惡性腫瘤中相對(duì)少見(jiàn)但預(yù)后較差30%靜脈曲張發(fā)病率中老年人群中發(fā)病率逐年上升15%淋巴水腫患病率近年來(lái)隨手術(shù)、腫瘤治療增多而上升病史采集要點(diǎn)起病時(shí)間記錄首次發(fā)現(xiàn)腫物時(shí)間及進(jìn)展速度伴隨癥狀疼痛、活動(dòng)障礙、皮膚變化等相關(guān)表現(xiàn)既往史創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤史及相關(guān)治療情況家族史相關(guān)遺傳病或腫瘤家族史體格檢查標(biāo)準(zhǔn)流程視診觀察腫物大小、形狀、邊界、皮膚顏色變化注意雙側(cè)下肢對(duì)比差異觸診評(píng)估質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛、溫度確定與周圍組織關(guān)系功能檢查評(píng)估活動(dòng)受限程度檢查相關(guān)神經(jīng)血管功能水腫分級(jí)與類型I級(jí)水腫輕度凹陷，按壓后迅速恢復(fù)II級(jí)水腫中度凹陷，恢復(fù)需10-15秒III級(jí)水腫深度凹陷，恢復(fù)需1-2分鐘IV級(jí)水腫嚴(yán)重凹陷，恢復(fù)時(shí)間大于2分鐘簡(jiǎn)易家庭自查水腫方法1雙腿并攏比較站立時(shí)觀察雙側(cè)小腿粗細(xì)是否對(duì)稱2按壓凹陷檢查用拇指按壓脛骨前區(qū)2秒，觀察是否留下凹陷3襪口痕跡檢查脫下襪子后觀察皮膚上印痕是否明顯加深4周徑測(cè)量使用軟尺在相同部位測(cè)量雙側(cè)周徑差異重點(diǎn)體征與查體技巧病變類型特征性體征查體技巧靜脈性腫物臥位消失，立位明顯變換體位觀察變化動(dòng)脈性腫物搏動(dòng)性，可聞及血管雜音聽(tīng)診評(píng)估血流狀況神經(jīng)源性腫物壓痛明顯，可放射性疼痛Tinel征檢查肌肉性腫物肌肉收縮時(shí)更明顯主動(dòng)收縮時(shí)評(píng)估輔助檢查：下肢血管超聲實(shí)時(shí)成像直觀顯示血管內(nèi)血栓、占位及血流狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估靜脈瓣膜功能，鑒別不同血管病變無(wú)創(chuàng)檢查安全無(wú)輻射，可重復(fù)進(jìn)行隨訪評(píng)估快速診斷床旁即可完成，急診情況優(yōu)先選擇影像學(xué)檢查選擇X線首選簡(jiǎn)單檢查，可見(jiàn)骨性病變和軟組織鈣化超聲評(píng)估軟組織腫物性質(zhì)、血流特點(diǎn)及與周圍關(guān)系CT精確定位腫物范圍、密度及強(qiáng)化特點(diǎn)MRI軟組織分辨率最佳，評(píng)估腫物與周圍組織關(guān)系PET-CT評(píng)估全身代謝活性，篩查轉(zhuǎn)移灶實(shí)驗(yàn)室檢查必要性血液常規(guī)檢查血常規(guī)評(píng)估炎癥反應(yīng)腫瘤標(biāo)志物初步篩查凝血功能及D-二聚體肝腎功能評(píng)估治療耐受性特殊檢查指標(biāo)尿常規(guī)及蛋白定量自身抗體篩查微生物培養(yǎng)（感染時(shí)）遺傳學(xué)檢測(cè)（可疑遺傳?。┙M織病理學(xué)診斷細(xì)針穿刺微創(chuàng)取材，用于細(xì)胞學(xué)檢查核心針活檢獲取組織樣本，保留組織結(jié)構(gòu)病理學(xué)檢查HE染色及免疫組化分型分子病理基因檢測(cè)指導(dǎo)精準(zhǔn)治療下肢腫物常見(jiàn)良性疾病良性腫物包括脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤等。這些病變一般生長(zhǎng)緩慢、邊界清晰。多數(shù)可通過(guò)手術(shù)完全切除，術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā)。下肢腫物常見(jiàn)惡性腫瘤軟組織肉瘤生長(zhǎng)迅速，邊界不清，局部侵襲性強(qiáng)。早期轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高，需綜合治療。惡性淋巴瘤可表現(xiàn)為彌漫性腫脹。伴全身癥狀如發(fā)熱、消瘦。對(duì)化療敏感。轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)于肺癌、乳腺癌。預(yù)后取決于原發(fā)腫瘤控制情況。治療難度大。