病情免責(zé)協(xié)議書甲方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：性別：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因自身病情可能存在一定風(fēng)險，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，甲乙雙方就甲方病情相關(guān)事宜達成如下免責(zé)協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的甲方知曉自身病情的具體情況，包括但不限于疾病名稱、癥狀、發(fā)展趨勢、可能引發(fā)的并發(fā)癥等。乙方基于對甲方病情的了解，愿意在一定條件下與甲方簽訂本協(xié)議，以規(guī)范雙方在與甲方病情相關(guān)事務(wù)中的行為，避免潛在的法律糾紛。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方病情狀況甲方所患疾病為[具體疾病名稱]，目前處于[疾病階段]，具有以下癥狀及特征：[詳細描述癥狀、體征、檢查結(jié)果等病情相關(guān)信息]。2.乙方提供的服務(wù)或涉及的事務(wù)乙方將在[具體服務(wù)事項或事務(wù)范圍，如醫(yī)療護理、生活照料、經(jīng)濟援助等方面]為甲方提供相應(yīng)的服務(wù)或參與相關(guān)事務(wù)。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的服務(wù)或履行相關(guān)義務(wù)。對乙方提供的服務(wù)或處理事務(wù)的過程有知情權(quán)，有權(quán)了解進展情況。2.義務(wù)如實向乙方告知自身病情的詳細信息，包括但不限于過往病史、過敏史、治療情況等，不得隱瞞或虛報重要信息。積極配合乙方進行與病情相關(guān)的各項活動，如接受治療、檢查、護理等，按照乙方的合理要求行事。在協(xié)議履行期間，妥善保管自身財物及與病情相關(guān)的各類資料，不得故意損壞或丟失。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方病情及本協(xié)議約定，要求甲方配合完成相關(guān)事項，如提供必要的文件、信息等。在甲方違反本協(xié)議約定時，有權(quán)采取相應(yīng)措施維護自身合法權(quán)益，包括但不限于暫停服務(wù)、要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任等。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)的要求，為甲方提供專業(yè)、合理、謹(jǐn)慎的服務(wù)或處理相關(guān)事務(wù)。對甲方的病情信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方，除非法律法規(guī)另有規(guī)定。在服務(wù)或處理事務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情出現(xiàn)異常變化或可能影響協(xié)議履行的情況，應(yīng)及時通知甲方并采取適當(dāng)措施。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方故意隱瞞或虛報病情重要信息，導(dǎo)致乙方基于錯誤信息提供服務(wù)或處理事務(wù)，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、預(yù)期利益損失以及因處理糾紛產(chǎn)生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。2.甲方未按照本協(xié)議約定積極配合乙方進行相關(guān)活動，經(jīng)乙方合理催告后仍拒不改正，影響乙方正常履行服務(wù)或處理事務(wù)的，甲方應(yīng)向乙方支付違約金[具體金額]元，并賠償乙方因此遭受的損失。3.甲方故意損壞或丟失與病情相關(guān)的重要資料，導(dǎo)致乙方無法正常開展工作或影響對甲方病情的判斷和處理的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)實際損失情況確定。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)或履行相關(guān)義務(wù)，存在服務(wù)質(zhì)量不符合要求、延誤處理事務(wù)等情形，乙方應(yīng)采取補救措施，盡快彌補不足。如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、精神損害撫慰金以及因主張權(quán)利產(chǎn)生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。2.乙方違反保密義務(wù)，將甲方病情信息泄露給無關(guān)第三方，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)甲方實際損失及精神損害程度確定。同時，乙方應(yīng)采取措施消除不良影響，如公開賠禮道歉等。3.乙方在服務(wù)或處理事務(wù)過程中存在重大過失或故意行為，導(dǎo)致甲方病情加重或產(chǎn)生其他嚴(yán)重后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費用增加、康復(fù)費用增加、精神損害撫慰金以及因主張權(quán)利產(chǎn)生的合理費用（如律師費、訴訟費等）。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[具體終止日期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期限]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：日期：