結(jié)核病合并肝病糖尿病的治療治療原則在治療結(jié)核病得同時(shí)尚需顧及到她們?cè)谏頎顩r,臟器功能,精神衛(wèi)生等方面存在異常情況。特別需要注意到不能因懼怕可能發(fā)生得不良反應(yīng)而不采用關(guān)鍵性得藥物,需要權(quán)衡利弊,及時(shí)與患者或家屬溝通、采取使患者獲得到最大效益和承擔(dān)最小風(fēng)險(xiǎn)得措施。結(jié)核病合并HIV/AIDS得治療

2012年全球結(jié)核病報(bào)告

2011年,有870萬人罹患結(jié)核病,140萬人死于結(jié)核病(包括43萬艾滋病毒攜帶者)。95%以上得結(jié)核病死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家,就是導(dǎo)致15至44歲女性死亡得三大原因之一。2010年,全球約有高達(dá)7萬名兒童死于結(jié)核病;約有1000萬名兒童因父母死于結(jié)核病而成為孤兒。結(jié)核病就是艾滋病毒攜帶者得首要死因,占后者死亡總數(shù)得四分之一。

結(jié)核菌/艾滋病毒雙重感染及相互作用結(jié)核就是世界范圍內(nèi)HIV感染人群得主要死因HIV感染增加了病人感染結(jié)核分支桿菌得機(jī)率(由于免疫抑制引起),同時(shí)加快了結(jié)核病得病程HIV就是已知得能使結(jié)核分支桿菌感染到發(fā)病得最重要因素

潛伏性結(jié)核感染者(LTBI),發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核得風(fēng)險(xiǎn)在HIV陽性者中每年約為8％,而HIV陰性者一生中結(jié)核活動(dòng)得風(fēng)險(xiǎn)僅為5％至10％。

HIV相關(guān)TB得臨床和/或影像學(xué)表現(xiàn)可以就是典型得也可以就是不典型得,后者常見于晚期HIV(較低得CD4水平)感染者播散型結(jié)核在晚期免疫缺陷者發(fā)生率更高6HIV感染后在人體內(nèi)內(nèi)經(jīng)歷得幾個(gè)階段HIV在體內(nèi)播散急性感染期血清轉(zhuǎn)換期無癥狀HIV感染期艾滋病前期艾滋病期艾滋病晚期7

HIV感染得自然史

CD4細(xì)胞(cell/mm3)800400急性感染期ng急急性感染期性感染期

無癥狀期

無無癥狀期

無癥狀期

艾AIDS前期,AIDS期病病期

CD4

病毒載量抗HIV得CTLHIV抗體8免疫功能與機(jī)會(huì)性感染得相關(guān)性

years200CD4counts白念菌Zona卡波濟(jì)肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子蟲弓型體CMVNTM48艾滋病期HIVload210結(jié)核病合并艾滋病得危害

兩病合并相互加速疾病發(fā)展得進(jìn)程▲HIV感染增加結(jié)核病發(fā)病機(jī)率

▲結(jié)核菌感染加速HIV感染者得死亡進(jìn)程HIV感染增加結(jié)核病發(fā)病機(jī)率

結(jié)核菌感染者←受到HIV感染后

↓

大量破壞CD4T細(xì)胞

↓

免疫功能受損→易造成發(fā)病或再染

↓原有得、已愈病灶活動(dòng)→惡化、發(fā)展大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)TBB感染加速HIV者得死亡進(jìn)程HIV感染者←感染TBB

↓

↑

HIV

┗巨噬細(xì)胞吞噬加速←復(fù)制↑

↓死亡

T淋巴細(xì)胞活化

↓

┗┉┉

←←釋放多種細(xì)胞因子

TB合并HIV/AIDS治療原則總原則:結(jié)核病一旦確診即可優(yōu)先考慮抗結(jié)核治療,患者可耐受后,再行抗病毒治療?？共《局委?對(duì)于雙重感染患者抗病毒治療時(shí)間,目前認(rèn)為在患者能耐受抗結(jié)核治療情況下,應(yīng)盡早開始抗病毒治療。

抗結(jié)核治療結(jié)核病得治療仍須遵守聯(lián)合用藥和直接觀察下(DOT)得長療程方案。治療實(shí)施仍需堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程方針。⑴推薦使用固定劑量復(fù)合劑(FDC):包括異煙肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇。療程6個(gè)月

抗結(jié)核治療⑵以利福布汀為基礎(chǔ)得治療:

在抗結(jié)核藥物中RFP,RFB不同程度抑制抗病毒藥物,蛋白酶抑制劑或非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑得吸收,其AUC可因RFP而減少50%～80%,如兩病必須同時(shí)治療時(shí)、建議采用以利福布汀(RFB---B)為基礎(chǔ)得抗結(jié)核治療,盡量避免和蛋白酶抑制劑或非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑共用。艾滋病與活動(dòng)性結(jié)核病得共同管理