下肢彌漫性腫脹/水腫主要病因靜脈回流障礙深靜脈血栓、靜脈曲張、慢性靜脈功能不全淋巴回流受阻原發(fā)性或繼發(fā)于手術(shù)、感染、腫瘤阻塞心源性水腫心力衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血腎源性水腫腎病綜合征、慢性腎功能不全DVT診斷與危險(xiǎn)性臨床表現(xiàn)單側(cè)下肢急性腫脹患肢疼痛、發(fā)熱皮膚發(fā)紅、皮溫升高靜脈怒張、行走困難危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)手術(shù)后、創(chuàng)傷后惡性腫瘤高凝狀態(tài)、口服避孕藥?kù)o脈曲張癥狀與危害早期癥狀下肢酸脹、疲勞感，站立時(shí)加重中期表現(xiàn)蚯蚓狀靜脈擴(kuò)張，可伴夜間腿部抽筋晚期改變皮膚色素沉著，硬化，瘙癢明顯并發(fā)癥靜脈性潰瘍，難以愈合，反復(fù)發(fā)作淋巴水腫的識(shí)別與分級(jí)局部感染/炎性腫物蜂窩織炎皮膚及皮下組織彌漫性感染，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛膿腫局限性化膿性炎癥，波動(dòng)感明顯，需外科引流全身表現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、白細(xì)胞升高，重者可致敗血癥治療原則抗生素覆蓋，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)，積極控制基礎(chǔ)疾病其他特殊下肢腫物血管瘤先天性血管發(fā)育異常，可伴隨破裂出血風(fēng)險(xiǎn)1腱鞘囊腫關(guān)節(jié)囊或腱鞘突出形成，內(nèi)含透明膠狀液體2神經(jīng)源性腫塊神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤，可引起感覺(jué)異常肌肉病變肌肉內(nèi)血腫、肌肉撕裂、肌纖維瘤等4下肢腫物綜合診斷策略綜合診斷結(jié)合臨床、影像、病理形成最終診斷2病理學(xué)診斷明確腫物的組織學(xué)性質(zhì)影像學(xué)評(píng)估確定腫物位置、范圍及與周圍組織關(guān)系臨床評(píng)估詳細(xì)病史采集和體格檢查多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）查房流程病例匯報(bào)主管醫(yī)師介紹患者病情、診療過(guò)程重點(diǎn)展示重要檢查結(jié)果多學(xué)科討論各?？茖＜覐牟煌嵌确治鲇跋窨?、病理科專家解讀相關(guān)結(jié)果形成診療共識(shí)確定診斷，制定個(gè)體化治療方案明確隨訪計(jì)劃和預(yù)后評(píng)估典型病例示例一：?jiǎn)蝹?cè)下肢突發(fā)腫脹患者資料男，65歲，糖尿病史10年主訴：左下肢疼痛腫脹2天伴發(fā)熱、活動(dòng)受限診療過(guò)程超聲：左下肢深靜脈血栓D-二聚體顯著升高治療：抗凝、臥床休息密切監(jiān)測(cè)肺栓塞表現(xiàn)典型病例示例二：慢性無(wú)痛腫塊1初診女，43歲，右小腿無(wú)痛性包塊半年體檢：皮下柔軟腫物，活動(dòng)度好2檢查MRI：類脂肪信號(hào)腫物，邊界清穿刺活檢：脂肪瘤，良性3治療局麻下手術(shù)完整切除術(shù)后病理確認(rèn)良性脂肪瘤4隨訪傷口愈合良好半年隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)典型病例示例三：惡性占位病史男，58歲，右大腿腫塊1月，加速生長(zhǎng)伴消瘦、乏力，無(wú)明顯疼痛檢查MRI：不均質(zhì)腫塊，邊界欠清活檢：高分化脂肪肉瘤MDT討論確定為II期軟組織肉瘤制定綜合治療方案治療廣泛切除+輔助放療定期隨訪監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移下肢腫物治療一般原則腫物類型治療原則預(yù)后評(píng)估良性腫瘤手術(shù)切除為主，部分可觀察預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率低惡性腫瘤綜合治療，手術(shù)+放化療視分期和分型而定血管性疾病抗凝、溶栓、介入或手術(shù)需長(zhǎng)期規(guī)范管理水腫性疾病病因治療+物理療法慢性過(guò)程，需持續(xù)治療水腫/腫物日常護(hù)理要點(diǎn)肢體抬高休息時(shí)抬高患肢，促進(jìn)靜脈和淋巴回流彈力襪應(yīng)用按醫(yī)囑穿著合適壓力的彈力襪，由遠(yuǎn)及近穿脫適度運(yùn)動(dòng)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐皮膚護(hù)理保持清潔干燥，注意皮膚完整性，預(yù)防感染新進(jìn)展與指南要點(diǎn)超聲新技術(shù)高頻探頭和彈性成像提高了診斷準(zhǔn)確性。血流靈敏度增強(qiáng)，可發(fā)現(xiàn)微小血管異常。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分子病理分型指導(dǎo)個(gè)體化治療。靶向藥物和免疫治療改變了惡性腫瘤預(yù)后。微創(chuàng)介入血管內(nèi)治療技術(shù)大幅減少了創(chuàng)傷。靜脈曲張和深靜脈血栓有了更多微創(chuàng)選擇。查房流程及注意事項(xiàng)回顧詢問(wèn)病史全面了解腫物發(fā)展過(guò)程及相關(guān)癥狀體格檢查系統(tǒng)評(píng)