IV焦慮自評量表（SAS）

序號評估內(nèi)容自我評價

1.我覺得比平時容易緊張和著急0123

2.我無緣無故地感到害怕（恐懼）0123

3.我容易心里煩亂或覺得驚恐（驚恐）0123

4.我覺得我可能將要發(fā)瘋（發(fā)瘋感）0123

5.我覺得一切都很好，也不會發(fā)生什么不幸（不幸預(yù)感）3210

6.我手腳發(fā)抖打顫（手足顫抖）0123

7.我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱（軀體疼痛）0123

8.我感覺容易衰弱和疲乏（乏力）0123

9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著（靜坐不能）3210

10.我覺得心跳很快（心悸）0123

11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱（頭暈）0123

12.我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的（暈厥感）0123

13.我呼氣吸氣都感到很容易（呼吸困難）3210

14.我手腳麻木和刺痛（手足刺痛）0123

15.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲溃ㄎ竿春拖涣迹?123

16.我常常要小便（尿頻）0123

17.我的手常常是干燥溫暖的（多汗）3210

18.我臉紅發(fā)熱（面部潮紅）0123

19.我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障礙）3210

20.我做噩夢（疆夢）0123

得分V50分（無）50-59分（輕度）60-69分（中度）>69分（重度）

總分

V匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分表

成分細(xì)則項(xiàng)目分?jǐn)?shù)

A睡眠質(zhì)量條目6較好1

較差2

很差

B入睡時間條目2W15分0總分00

16~30分1

4—6021-21

260分3

條目無03-42

5(1)<1周/次1

02周/次25-63

23周/次3

C睡眠時間條目4>7小時0

6-7小時1

5-6小時2

<5小時3

D睡眠效率床上時間=條目3（起床時間）一條目1>85%0

（上床時間）（24小時記錄法睡眠效率75-84%1

=條目4/床上時間X100%

65-74%2

<65%3

E睡眠障礙條目5（：）至（10）的計分：00

“無”計0分，周/次”計1分，1-91

“1~2周/次”計2分，“43周/次”

10-182

計3分。

19-273

F睡眠藥物條目7無0

<1周/次1

1-2周/次2

23周/次3

G日間功能條目8無0總分00

障礙<1周/次1

1-2周/次21-21

23周/次3

沒有03-42

偶爾有1

有時有25-63

經(jīng)常有3

總分結(jié)論

FIM功能獨(dú)立性量表

評怙日期

項(xiàng)目

**年**月**日**年**月**曰**年**月**曰

1進(jìn)食

2梳洗修飾

3洗澡

自理能力

4穿褲子

穿上衣

5共十八項(xiàng)，量表是

6上則所FIM

7膀胱管理1987年由美國紐約州功

運(yùn)動功能括約肌控制

8直腸管理能評估研究中心的研究

9床、椅、輪椅間人員提出，更全面、客

轉(zhuǎn)移10入廁

觀地反映患者ADL能力

11盆浴或淋浴

12步行/輪椅的評定方法。

行走

13上下樓梯

運(yùn)動功能評分

14理解

交流

15表達(dá)

16社會交往

認(rèn)知功能

社會認(rèn)知17解決問題

18記憶

1人知功能評分

FIM總分

評定結(jié)果

Batheri指數(shù)

Barthel指數(shù)評定量表(BD)

項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴

1.進(jìn)食1050

2.洗澡50

3.修飾50

4.穿衣1050

5.控制大便1050

6.控制小便1050

7.如屬1050

8.床椅轉(zhuǎn)移151050

9.平地行走151050

10.上下樓梯1050

VII洼田飲水試驗(yàn)

評定標(biāo)準(zhǔn)：

患者端坐，喝下30ml溫水，觀察所需時間和嗆咳情況

1級能順利的1次將水咽下

2級分成2次以上咽下，但無嗆咳

3級能1次咽下，但有嗆咳

4級分成2次以上咽下，但有嗆咳

5級頻繁嗆咳，不能全部咽下

正常：一次飲完，在5秒以內(nèi)

可疑：次飲完，在5秒以上或分兩次飲完

異常:3—5級

評估時間評估人評估結(jié)果

VI認(rèn)知功能評價量表（MMSE）

項(xiàng)目積分

今年是哪一年？

現(xiàn)在是什么季節(jié)？

現(xiàn)在是幾月份？

今天是幾號？

時間與地點(diǎn)

今天是星期幾？

定向力

你住在哪個??？

（10分）

你住在哪個縣（區(qū)）？

你住在哪個鄉(xiāng)（街道）？

咱們現(xiàn)在在哪個醫(yī)院？

咱們現(xiàn)在在幾樓？

告訴你三種東西，我說完后，請你重復(fù)一遍并記住，待會還會問你

記憶力

皮球國旗樹木

（3分）

100-7=?93-7=?86-7=?79-7=?72-7=?