推薦對(duì)所有已知結(jié)核病患者或疑似患者開展人類免疫缺陷病毒檢測。

HIV感染者診斷出結(jié)核病時(shí)須盡快啟動(dòng)復(fù)方新諾明預(yù)防用藥。對(duì)于HIV陽性得結(jié)核病患者和所有艾滋病流行地區(qū)得新患者,強(qiáng)烈推薦強(qiáng)化期每日一劑得方案。強(qiáng)化期每周三劑不再就是可行得備選方案抗結(jié)核治療8周內(nèi)盡快啟動(dòng)抗病毒治療。推薦在開始結(jié)核病治療時(shí)對(duì)所有HIV感染者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。(注:世衛(wèi)組織推薦得對(duì)于HIV感染者進(jìn)行異煙肼預(yù)防用藥在中國可能并不適用,我國指南尚未有相關(guān)建議。)。(結(jié)核病診療指南第四版)盡早啟動(dòng)ART隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得證據(jù)顯示,在抗結(jié)核治療過程中盡早開始ART與死亡率降低相關(guān),尤其就是高度免疫抑制得人群。柬埔寨得研究顯示在抗結(jié)核治療開始2周開始抗病毒治療與8周之后開始抗病毒治療相比,死亡率降低了34%。SRTRIDE和SAPIT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了同樣得結(jié)果,通過聯(lián)合得早期ART和抗結(jié)核治療,死亡和AIDS相關(guān)事件分別降低了42%和68%,尤其在CD4計(jì)數(shù)小于50個(gè)/mm3得人群中。ART應(yīng)該在CD4計(jì)數(shù)小于50個(gè)/mm3得結(jié)核病患者中作為一種緊急事件盡快開始(抗結(jié)核治療開始后兩周之內(nèi))。ART可降低結(jié)核病發(fā)病率多達(dá)90%,對(duì)于群體來講,可降低60%,而結(jié)核病復(fù)發(fā)率可降低50%、BlancFXetal、EarlierversuslaterstartofantiretroviraltherapyinHIV-infectedadultswithtuberculosis、NewEnglandJournalofMedicine,2011,365(16):1471–1481、HavlirDetal、TimingofantiretroviraltherapyforHIV-1infectionandtuberculosis、NEnglJMed、2011Oct20;365(16):1482-91、AbdoolKarimSNetal、Integrationofantiretroviraltherapywithtuberculosistreatment、NEnglJMed、2011Oct20;365(16):1492-501、18抗病毒治療得目得降低病毒載量提高CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)提高病人存活期,改善病人生活質(zhì)量

抗HIV病毒治療◆藥物:核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑,非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑

抗艾滋病病毒治療采用聯(lián)合治療:將作用于病毒各個(gè)復(fù)制階段得藥物聯(lián)合應(yīng)用,可有效得阻止病毒在CD4細(xì)胞內(nèi)得復(fù)制,使病毒載量下降。病毒載量下降后,免疫功能才有重建得可能,才能達(dá)到延長壽命得目得。由于HIVDNA可以整合到人體DNA中,并且HIV可以和T細(xì)胞融合,藥物難以根除靜止細(xì)胞內(nèi)已整合得病毒,所以一旦感染HIV,需終身治療?？笻IV病毒聯(lián)合治療①非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑+2種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑;②2種蛋白酶抑制劑+1～2種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。22

判斷療效得金指標(biāo)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)病毒載量AIDS/TB與免疫重建綜合征AIDS/TB患者在抗病毒治療后出現(xiàn)得免疫重建綜合征或矛盾反應(yīng)就是恢復(fù)得免疫功能對(duì)體內(nèi)得結(jié)核桿菌得免疫反應(yīng)。AIDS/TB患者抗結(jié)核化療得強(qiáng)化期免疫功能可有所恢復(fù),該反應(yīng)可能就是一種炎癥反應(yīng)得級(jí)聯(lián)放大效應(yīng),指得就是異常反應(yīng)結(jié)核相關(guān)得免疫重建綜合征;先前未診斷出得結(jié)核,抗病毒治療后1—3個(gè)月暴露,就是暴露結(jié)核相關(guān)得免疫重建綜合征。結(jié)核桿菌得矛盾反應(yīng)或免疫重建綜合征通常發(fā)生在正在接受抗結(jié)核治療得患者開始抗病毒治療后1—3個(gè)月;治療前CD4細(xì)胞<100得患者。免疫重建綜合征得處理免疫重建綜合征或矛盾反應(yīng)通常就是自限性得;癥狀不嚴(yán)重者不更換抗結(jié)核或抗病毒治療方案;癥狀嚴(yán)重者,需要根據(jù)并發(fā)癥進(jìn)行支持性治療;對(duì)于嚴(yán)重反應(yīng)(如高熱、淋巴結(jié)氣管瘺、漿膜積液、顱內(nèi)壓升高、或膿毒癥)尚無相關(guān)研究,但有可能需要有創(chuàng)性干預(yù)措施,如外科減壓等;雖然沒有特異性治療嚴(yán)重反應(yīng)得方法,但一般可以用潑尼松或甲潑尼龍,劑量為1mg／kg,治療1～2周后規(guī)律減藥。附:臨床病例1男性,51歲,城市無業(yè);咳嗽,少許白粘痰伴活動(dòng)性氣促2月余,漸加重;近期外院住院兩次,抗炎治療無效,近一周低熱,無規(guī)律;血常規(guī):淋巴細(xì)胞0、6×109PPD(-)、×2006-02

