CRRT在全身感染，

MODS和SIRS治療

中的應(yīng)用Renaltherapies近年來發(fā)現(xiàn)CRRT可以去除血漿中的炎癥介質(zhì)取得良好的臨床效果

血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定 血管活性藥物減量或停用因而提出了一些值得探討的課題由全身感染誘發(fā)的MODS是內(nèi)、外各科危重病患者的重要死亡原因。估計美國每年死于全身感染者約100,000人。1982~1999北京協(xié)和醫(yī)院ICU收治3760名危重病患者，其中MODS800余名由嚴(yán)重感染誘發(fā)者占60%。全身感染〔sepsis)Sepsis概念的演變Sepsis一詞起源于古希臘。當(dāng)時認(rèn)為組織分解有兩種根本形式：PepsisSepsis1980年Fry提出：陰性桿菌感染是引起MOF的最常見原因細(xì)菌及內(nèi)毒素是直接損傷因素細(xì)菌是MOF發(fā)生與開展的核心問題但是，臨床死于MOF與全身感染的菌血癥患者，30%未能發(fā)現(xiàn)感染灶北京協(xié)和醫(yī)院ICU資料說明： 54名MOF患者中，15名屢次血培養(yǎng)陰性 剖腹探查或尸體解剖未發(fā)現(xiàn)感染灶， 15名患者全部死亡非菌血癥性臨床全身感染〔nonbacteremicclinicalsepsis)JL.Meakins1980胃腸道：MOF的啟動機(jī)〔“motor〞)JL.Meakins1986腸源性感染狀態(tài)〔Gut-originsepticstate) JR.Border1987局部感染灶激活炎癥細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)釋放細(xì)菌產(chǎn)物單核/巨噬細(xì)胞多形核白細(xì)胞MicrobesMicrobialproductsResponsivecellsMediatorsEffectGramNegativeBacteriaGrampositiveBacteriaFungiCoagulationcascade(factorXII,tissuefactor)+complementcascade(C5a)+Inflammation(TNF,IL-1,IL-8,MCP-1)+Vesselinjury(PLA2,NO)+SEPSIStissuedamageandorganfailurehypotensionandshockPMNMACROPHAGEENDOTHELIALCELLLPSLBPBP1Gram

negative

bacteriaCD14LPSUnidentifiedLPSreceptorMacrophageCytokinegenesHDLSignal

transduction全身炎癥反響細(xì)胞因子瀑布反響〔TNF、IL-1、IL-8…)補(bǔ)體瀑布反響〔C5a…)凝血瀑布反響〔TF、FVIIa…)內(nèi)皮細(xì)胞活化和損傷反響〔NO、TM…)PMN、單核/巨噬細(xì)胞募集與活化反響組織與器官損傷Goris1985全身感染與MOF可能由全身炎癥反響〔systemicinflammatoryresponse)引起細(xì)菌及其產(chǎn)物激活炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)介質(zhì)的作用比內(nèi)毒素更為復(fù)雜產(chǎn)生一種設(shè)想 應(yīng)用外源性物質(zhì) 對抗過度生成的炎癥介質(zhì) 阻斷全身炎癥反響的持續(xù)和強(qiáng)化興起一股熱潮 探索抗炎介質(zhì)治療

抗炎癥介質(zhì)臨床試驗(yàn)20世紀(jì)90年代28項(xiàng)跨國、多中心、隨機(jī)對照的大宗 抗炎癥介質(zhì)臨床試驗(yàn)均未取得療效其中3項(xiàng)包括： 非選擇性NO合酶抑制劑 可溶性TNF受體 抗內(nèi)毒素單克隆抗體 因受試患者病死率增加 被迫中途停止臨床試驗(yàn)為什么失??？臨床試驗(yàn)中應(yīng)用抗炎癥介質(zhì)策略 以動物實(shí)驗(yàn)為依據(jù)

動物模型健康，營養(yǎng)良好感染起病時間明確 治療緊接感染發(fā)生動物模型〔i.v.LPS或CLP〕過于簡單化全身感染〔臨床〕復(fù)雜的綜合征、病因?qū)W多樣化合并癥的存在根底疾病臨床無明確指標(biāo)區(qū)分不同的炎癥反響 SIRS CARS MARS促炎癥反響抗炎癥反響TNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/階段1：局部反響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定促炎癥反響抗炎癥反響階段2：炎癥介質(zhì)釋放到循環(huán)內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定促炎癥反響抗炎癥反響

階段3：SIRS促炎癥介質(zhì)過度形成和釋放過度炎癥反響促炎癥反響抗炎癥反響階段4：CARS抗炎癥介質(zhì)過度生成與釋放免疫功能抑制促炎癥反響抗炎癥反響階段5：MARS促炎反響與抗炎癥反響失衡過度炎癥反響與免疫功能低下并存促炎癥反響抗炎癥反響CRRT在嚴(yán)重感染中的應(yīng)用意義CRRT效果：一般性推理.炎癥介質(zhì)對于患者可以產(chǎn)生有害的作用.在嚴(yán)重感染時，CRRT是可行的.血液過濾可以去除血漿中的炎癥介質(zhì) 〔上述三點(diǎn)大致肯定〕.因此，血液濾過能夠取得良好效果 〔這一點(diǎn)尚缺乏證據(jù)〕CRRT效果是否由于去除的炎癥介質(zhì)？“有害〞介質(zhì)〔TNF三聚體〕難以通過濾過膜去除抗炎癥介質(zhì)〔IL-10〕可能產(chǎn)生負(fù)面影響去除血漿中的介質(zhì)不能明顯改變局部存在的大量介質(zhì)，對組織的作用〔TNF在肺泡內(nèi)〕SIRS與MODS是連續(xù)體SIRS、全身感染及MODS是一動態(tài)連續(xù)體，啟動扳機(jī)是感染或損傷，起點(diǎn)是SIRS，SIRS貫穿于始終，終點(diǎn)是MODS全面認(rèn)識SIRS和MODS，才可能從本質(zhì)上認(rèn)識MODS，為MODS治療探索新路子動物實(shí)驗(yàn)研究FreemanCAVH治療SIRS試驗(yàn)?zāi)Ｐ停瑫r間6h，未見生存率提高。GrootendorstCVVH治療小腸缺血再灌注SIRS豬模型，顯著改善生存率。Lee等四組動物接受致死劑量金葡菌注射后即行HF，超濾率分別為0%、5.5%、16.6%和33.4%，存活率隨超濾率上升而提高。

CRRT血清細(xì)胞因子濃度CRRT對炎癥介質(zhì)的影響去除細(xì)胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善敗血癥和SIRS的預(yù)后去除心肌抑制因子改善血液動力學(xué)狀態(tài)吸附D因子,阻止補(bǔ)體活化CRRT/ICBP治療時機(jī)

何時開始？是否越早越好？CRRT/ICBP治療方式的選擇當(dāng)前存在問題

SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一缺乏統(tǒng)一的疾病嚴(yán)重程度標(biāo)