注意力和計

(93)(83)(79)(72)(65)

算力

（5分）

如前一項(xiàng)計算錯誤，但在錯誤得數(shù)基礎(chǔ)上減7正確者仍給相應(yīng)得分

現(xiàn)在請你說出我剛才告訴你讓你記住的那些東西？

回憶能力

皮球國旗樹木

（3分）

出示手表，問這個是什么東西？

命名能力

出示鋼筆，問這個是什么東西？

復(fù)述能力請跟我清楚的重復(fù)一遍（四十四只石獅子）

閱讀能力（閉上你的眼睹）請你念念這句話，并按上面意思去做！

我給您一張紙請您按我說的去做，

用右手拿著這張

三步命令

語言能力用兩只手將它對折起來

（9分）放在您的左腿上

書寫能力要求受試者自己寫一句完整的句子

請你照上面圖案畫下來！

結(jié)構(gòu)能力

總分結(jié)論

V匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表

1.近1個月，晚上上床睡覺通常點(diǎn)鐘。

2.近1個月，從上床到入睡通常需要分鐘。

3.近1個月，通常早上點(diǎn)起床。

4.近1個月，每夜通常實(shí)際睡眠小時（不等于臥床時間）。

對下列問題請選擇1個最適合您的答案：

5.近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱：

(1)入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

(2)夜間易醒或早醒①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

(3)夜間去廁所①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

(4)呼吸不暢①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

(5)咳嗽或鼾聲?司①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

(6)感覺冷①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

(7)感覺熱①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

(8)做噩夢①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

(9)疼痛不適①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

（10）其他影響睡眠的事情①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

如有下列問題，請說明:

6.近1個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量

①很好②較好③較差④很差

7.近1個月，您用藥物催眠的情況

①無②。次/周③卜2次/周④23次/周

8.近1個月，您常感到困倦，難以保持清醒狀態(tài)嗎?

①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

9.近1個月，您做事情的精力不足嗎?

①沒有②偶爾有③有時有④經(jīng)常有

10.近1個月有無下列情況（請詢問同寢室的人）

（1）高聲打鼾①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

（2）睡眠中較長時間的呼吸暫停①無②。次/周③1-2次/周④23次/周

（3）睡眠中腿部抽動或痙攣①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

（4）睡眠中出現(xiàn)不能辨認(rèn)方向或意識模糊的情況

①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

（5）睡眠中存在其他影響睡眠的特殊情況

①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周

工具性日常生活活動能力量表（IADL）

工具性日常生活活動能力（IADL）|（以最近一個月的表現(xiàn)為準(zhǔn)）

1.上街購物【口不適用（勾選“不適用”者，比項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分）】

公選1.或0.齊，列為失

□3.獨(dú)立完成所有購物需求口2.獨(dú)立購買日常生活用品

能項(xiàng)目。

□1.每一次上街購物都需要有人E0.完全不會二街購物

2.外出活動【口不適用（勾選“不適用”者，比項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分）】

□4.能夠自己開車、騎車口3.能夠自己杵乘大眾運(yùn)輸工具公選1.或0.者，列為失

□2.能夠自己搭乘出租車但不會搭乘大眾運(yùn)輸工具口1.當(dāng)有人陪同可搭出租車或大眾能項(xiàng)目.

運(yùn)輸工具口0.完全不能出門

3.食物空調(diào)【口不適用（勾選“不適用”者，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分）】口3.能獨(dú)立計劃、烹煮和擺設(shè)?頓適當(dāng)?shù)娘埐斯x0.擰,列為失能項(xiàng)

匚2.如果準(zhǔn)備好?切佐料，公做一頓適當(dāng)?shù)娘埐丝?.會將已做好的飯菜加熱口0.需要別人把飯菜煮好、擺好目。

4.家務(wù)組持【口不適用（勾選“不適用”者，比項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分）】

□4.能做較繁!我的家事或需偶爾家事協(xié)助（如搬動沙發(fā)、擦地板、洗窗戶）公選1,或0.者，列為失

口3.能做較簡單的家事，如洗碗、鋪床、迭被口2.能做家事，但不能達(dá)到可被接受的整潔程度能項(xiàng)目.

□1.所有的家事都需要別人協(xié)助口（）.充全不會做家事

5.洗衣服【口不適用（勾選“不適用”者，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分）】勾選0.者，列為失能項(xiàng)

□2.自己清洗所有衣物口1.只清洗小件衣物口（）.完全依敕他人目。

6.使用電話的能力【□不適用（勾選“不適用”者，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分）】

勾選L或0.齊，列為失

口3.獨(dú)立使用電話，含查電話簿、撥號等口2.僅可撥熟悉的電話號碼

能項(xiàng)目。

□1.僅會接電話,不會撥電話口（）.完全不會使用電話

7.服用藥物【口不適用（勾選“不適用”者，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分）】

公選1.或0.者，列為失

□3.能自己負(fù)責(zé)在正確的時間用正確的藥物口2.需要提醒或少許協(xié)助

能項(xiàng)目.

□1.如果事先準(zhǔn)備好眼用的藥物份量，可自行服用口（）.不能自己服用藥物

8.處理財務(wù)能力【□不適用（勾選“不適用”者，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分）】勾選0?名，列為失能項(xiàng)

口2.可以獨(dú)立處理財務(wù)口1.可以處理日常的購買，但需要別人協(xié)助口0.不能處理找財目。

（注：上街購物、外出活動、食物克調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服等五項(xiàng)中有三項(xiàng)以上需要協(xié)助者即為較愛失能）

Ill漢密爾頓焦慮量表（HAMA）

序號評估項(xiàng)目評估內(nèi)容（在過去的一周中）評估選項(xiàng)

擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，

1焦慮心境01234

容易激惹

緊張感、易疲勞、不能放松、易哭、顫抖、

2緊張01234

感到不安

害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動物、乘

3害怕01234

車或旅行及人多的場合

難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夢魘、

4失眠01234

夜驚、醒后感疲倦

注意力不能集中，記憶力差，或稱記憶、

5認(rèn)知功能01234

注意障礙

喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、憂郁、

6抑郁心境01234