膽管結(jié)石的病理生理及處理肝膽外科509N2-N3

目錄CONTENTS膽管結(jié)石的概述病因和病理臨床體現(xiàn)膽管結(jié)石的治療輔助檢查膽管結(jié)石概述膽管結(jié)石：是指肝內(nèi)、外膽管內(nèi)有結(jié)石形成，是臨床最常見的膽道系統(tǒng)疾病.肝內(nèi)膽管結(jié)石：系指左右肝管匯合部以上結(jié)石.肝外膽管結(jié)石：系指左右肝管匯合部如下的結(jié)石(肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石）.膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌﹑貯存﹑濃縮和輸送膽汁的功能。1.膽汁的生成和成分肝細(xì)胞﹑膽總管每日分泌膽汁約800-1000ml,以肝細(xì)胞分泌為主，其中水分占97％,其他以膽鹽﹑膽固醇﹑磷脂酰膽堿為主。2.膽汁的生理功能（1）乳化脂肪（2）協(xié)助脂溶性維生素的吸?。?）克制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成（4）刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)（5）中和胃酸等3.膽汁的代謝正常為肝腸循環(huán)膽汁的排泄未進(jìn)食時(shí)：肝細(xì)胞分泌→膽小管→小葉間膽管→左、右肝管→肝總管→膽囊管→膽囊貯存與濃縮。當(dāng)進(jìn)食時(shí)：①肝內(nèi)膽汁→左、右肝管→肝總管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部。②膽囊內(nèi)膽汁→膽囊管→膽總管→肝胰壺腹→十二指腸大乳頭→十二指腸降部。病因和病理細(xì)菌感染病因和病理炎癥膽汁淤滯膽道蛔蟲營養(yǎng)不良結(jié)石形成的重要原因結(jié)石形成的必要條件

發(fā)病特點(diǎn)常見的發(fā)病特點(diǎn)左肝葉>右肝葉01右后葉多見02女性>男性03成人多見04臨床體現(xiàn)肝外膽管結(jié)石的臨床體現(xiàn)腹痛、黃疸

發(fā)生在劍突下，呈陣發(fā)性絞痛、或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射，并出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染寒戰(zhàn)、高熱結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的經(jīng)典體現(xiàn)消化道癥狀惡心嘔吐、腹脹噯氣肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床體現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時(shí)，病人可無癥狀或輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。輔助檢查首選檢查措施，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的根據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張、肝臟實(shí)質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般提供可靠的根據(jù)可全面顯示結(jié)石的分布、肝實(shí)質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴(kuò)張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷措施，兼具斷層掃描及膽道成像的長處為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險(xiǎn)目前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須B超MRIMRCPCTERCPPTC非手術(shù)治療一般治療膽管結(jié)石并發(fā)感染癥狀較輕時(shí)，禁食﹑胃腸減壓﹑補(bǔ)液﹑記出入量；抗生素控制感染，解痙止痛。待癥狀控制后再擇期手術(shù)治療取石、溶石術(shù)后膽管內(nèi)殘留結(jié)石者，可經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石。對(duì)于難以取凈的結(jié)石，可經(jīng)T管灌注溶石藥物溶石中西醫(yī)結(jié)合療法利用消炎利膽類中藥、針灸等治療

常見的手術(shù)方式膽總管探查或切開取石，T管引流術(shù)：合用于單純膽管結(jié)石，膽管上下端暢通，無狹窄或其他病變者。如有膽囊結(jié)石，同步行膽囊切除術(shù)。膽總管空腸Roux-ex-Y吻合術(shù)：適應(yīng)于膽總管擴(kuò)張≥2.5cm,下段梗阻且難以用手術(shù)措施解除，但上段膽管暢通者。Oddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)癥同膽總管空腸吻合術(shù)，尤其是膽總管擴(kuò)張程度輕不適于行膽腸吻合術(shù)者。經(jīng)Oddi括約肌切開取石術(shù)：合用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄者。常見的手術(shù)方式腹腔鏡膽總管切開取石+一期縫合術(shù)：合用于不需要膽道引流減壓的重型膽管炎,膽管直徑>8mm,術(shù)中取盡結(jié)石，膽總管暢通左肝管內(nèi)結(jié)石手術(shù)方式：左肝部分切除術(shù)：合用于肝內(nèi)膽管有結(jié)石的患者常見的手術(shù)方式膽總管切開取石＋T管引流術(shù)T管為乳膠制品或硅膠制品