緊張性木僵的護(hù)理查房一、前言緊張性木僵是一種較為特殊的精神狀態(tài)，在精神科臨床工作中并不少見(jiàn)。它以患者全身肌張力增高、緘默不語(yǔ)、不動(dòng)、不食、面部表情固定、對(duì)刺激缺乏反應(yīng)等為主要表現(xiàn)。對(duì)緊張性木僵患者的護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的康復(fù)進(jìn)程與預(yù)后效果。本次護(hù)理查房旨在通過(guò)對(duì)具體病例的深入分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)這類患者的護(hù)理水平，為今后的臨床護(hù)理工作提供更有效的指導(dǎo)。二、病例介紹患者李某，男性，25歲，未婚，無(wú)業(yè)。因“行為異常、不語(yǔ)不動(dòng)5天”入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)行為異常，表現(xiàn)為整日臥床，不說(shuō)話，不吃飯，對(duì)家人的呼喚及周圍環(huán)境的刺激無(wú)反應(yīng)。家人發(fā)現(xiàn)后緊急送往我院?；颊呒韧眢w健康，無(wú)重大軀體疾病史，家族中無(wú)類似精神病史。入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清，雙眼緊閉，面部表情呆板，全身肌肉緊張，四肢呈被動(dòng)體位，肌張力明顯增高，腱反射亢進(jìn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。精神檢查：患者不語(yǔ)不動(dòng)，對(duì)檢查者的提問(wèn)及指令均無(wú)反應(yīng)，無(wú)法進(jìn)行有效溝通。輔助檢查：血常規(guī)、生化全套、心電圖等檢查均未見(jiàn)明顯異常。頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估1.生命體征：密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，確保生命體征平穩(wěn)。目前患者生命體征正常，但由于長(zhǎng)期臥床，需警惕壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。2.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者入院后未進(jìn)食，存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)觀察患者的皮膚彈性、體重變化等，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況。3.排泄情況：患者處于木僵狀態(tài)，不能自主排尿排便，需關(guān)注患者的尿量、尿色及大便情況，必要時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如導(dǎo)尿、灌腸等。（二）精神狀況評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)：患者意識(shí)清，但處于緘默不語(yǔ)、不動(dòng)的木僵狀態(tài)，對(duì)周圍環(huán)境及刺激缺乏反應(yīng)。2.認(rèn)知功能：由于無(wú)法與患者進(jìn)行有效溝通，難以準(zhǔn)確評(píng)估其認(rèn)知功能。但從患者的表現(xiàn)來(lái)看，可能存在注意力不集中、思維遲緩等情況。3.情緒狀態(tài)：患者表情呆板，無(wú)法判斷其情緒狀態(tài)。但木僵狀態(tài)可能會(huì)掩蓋患者內(nèi)心的情緒問(wèn)題，需在后續(xù)護(hù)理中密切觀察。（三）心理社會(huì)評(píng)估1.家庭支持系統(tǒng)：患者家屬對(duì)患者的病情非常擔(dān)憂，積極配合治療與護(hù)理。了解家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，給予必要的心理支持與指導(dǎo)。2.社會(huì)功能：患者無(wú)業(yè)，未婚，發(fā)病后對(duì)其日常生活及社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響。評(píng)估患者病前的社會(huì)交往情況，為康復(fù)后的社會(huì)功能重建提供依據(jù)。四、護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與木僵狀態(tài)下不能進(jìn)食有關(guān)2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肌張力增高有關(guān)3.排尿障礙與木僵狀態(tài)不能自主排尿有關(guān)4.便秘與長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食少有關(guān)5.社交障礙與木僵狀態(tài)無(wú)法與他人溝通有關(guān)6.知識(shí)缺乏：缺乏緊張性木僵相關(guān)知識(shí)與患者及家屬對(duì)疾病不了解有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1.護(hù)理目標(biāo)：保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，體重不再下降。2.護(hù)理措施-鼻飼飲食：遵醫(yī)囑給予患者鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹等，每日保證足夠的攝入量。鼻飼時(shí)注意速度不宜過(guò)快，避免反流、誤吸。-口腔護(hù)理：每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。-營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血常規(guī)、生化指標(biāo)等，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（二）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1.護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚保持完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。2.護(hù)理措施-定時(shí)翻身：每2小時(shí)為患者翻身一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，防止皮膚擦傷。-皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，可涂抹適量的潤(rùn)膚霜。-使用減壓設(shè)備：在患者受壓部位放置氣墊床、減壓貼等，減輕局部壓力。（三）排尿障礙1.護(hù)理目標(biāo)：患者能自主排尿或建立有效的排尿通道，無(wú)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。2.護(hù)理措施-觀察尿量及尿色：密切觀察患者的尿量、尿色，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-誘導(dǎo)排尿：可采用聽(tīng)流水聲、熱敷下腹部等方法誘導(dǎo)患者排尿。-導(dǎo)尿護(hù)理：若誘導(dǎo)排尿無(wú)效，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持尿管通暢，定期更換尿袋及尿管，防止泌尿系統(tǒng)感染。（四）便秘1.