病人捐助協(xié)議書(shū)甲方（捐助方）：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（受捐方/病人方）：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因[具體病情]需要進(jìn)行治療，目前面臨經(jīng)濟(jì)困難，甲方出于人道主義精神，愿意對(duì)乙方進(jìn)行捐助。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、捐助標(biāo)的物及服務(wù)描述1.捐助款項(xiàng)：甲方同意向乙方捐助人民幣[X]元整（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該款項(xiàng)將專項(xiàng)用于乙方治療[具體病情]的醫(yī)療費(fèi)用支出，包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等。2.可能的其他捐助形式（如有）：除上述捐助款項(xiàng)外，甲方如有能力且愿意提供其他形式的捐助，如醫(yī)療物資、生活必需品等，將根據(jù)實(shí)際情況另行協(xié)商確定，并以書(shū)面形式明確。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方對(duì)捐助款項(xiàng)的使用情況，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定及甲方合理要求提供相關(guān)支出憑證和說(shuō)明。在發(fā)現(xiàn)乙方未按照本協(xié)議約定使用捐助款項(xiàng)時(shí)，有權(quán)要求乙方改正或采取其他合理措施確?？铐?xiàng)用于約定用途。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時(shí)、足額地向乙方支付捐助款項(xiàng)。尊重乙方隱私，不得將乙方個(gè)人信息及捐助事宜泄露給無(wú)關(guān)第三方，除非獲得乙方書(shū)面同意或法律另有規(guī)定。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定接受甲方的捐助款項(xiàng)及可能的其他捐助。在自身經(jīng)濟(jì)狀況允許的情況下，可自主選擇符合自身病情及經(jīng)濟(jì)條件的治療方案和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身病情、治療需求及經(jīng)濟(jì)狀況等信息，確保所提供信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的用途使用捐助款項(xiàng)，不得擅自改變款項(xiàng)用途。如有特殊情況需要變更用途，應(yīng)提前書(shū)面通知甲方并獲得甲方書(shū)面同意。定期向甲方通報(bào)治療進(jìn)展情況及捐助款項(xiàng)使用情況，每[具體時(shí)間周期，如每月/每季度]向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用支出清單及相關(guān)醫(yī)療證明材料。若乙方病情好轉(zhuǎn)或康復(fù)，仍應(yīng)妥善保存與捐助款項(xiàng)使用相關(guān)的所有憑證和記錄，以備甲方核查。三、款項(xiàng)支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將捐助款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：賬戶名稱：賬號(hào)：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額支付捐助款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已逾期未支付的款項(xiàng)及相應(yīng)違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知自身病情、治療需求及經(jīng)濟(jì)狀況等信息，導(dǎo)致甲方做出錯(cuò)誤捐助決定的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的全部捐助款項(xiàng)，并賠償甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方擅自改變捐助款項(xiàng)用途，甲方有權(quán)要求乙方立即改正，并返還挪用的款項(xiàng)。若乙方拒不改正，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部捐助款項(xiàng)，同時(shí)乙方應(yīng)按照捐助款項(xiàng)總額的[X%]向甲方支付違約金，賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方未按照本協(xié)議約定定期向甲方通報(bào)治療進(jìn)展情況及捐助款項(xiàng)使用情況，每逾期一次，應(yīng)按照捐助款項(xiàng)總額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]次的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部捐助款項(xiàng)，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日以上是一份完整的病人捐助協(xié)