病人病歷管理辦法一、總則（一）目的為加強病人病歷管理，確保病歷資料的真實性、完整性、準確性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病人病歷管理的部門和人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門、信息管理部門等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，規(guī)范病歷管理行為。2.真實完整原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整，不得隱匿、偽造、篡改或銷毀病歷資料。3.保密安全原則：保護病人隱私，確保病歷資料的保密性和安全性，防止病歷信息泄露。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷管理流程，提高工作效率，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理提供便捷服務(wù)。二、病歷的定義與分類（一）定義病人病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）分類1.門（急）診病歷：是指患者在門（急）診就診時形成的病歷資料，包括首頁、病歷記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.住院病歷：是指患者在住院期間形成的病歷資料，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。三、病歷的書寫與管理（一）書寫要求1.基本要求-病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。-病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。-病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。-病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。-上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。-因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。2.門（急）診病歷書寫要求-門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。-門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。-急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。-門（急）診病歷記錄應(yīng)簡明扼要，重點突出，記錄患者就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見等內(nèi)容。3.住院病歷書寫要求-住院病歷首頁應(yīng)當按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號）要求填寫。-入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。-病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。病程記錄應(yīng)及時、準確、完整，體現(xiàn)診療計劃的制定、執(zhí)行及病情變化情況。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任醫(yī)師以上人員查房記錄應(yīng)當在72小時內(nèi)完成。-手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意的醫(yī)學(xué)文書。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。-醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。（二）審核與修改1.科室內(nèi)部審核-病歷書寫完成后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)進行自我審核，確保病歷內(nèi)容準確、完整、規(guī)范。-科室主治醫(yī)師應(yīng)定期對本科室病歷進行審核，重點審核病歷書寫質(zhì)量、診療合理性、醫(yī)囑規(guī)范性等，發(fā)現(xiàn)問題及時督促經(jīng)治醫(yī)師修改完善。2.上級醫(yī)師審核-副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)對所負責(zé)的病歷進行審核，對病歷書寫質(zhì)量、診療方案、疑難問題處理等進行把關(guān)，提出審核意見并簽名。-上級醫(yī)師審核病歷后，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時反饋給經(jīng)治醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成修改，并將修改后的病歷再次提交上級醫(yī)師審核，直至審核通過。（三）歸檔管理1.歸檔時間-門（急）診病歷由接診科室負責(zé)收集、整理，在患者就診結(jié)束后及時歸檔。-住院病歷在患者出院后24小時內(nèi)由所在科室整理完畢，交病案管理部門歸檔。2.歸檔要求-病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，確保病歷資料的完整性和系統(tǒng)性。-歸檔病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得隨意涂改、損壞或丟失。-病案管理部門應(yīng)建立病歷歸檔登記制度，對歸檔病歷的數(shù)量、時間、科室等信息進行詳細記錄。四、病歷的查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚啓?quán)限1.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員-因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員可以查閱患者病歷。查閱時，應(yīng)當填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室負責(zé)人同意后，到病案管理部門查閱。-醫(yī)療機構(gòu)管理人員因管理工作需要查閱病歷的，應(yīng)當填寫病歷查閱申請表，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人批準后，到病案管理部門查閱。2.公安、司法機關(guān)等部門-公安、司法機關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)的法定文件，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門或者主管領(lǐng)導(dǎo)同意后，方可查閱、復(fù)印或者復(fù)制。-保險機構(gòu)因醫(yī)療費用審核等需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門或者主管領(lǐng)導(dǎo)同意后，方可查閱、復(fù)印或者復(fù)制。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人-患者本人或者其代理人申請復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當提供有效身份證明，并填寫病歷復(fù)印申請表。-醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在受理申請后的1個工作日內(nèi)完成病歷復(fù)印工作，并通知申請人到病案管理部門領(lǐng)取。