皮膚科醫(yī)生規(guī)培面試題及答案一、專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)與皮膚病學(xué)核心知識(shí)1.請(qǐng)?jiān)敿?xì)闡述急性濕疹與接觸性皮炎的鑒別診斷要點(diǎn)，并舉例說(shuō)明兩者在治療原則上的差異。急性濕疹與接觸性皮炎均以紅斑、丘疹、水皰為主要表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)存在顯著差異。鑒別要點(diǎn)如下：（1）病因：急性濕疹多為內(nèi)源性過(guò)敏（如遺傳過(guò)敏體質(zhì)、免疫異常）或多因素誘發(fā)（如飲食、情緒、環(huán)境刺激），無(wú)明確接觸史；接觸性皮炎為外源性物質(zhì)（如化妝品、金屬、化學(xué)試劑）直接接觸皮膚引發(fā)的IV型超敏反應(yīng)或刺激性反應(yīng)，有明確接觸史且接觸部位與皮損分布一致（如金屬表帶接觸腕部、染發(fā)膏接觸頭皮）。（2）臨床表現(xiàn)：急性濕疹皮損呈多形性（紅斑、丘疹、水皰、滲出、糜爛共存），邊界不清，對(duì)稱(chēng)性分布（如雙手背、小腿伸側(cè)）；接觸性皮炎皮損形態(tài)較單一（以紅斑、水腫、密集水皰為主），邊界清晰，嚴(yán)格局限于接觸部位（如貼膏藥處的類(lèi)圓形紅斑）。（3）病程：急性濕疹易反復(fù)發(fā)作，轉(zhuǎn)為慢性；接觸性皮炎去除致敏原后1-2周可消退，無(wú)復(fù)發(fā)則不轉(zhuǎn)為慢性。治療原則差異：接觸性皮炎首要措施為立即脫離致敏原（如清洗殘留物質(zhì)、避免再次接觸），局部使用3%硼酸溶液冷濕敷（滲出期）或弱效激素軟膏（如地奈德乳膏，無(wú)滲出期），系統(tǒng)治療可短期口服抗組胺藥（如氯雷他定）；急性濕疹需避免搔抓、燙洗等刺激，滲出期同樣用硼酸濕敷，無(wú)滲出期可選用中效激素（如糠酸莫米松）聯(lián)合保濕劑，若合并感染需加用抗生素（如莫匹羅星），系統(tǒng)治療需長(zhǎng)期管理過(guò)敏體質(zhì)（如調(diào)整飲食、補(bǔ)充益生菌），必要時(shí)加用復(fù)方甘草酸苷調(diào)節(jié)免疫。2.簡(jiǎn)述皮膚病理中“棘層松解”的定義、常見(jiàn)組織學(xué)表現(xiàn)及對(duì)應(yīng)的代表性疾病。棘層松解指表皮細(xì)胞間橋（橋粒）破壞導(dǎo)致細(xì)胞間連接喪失，表現(xiàn)為表皮內(nèi)出現(xiàn)散在或聚集的松解細(xì)胞（Tzanck細(xì)胞）。組織學(xué)表現(xiàn)包括：①表皮內(nèi)裂隙或水皰，皰內(nèi)可見(jiàn)松解細(xì)胞（核大、深染、胞質(zhì)嗜堿性）；②棘層細(xì)胞間失去連接，呈“倒塌的磚墻”樣改變；③若發(fā)生于顆粒層上方（如天皰瘡），可見(jiàn)“絨毛”結(jié)構(gòu)（乳頭頂部向上突入皰腔）。代表性疾?。海?）尋常型天皰瘡：最常見(jiàn)，棘層松解發(fā)生于基底層上方（基層上皰），可見(jiàn)“棘層松解細(xì)胞”及“絨毛”，直接免疫熒光顯示IgG和C3沿表皮細(xì)胞間沉積（魚(yú)網(wǎng)狀）。（2）落葉型天皰瘡：松解位于顆粒層（角質(zhì)層下皰），皰頂為角化不全層，皰底為顆粒層松解細(xì)胞，好發(fā)于頭面、胸背脂溢區(qū)。（3）家族性慢性良性天皰瘡（Hailey-Hailey?。撼Ｈ旧w顯性遺傳，棘層松解呈“倒塌的磚墻”樣，可見(jiàn)“絨毛”和“角化不良細(xì)胞”，好發(fā)于皺褶部位（腋窩、腹股溝）。（4）病毒性水皰?。ㄈ鐔渭儼捳睿涸缙诳梢?jiàn)棘層松解，后期以氣球樣變性為主，Tzanck涂片可見(jiàn)多核巨細(xì)胞。二、臨床思維與急診處理能力3.門(mén)診接診一位32歲男性，主訴“全身風(fēng)團(tuán)伴瘙癢2小時(shí)，呼吸困難10分鐘”，查體見(jiàn)口唇輕度發(fā)紺，雙肺可聞及散在哮鳴音，血壓90/60mmHg。請(qǐng)簡(jiǎn)述你的接診流程及急救措施。