牙科醫(yī)療協(xié)議書甲方（患者姓名）：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________地址：__________________________聯(lián)系電話：______________________乙方（牙科醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：______地址：__________________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方有牙科醫(yī)療需求，乙方具備提供牙科醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方為甲方提供牙科醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說明（一）口腔檢查乙方應(yīng)使用專業(yè)的口腔檢查設(shè)備，為甲方進(jìn)行全面的口腔檢查，包括但不限于牙齒、牙齦、口腔黏膜等部位，以準(zhǔn)確診斷甲方的口腔健康狀況，并向甲方提供詳細(xì)的檢查報告。（二）治療項(xiàng)目1.牙齒修復(fù)根據(jù)甲方牙齒缺損情況，乙方為甲方提供相應(yīng)的牙齒修復(fù)方案，包括但不限于補(bǔ)牙、鑲牙、種植牙等。補(bǔ)牙材料應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，鑲牙材料及種植牙的品牌、型號等應(yīng)在協(xié)議中明確約定，并向甲方提供產(chǎn)品的質(zhì)量合格證明等相關(guān)資料。對于種植牙項(xiàng)目，乙方應(yīng)詳細(xì)告知甲方種植牙的手術(shù)過程、風(fēng)險、術(shù)后護(hù)理等注意事項(xiàng)，并確保種植醫(yī)生具備相應(yīng)的資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2.牙齒正畸若甲方有牙齒正畸需求，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的口腔條件和面部特征，制定個性化的正畸方案。正畸過程中使用的矯治器應(yīng)符合國家醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)定期為甲方調(diào)整矯治器，并向甲方提供正畸期間的口腔護(hù)理指導(dǎo)。3.口腔疾病治療針對甲方可能存在的口腔疾病，如齲齒、牙周炎、牙髓炎等，乙方應(yīng)采取科學(xué)合理的治療方法進(jìn)行治療。治療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范，確保治療效果和甲方的口腔健康安全。（三）口腔護(hù)理指導(dǎo)乙方在為甲方提供牙科醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)向甲方提供專業(yè)的口腔護(hù)理指導(dǎo)，包括正確的刷牙方法、使用牙線的技巧、合理的飲食建議等，以幫助甲方保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的牙科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的牙科醫(yī)療服務(wù)。在接受乙方醫(yī)療服務(wù)過程中，如對治療方案、治療效果等有疑問，有權(quán)向乙方咨詢并要求解釋。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自己的健康狀況、過敏史、既往病史等與本次牙科醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費(fèi)用。積極配合乙方的治療安排，遵守乙方的醫(yī)療規(guī)章制度，按時接受治療和復(fù)查。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取甲方的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的口腔狀況和治療需求，有權(quán)制定合理的治療方案。在甲方不配合治療或違反乙方醫(yī)療規(guī)章制度的情況下，有權(quán)拒絕繼續(xù)為甲方提供服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)乙方及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供牙科醫(yī)療服務(wù)。向甲方詳細(xì)說明治療方案、治療風(fēng)險、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保甲方充分了解并同意后再進(jìn)行治療。為甲方提供安全、舒適的治療環(huán)境，使用的醫(yī)療器械、藥品等應(yīng)符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并妥善保管甲方的個人信息和病歷資料。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他異常情況，應(yīng)及時告知甲方并采取相應(yīng)的治療措施。按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)規(guī)定，為甲方提供后續(xù)的口腔護(hù)理指導(dǎo)和跟蹤服務(wù)。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)根據(jù)為甲方提供的具體牙科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，制定詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單，明確各項(xiàng)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及總價。費(fèi)用清單應(yīng)在治療前向甲方出示，并經(jīng)甲方確認(rèn)。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付定金人民幣______元。在每次治療項(xiàng)目開始前，甲方應(yīng)根據(jù)乙方提供的費(fèi)用清單，支付當(dāng)次治療所需的費(fèi)用。治療結(jié)束后，乙方應(yīng)向甲方提供正規(guī)的醫(yī)療發(fā)票。如甲方需要分期付款，雙方應(yīng)另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確分期支付的金額、時間節(jié)點(diǎn)等具體內(nèi)容。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)治療服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.若甲方故意隱瞞或虛報與本次牙科醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致乙方做出錯誤的診斷或治療方案，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用損失、賠償?shù)谌降馁M(fèi)用等。3.若甲方不配合乙方的治療安排或違反乙方的醫(yī)療規(guī)章制度，影響治療效果或造成醫(yī)療事故的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為甲方提供牙科醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方受到損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.若乙方使用的醫(yī)療器械、藥品等不符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。3.若乙方泄露甲方的個人信息或病歷資料，給甲方造成不良影響或損害的，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過程中，如一方提出解除協(xié)議，需提前______日書面通知對方，并經(jīng)對方書面同意。因解除協(xié)議給對方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人信息等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）不可抗力因不可抗力事件導(dǎo)致一方無法履行本協(xié)議的，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并提供相關(guān)證明。在不可抗力事件影響消除后，雙方應(yīng)協(xié)商決定是否繼續(xù)履行本協(xié)議或變更協(xié)議內(nèi)容。（四）協(xié)議生效與份數(shù)本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起