-復(fù)印的病歷資料應(yīng)當加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。2.公安、司法機關(guān)等部門-公安、司法機關(guān)等部門申請復(fù)印病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照規(guī)定提供相關(guān)病歷資料，并在復(fù)印件上加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。-醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)等部門辦理相關(guān)手續(xù)后的1個工作日內(nèi)完成病歷復(fù)印工作，并通知相關(guān)部門領(lǐng)取。（三）查閱與復(fù)印記錄1.病案管理部門應(yīng)當建立病歷查閱與復(fù)印登記制度，對查閱與復(fù)印的病歷資料內(nèi)容、申請人信息、查閱與復(fù)印時間等進行詳細記錄。2.查閱與復(fù)印登記記錄應(yīng)妥善保存，保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、病歷的保管與保密（一）保管要求1.保管場所-病案管理部門應(yīng)設(shè)置專門的病歷保管庫房，配備必要的保管設(shè)備，確保病歷資料的安全存放。-病歷保管庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。2.保管期限-門（急）診病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。-住院病歷的保存期限自患者出院之日起不少于30年。-涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷，應(yīng)當在糾紛、事故處理終結(jié)后按照國家有關(guān)規(guī)定另行妥善保管。3.保管方式-病歷保管應(yīng)采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序裝訂成冊，妥善存放；電子病歷應(yīng)進行備份存儲，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。-病案管理部門應(yīng)定期對病歷進行整理、核對，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（二）保密措施1.人員管理-加強對病歷管理人員的保密教育，提高保密意識，簽訂保密承諾書，明確保密責(zé)任。-病歷管理人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，不得泄露病歷資料中的患者隱私信息。2.環(huán)境管理-病歷保管庫房應(yīng)設(shè)置門禁系統(tǒng)，限制無關(guān)人員進入。-對病歷查閱、復(fù)印等場所進行監(jiān)控，防止病歷信息泄露。3.技術(shù)管理-采用加密技術(shù)對電子病歷進行存儲和傳輸，防止數(shù)據(jù)被竊取或篡改。-對病歷資料的訪問權(quán)限進行嚴格控制，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查閱、復(fù)印病歷資料。六、病歷的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.建立質(zhì)量控制組織-成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人擔(dān)任組長，成員包括醫(yī)務(wù)部門負責(zé)人、病案管理部門負責(zé)人、臨床科室主任等。-病歷質(zhì)量控制小組負責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標準和考核辦法，定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估。2.定期檢查與評估-病案管理部門應(yīng)定期對歸檔病歷進行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診療合理性、醫(yī)囑規(guī)范性、資料完整性等。-醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期組織對病歷質(zhì)量進行抽查評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并督促整改。3.持續(xù)改進-病歷質(zhì)量控制小組應(yīng)根據(jù)病歷質(zhì)量檢查和評估結(jié)果，分析存在的問題，制定改進措施，不斷提高病歷質(zhì)量。-臨床科室應(yīng)針對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，組織科室內(nèi)部討論，制定具體的改進方案，并落實到日常病歷書寫工作中。（二）考核辦法1.考核指標-病歷書寫合格率：考核病歷書寫質(zhì)量符合規(guī)范要求的比例。-診療合理性：考核診療方案的制定、執(zhí)行及效果評估是否合理。-醫(yī)囑規(guī)范性：考核醫(yī)囑的開立、審核、執(zhí)行等是否規(guī)范。-病歷歸檔及時率：考核病歷歸檔是否按時完成。-患者滿意度：考核患者對病歷查閱、復(fù)印等服務(wù)的滿意度。2.考核方式-定期考核：病歷質(zhì)量控制小組定期對各臨床科室病歷質(zhì)量進行考核評分，考核結(jié)果在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部進行通報。-不定期抽查：醫(yī)務(wù)部門不定期對病歷質(zhì)量進行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行現(xiàn)場反饋，并納入科室績效考核。3.結(jié)果應(yīng)用-將病歷質(zhì)量考核結(jié)果與科室績效考核掛鉤，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室給予獎勵，對病歷質(zhì)量不達標的科室進行處罰。-將病歷質(zhì)量考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、評優(yōu)評先的重要依據(jù)。七、病歷的信息化管理（一）系統(tǒng)建設(shè)1.建立電子病歷系統(tǒng)-醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定建立電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的電子化書寫、審核、歸檔、查閱、復(fù)印等功能。-電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的權(quán)限管理、數(shù)據(jù)備份、安全審計等功能，確保病歷信息的安全性和完整性。2.與其他系統(tǒng)對接-電子病歷系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息管理系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)（PACS）等其他系統(tǒng)進行對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享和交換。-通過系統(tǒng)對接，提高醫(yī)療工作效率，減少信息重復(fù)錄入，確保病歷資料的一致性和準確性。（二）數(shù)據(jù)管理1.數(shù)據(jù)錄入與審核-醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范，及時、準確地錄入病歷數(shù)據(jù)。-電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)審核功能，對錄入的數(shù)據(jù)進行自動審核和人工審核，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。2.數(shù)據(jù)