接診流程：（1）快速評(píng)估生命體征：優(yōu)先監(jiān)測(cè)呼吸頻率（若＞30次/分提示嚴(yán)重缺氧）、心率（＞120次/分提示休克代償期）、血氧飽和度（＜90%需立即干預(yù)）。（2）判斷病情危急程度：患者出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降，符合急性蕁麻疹伴過(guò)敏性休克（II級(jí)，需立即搶救）。急救措施：（1）體位與氧療：取平臥位，抬高下肢15-30度（增加回心血量），高流量吸氧（6-8L/min），保持氣道通暢（必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管）。（2）腎上腺素注射：立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（兒童0.01ml/kg，最大0.3ml），若5-10分鐘無(wú)改善可重復(fù)給藥（注意老年患者或高血壓者需減量）。（3）抗組胺藥與激素：靜脈注射地塞米松10-20mg（抑制炎癥反應(yīng)），同時(shí)肌注苯海拉明20-40mg（快速拮抗組胺H1受體）。（4）擴(kuò)容與升壓：若血壓持續(xù)低于90/60mmHg，快速靜脈輸注0.9%氯化鈉500-1000ml（15-20分鐘內(nèi)），必要時(shí)加用多巴胺（2-10μg/kg/min靜脈泵入）。（5）密切觀察：監(jiān)測(cè)生命體征每5分鐘1次，記錄尿量（＜0.5ml/kg/h提示腎灌注不足），觀察風(fēng)團(tuán)消退情況及呼吸困難是否緩解。（6）病因追問(wèn)：待病情穩(wěn)定后詢問(wèn)發(fā)病前24小時(shí)內(nèi)飲食（如海鮮、堅(jiān)果）、藥物（如抗生素）、接觸史（如花粉、動(dòng)物皮屑），指導(dǎo)患者避免再次接觸。4.一名6月齡嬰兒因“全身干燥、紅斑伴劇烈瘙癢1月”就診，家長(zhǎng)訴患兒夜間哭鬧頻繁，既往有“嬰兒濕疹”史，父母有過(guò)敏性鼻炎史。請(qǐng)結(jié)合特應(yīng)性皮炎（AD）診療指南，制定階梯式治療方案。根據(jù)2020年《中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南》，6月齡嬰兒AD的階梯治療需結(jié)合病情嚴(yán)重度（SCORAD評(píng)分），本例患兒有家族過(guò)敏史、慢性瘙癢及皮膚干燥，考慮中重度AD，方案如下：（1）基礎(chǔ)治療（貫穿全程）：①保濕：每日2-3次使用低敏無(wú)刺激的保濕劑（如含神經(jīng)酰胺、甘油的霜?jiǎng)丛韬?分鐘內(nèi)涂抹（保留皮膚水分）。②環(huán)境控制：室溫22-24℃，濕度50-60%，避免毛織品、塵螨（每周55℃以上熱水清洗床單），暫停添加新輔食（如雞蛋、牛奶需觀察2周）。（2）局部治療（根據(jù)皮損分期）：①急性期（紅斑、滲出）：無(wú)滲出時(shí)用弱效激素（1%氫化可的松乳膏）薄涂，每日1-2次，連續(xù)不超過(guò)2周；有滲出時(shí)用0.9%氯化鈉冷濕敷（每次10分鐘，每日3次），待干燥后改用激素軟膏。②亞急性期/慢性期（干燥、脫屑、苔蘚化）：激素軟膏（如0.05%地奈德乳膏）聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（如0.03%他克莫司軟膏，2歲以下慎用，需醫(yī)生評(píng)估后短期使用），激素與非激素交替使用（如“3天激素+3天他克莫司”）。（3）系統(tǒng)治療（中重度或局部治療無(wú)效時(shí)）：①抗組胺藥：首選第二代H1受體拮抗劑（如西替利嗪滴劑，0.25ml/次，每日1次），避免使用第一代（如撲爾敏，易致嗜睡）。②抗感染：若繼發(fā)細(xì)菌感染（膿皰、黃色痂皮），外用莫匹羅星軟膏，必要時(shí)口服頭孢克洛（需排除過(guò)敏史）。③生物制劑：本例為嬰兒，暫不推薦（生物制劑適用于12歲以上中重度AD）。