護(hù)理目標(biāo)：患者保持大便通暢，無(wú)便秘發(fā)生。2.護(hù)理措施-飲食調(diào)整：增加患者飲食中膳食纖維的攝入，如蔬菜、水果、粗糧等，鼓勵(lì)患者多飲水。-腹部按摩：每日為患者進(jìn)行腹部按摩，以臍為中心，順時(shí)針?lè)较虬茨?，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。-排便訓(xùn)練：定時(shí)為患者進(jìn)行排便訓(xùn)練，如在早餐后30分鐘，協(xié)助患者坐便器，培養(yǎng)排便習(xí)慣。-緩瀉劑應(yīng)用：若患者便秘嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，但應(yīng)注意觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（五）社交障礙1.護(hù)理目標(biāo)：患者能逐漸恢復(fù)與他人的溝通能力，社交障礙得到改善。2.護(hù)理措施-建立信任關(guān)系：主動(dòng)與患者交流，態(tài)度和藹可親，尊重患者的人格，建立良好的護(hù)患關(guān)系，為進(jìn)一步溝通打下基礎(chǔ)。-非語(yǔ)言溝通：在患者木僵狀態(tài)下，通過(guò)眼神、表情、手勢(shì)等非語(yǔ)言方式與患者交流，表達(dá)關(guān)心與支持。-語(yǔ)言訓(xùn)練：待患者病情稍有好轉(zhuǎn)，開(kāi)始進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練。從簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)開(kāi)始，逐漸增加語(yǔ)言難度，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法和感受。-社交技能訓(xùn)練：組織患者參加一些簡(jiǎn)單的社交活動(dòng)，如小組討論、游戲等，鍛煉患者的社交能力。（六）知識(shí)缺乏：缺乏緊張性木僵相關(guān)知識(shí)1.護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬了解緊張性木僵的相關(guān)知識(shí)，能積極配合治療與護(hù)理。2.護(hù)理措施-健康宣教：向患者及家屬介紹緊張性木僵的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知程度。-發(fā)放宣傳資料：為患者及家屬發(fā)放相關(guān)的宣傳資料，便于他們隨時(shí)查閱。-解答疑問(wèn)：耐心解答患者及家屬提出的問(wèn)題，消除他們的顧慮。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）墜積性肺炎1.觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀。注意觀察痰液的顏色、性狀、量。2.護(hù)理措施-翻身拍背：定時(shí)為患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部。-指導(dǎo)有效咳嗽：教會(huì)患者正確的咳嗽方法，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰。-保持呼吸道通暢：及時(shí)清理患者口腔及呼吸道分泌物，防止痰液堵塞氣道。必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。（二）壓瘡1.觀察要點(diǎn)：密切觀察患者皮膚情況，尤其是骨隆突處，有無(wú)紅腫、破損、潰瘍等。2.護(hù)理措施：如前文所述，定時(shí)翻身、皮膚護(hù)理、使用減壓設(shè)備等，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題，及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，如涂抹藥膏、換藥等。（三）泌尿系統(tǒng)感染1.觀察要點(diǎn)：觀察患者有無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，尿液的顏色、性狀、氣味有無(wú)異常。2.護(hù)理措施：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則進(jìn)行導(dǎo)尿護(hù)理，保持尿管通暢，定期更換尿袋及尿管。鼓勵(lì)患者多飲水，起到自然沖洗尿路的作用。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)介紹緊張性木僵的相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、治療及康復(fù)過(guò)程等，使他們對(duì)疾病有全面的了解，消除恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）康復(fù)指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：告知患者及家屬合理飲食的重要性，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如床上肢體活動(dòng)、坐起、站立等，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，促進(jìn)身體功能的恢復(fù)。3.心理調(diào)適指導(dǎo)：幫助患者及家屬了解疾病對(duì)心理的影響，指導(dǎo)他們學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)壓力和情緒調(diào)節(jié)的方法，保持良好的心態(tài)。（三）出院指導(dǎo)1.按時(shí)服藥：告知患者及家屬按時(shí)服藥的重要性，嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不得擅自增減藥量或停藥。2.定期復(fù)查：囑咐患者定期到醫(yī)院復(fù)查，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。3.生活注意事項(xiàng)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保持規(guī)律的生活作息。鼓勵(lì)患者積極參加社交活動(dòng)，逐漸恢復(fù)社會(huì)功能。八、總結(jié)通過(guò)本次對(duì)緊張性木僵患者李某的護(hù)理查房，我們對(duì)這類患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。從入院時(shí)的全面評(píng)估，到制定針對(duì)性的護(hù)理診斷及目標(biāo)，再到實(shí)施具體的護(hù)理措施，以及對(duì)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。在護(hù)理過(guò)程中，我們注重與患者及家屬的溝通，給予他們心理支持與健康教育，使他們積極參與到患者的治療與康復(fù)中來(lái)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的精心護(hù)理，患者李某的病情逐漸好轉(zhuǎn)。他開(kāi)始能夠與我們進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流，飲食、睡眠等情況也得到了改善，皮膚保持完整，未出現(xiàn)并發(fā)癥。這充分證明了我們護(hù)理措施的有效性。同時(shí)，本次護(hù)理查房也讓我們認(rèn)識(shí)到，對(duì)于緊張性木僵患者的護(hù)理需要我