（4）家長(zhǎng)教育：①避免搔抓：修剪患兒指甲，戴棉質(zhì)手套；②用藥指導(dǎo)：激素需薄涂按摩至吸收，勿覆蓋厚衣物（避免透皮吸收過(guò)多）；③隨訪計(jì)劃：2周后復(fù)診評(píng)估SCORAD評(píng)分，若評(píng)分下降＜30%需調(diào)整治療（如增加激素強(qiáng)度或頻次）。三、病例分析與鑒別診斷能力5.患者女，38歲，主訴“面部紅斑伴灼熱感1周”，否認(rèn)外用藥史，近2周更換新品牌護(hù)膚品。查體：雙面頰、鼻背見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性融合性紅斑，邊界不清，可見(jiàn)散在丘疹，無(wú)鱗屑，無(wú)系統(tǒng)癥狀（無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛）。請(qǐng)列出3種可能的診斷及鑒別要點(diǎn)，并說(shuō)明進(jìn)一步檢查的思路?？赡艿脑\斷及鑒別要點(diǎn)：（1）接觸性皮炎（化妝品接觸型）：依據(jù)：有明確護(hù)膚品更換史，皮損位于接觸部位（面頰、鼻背為護(hù)膚品主要涂抹區(qū)），表現(xiàn)為紅斑、丘疹伴灼熱感，無(wú)系統(tǒng)癥狀。需與其他接觸性皮炎（如金屬、植物）鑒別，本例接觸物為護(hù)膚品，以面部暴露部位為主。（2）玫瑰痤瘡（紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型）：依據(jù)：好發(fā)于30-50歲女性，面頰部對(duì)稱(chēng)性紅斑，可伴灼熱、刺痛（“灼熱潮紅”），但典型玫瑰痤瘡常伴毛細(xì)血管擴(kuò)張（本例未提及），且起病較慢（數(shù)周至數(shù)月），無(wú)明確接觸史（本例有護(hù)膚品更換史）。（3）盤(pán)狀紅斑狼瘡（DLE）：依據(jù)：面部紅斑（常累及鼻背、面頰呈“蝶形”），但DLE典型表現(xiàn)為邊界清楚的紅斑，上覆黏著性鱗屑（“地毯釘”征），揭去鱗屑可見(jiàn)毛囊角栓，病程慢性（數(shù)月至數(shù)年），可伴萎縮性瘢痕（本例無(wú)鱗屑及萎縮）。進(jìn)一步檢查思路：（1）斑貼試驗(yàn)：取患者現(xiàn)用護(hù)膚品中的可疑成分（如香精、防腐劑）進(jìn)行斑貼，48小時(shí)后觀察結(jié)果（陽(yáng)性反應(yīng)提示接觸性皮炎）。（2）皮膚鏡檢查：玫瑰痤瘡可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張（樹(shù)枝狀或蜘蛛狀），接觸性皮炎可見(jiàn)表皮水腫（“海綿形成”），DLE可見(jiàn)毛囊角栓及點(diǎn)狀血管。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡，本例無(wú)系統(tǒng)癥狀，概率低但需排查），血常規(guī)（白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞升高提示過(guò)敏）。（4）激發(fā)試驗(yàn)：若斑貼試驗(yàn)陰性，可囑患者停用可疑護(hù)膚品，觀察1周（接觸性皮炎通常1-2周消退，玫瑰痤瘡則持續(xù)存在）。四、職業(yè)素養(yǎng)與臨床溝通能力6.門(mén)診接診一位50歲女性患者，診斷為“神經(jīng)性皮炎”，開(kāi)具“糠酸莫米松乳膏（中效激素）”外用，但患者拒絕使用，稱(chēng)“激素會(huì)依賴、毀皮膚”。請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)溝通話術(shù)，說(shuō)明用藥必要性并緩解其顧慮。溝通步驟與話術(shù)：（1）共情理解：“我理解您對(duì)激素的擔(dān)心，確實(shí)很多患者聽(tīng)說(shuō)激素有副作用會(huì)猶豫，這很正常?！保ń⑿湃危?）解釋疾病特點(diǎn)：“您的神經(jīng)性皮炎主要是因?yàn)榉磸?fù)搔抓、摩擦導(dǎo)致皮膚增厚、瘙癢，就像皮膚進(jìn)入了一個(gè)‘越抓越厚、越厚越癢’的惡性循環(huán)。如果不用藥控制，皮損可能會(huì)越來(lái)越硬，甚至影響睡眠和生活質(zhì)量?！保ㄕf(shuō)明不治療的后果）（3）說(shuō)明激素的作用與安全性：“糠酸莫米松是中效激素，我們選擇它是因?yàn)樗芸焖倏寡?、止癢，打斷這個(gè)惡性循環(huán)。而且外用激素只要正確使用（薄涂、每天1次、連續(xù)不超過(guò)2周），透皮吸收量很少，不會(huì)引起全身副作用。您看，您的皮損主要在頸部（指部位），這里皮膚厚度適中，激素吸收更可控，比面部、褶皺部位安全很多。”（針對(duì)性解釋?zhuān)?）提供替代方案（若患者仍猶豫）：“如果您實(shí)在擔(dān)心，我們可以先試用3天，每天只涂一次，同時(shí)配合保濕霜（比如維生素E乳），這樣既能減少激素用量，又能保護(hù)皮膚屏障。3天后如果瘙癢明顯減輕，我們?cè)僦饾u減少激素次數(shù)（比如隔天涂），慢慢過(guò)渡到只用保濕霜?！保ń档托睦黹T(mén)檻）（5）強(qiáng)調(diào)隨訪：“用藥期間如果出現(xiàn)皮膚變薄、發(fā)紅（罕見(jiàn)），您隨時(shí)來(lái)復(fù)診，我們可以調(diào)整方案。其實(shí)很多患者用了之后反饋瘙癢很快緩解，皮損也變軟了，您可以試試看?！保ńo予信心）五、規(guī)培學(xué)習(xí)規(guī)劃與自我提升7.作為即將開(kāi)始皮膚科規(guī)培的醫(yī)生，請(qǐng)結(jié)合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》，簡(jiǎn)述你的3年規(guī)培學(xué)習(xí)計(jì)劃。根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》要求，皮膚科規(guī)培需掌握100種以上常見(jiàn)皮膚病的診斷與處理，完成皮膚組織病理、皮膚鏡等輔助檢查操作，參與病房、門(mén)診、急診全流程工作。我的計(jì)劃如下：（1）第一年（基礎(chǔ)夯實(shí)階段）：①理論學(xué)習(xí)：系統(tǒng)學(xué)習(xí)《皮膚性病學(xué)（第9版）》《安德魯斯皮膚病學(xué)》，重點(diǎn)掌握紅斑鱗屑性皮膚?。ㄣy屑病、玫瑰糠疹）、變態(tài)反應(yīng)性皮膚?。裾?、蕁麻疹）、感染性皮膚病（帶狀皰疹、體癬）的診斷要點(diǎn)，每周參加科室大課（如皮膚病理讀片會(huì)）、病例討論（至少2次/周）。②臨床實(shí)踐：輪轉(zhuǎn)門(mén)診（跟隨帶教老師看診，每日完成8-10份完整病歷）、病房（管床2-3張，參與換藥、皰病患者護(hù)理）、急診（處理急性蕁麻疹、藥疹等，每月值班2次），掌握皮膚活檢術(shù)（在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成，每月2例）、液氮冷凍治療（尋常疣、脂溢性角化）。③技能培訓(xùn)：通過(guò)皮膚鏡操作考核（識(shí)別色素痣、基底細(xì)胞癌的皮膚鏡特征），學(xué)習(xí)真菌鏡檢（直接鏡檢陽(yáng)性率＞80%）、Wood燈檢查（區(qū)分白癜風(fēng)與白色糠疹）。（2）第二年（亞專(zhuān)科深入階段）：①重點(diǎn)輪轉(zhuǎn)：選擇皮膚外科（學(xué)習(xí)Mohs手術(shù)、皮膚腫瘤切除縫合）、皮膚病理（獨(dú)立簽發(fā)50份以上病理報(bào)告，掌握天皰瘡、銀屑病的病理鑒別）、激光美容（了解光子嫩膚、點(diǎn)陣激光的適應(yīng)癥與不良反應(yīng)）。②科研入門(mén)：參與科室課題（如“特應(yīng)性皮炎患者腸道菌群分析”），學(xué)習(xí)文獻(xiàn)檢索（PubMed、中國(guó)知網(wǎng)）、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（SPSS），撰寫(xiě)1篇病例報(bào)告（如“兒童線狀I(lǐng)gA大皰病1例”）。③教學(xué)能力：作為小老師帶教實(shí)習(xí)醫(yī)生，每周1次小講課（如“帶狀皰疹的診療進(jìn)展”），提升溝通與表達(dá)能力。（3）第三年