診斷(AIDS/PCP)抗PCP治療和抗病毒治療3個(gè)月后臨床病例2男,58Y,間斷發(fā)熱一周,伴左頸部淋巴結(jié)增大。PPD(-)STB(+)HIV(+)糖尿病合并肺結(jié)核得治療糖尿病合并肺結(jié)核得簡介1患病率高:比普通人群肺結(jié)核得患病率高4-8倍。2患病率逐年上升:全球結(jié)核病回升,因此,糖尿病并發(fā)結(jié)核病也呈現(xiàn)增多趨勢。我國糖尿病并發(fā)肺結(jié)核也較多,在19、3%-29、1%之間,肺結(jié)核并發(fā)糖尿病較少為1、35%。3糖尿病與結(jié)核病相互影響,糖尿病對(duì)結(jié)核病得不良影響明顯大于結(jié)核病對(duì)糖尿病得不良影響。4糖尿病與結(jié)核病并發(fā)時(shí),與單純結(jié)核病比較,在診斷和治療上都有許多特點(diǎn)。糖尿病

DM就是一組內(nèi)分泌、代謝綜合癥。胰島素分泌相對(duì),絕對(duì)不足、胰升糖素分泌過多,或兩者失去平衡而以高血糖為特征得糖、脂肪、蛋白質(zhì),水、鹽、酸堿代謝得全面紊亂,臨床表現(xiàn)高血糖,高尿糖所致三多一少及急慢性并發(fā)癥為主要表現(xiàn)得疾病。糖尿病對(duì)結(jié)核病得影響㈠加重結(jié)核病惡化DM患者三大代謝發(fā)生障礙,脂肪代謝紊亂→游離脂肪酸,甘油↑加快TBB生長,繁殖→促進(jìn)結(jié)核病惡化DM細(xì)胞免疫功能↓→巨噬細(xì)胞吞噬功能和殺菌力↓重癥肺結(jié)核免疫功能處于極為低下得水平,加重結(jié)核病惡化糖尿病對(duì)結(jié)核病得影響㈡糖尿病易并發(fā)心,肝,腎等疾患及其她合并癥,因此不同程度得影響結(jié)核病得治療和預(yù)后。

高血糖引起細(xì)胞內(nèi)外蛋白、核酸得糖化,糖化蛋白可自身氧化產(chǎn)生自由基損害組織,降低吞噬細(xì)胞殺傷TBB能力結(jié)核病合并糖尿病得危害㈠加重兩病得病情:兩病互為影響、

DM控制不利→TB惡化進(jìn)展;TB加重→DM反復(fù)酮癥酸中毒→加速死亡㈡易于并發(fā)各種感染㈢動(dòng)脈硬化㈣末梢神經(jīng)炎伴糖尿病患者治療原則⒈始終密切控制糖尿病。⒉由于某些抗結(jié)核藥物影響糖代謝,治療期間,需要適當(dāng)調(diào)整降糖藥劑量。

3、嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能,小便常規(guī),通常在第1個(gè)月內(nèi)每周1次,之后至少每月1次。伴糖尿病患者藥物得選擇①伴眼底動(dòng)脈硬化或視網(wǎng)膜病變者,禁用或慎用EMB。②因腎動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腎功能異常者,慎用氨基糖苷類,應(yīng)根據(jù)腎功能損害程度,調(diào)整用藥劑量,包括EMB,PZA等。③合并周圍神經(jīng)炎者,INH應(yīng)慎用。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核得治療

應(yīng)掌握下述幾個(gè)問題:1糖尿病并發(fā)肺結(jié)核得治療難度大:糖尿病并發(fā)肺結(jié)核比單純糖尿病或單純肺結(jié)核得病情要復(fù)雜而嚴(yán)重,兩病并發(fā)得合并癥比單純糖尿病或單純肺結(jié)核都多。糖尿病對(duì)肺結(jié)核得不良影響明顯大于肺結(jié)核對(duì)糖尿病得不良影響,治療時(shí)首先要控制糖尿病,肺結(jié)核才能好轉(zhuǎn),肺結(jié)核得治療效果與預(yù)后,也首先取決于糖尿病得控制程度和穩(wěn)定狀態(tài)。2個(gè)體化原則糖尿病并發(fā)肺結(jié)核得治療1飲食治療2運(yùn)動(dòng)治療3降糖治療4抗結(jié)核治療糖尿病并發(fā)肺結(jié)核得治療1飲食治療:適當(dāng)放寬飲食,放寬對(duì)碳水化合物得限制,補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素,增加高纖維素食物,適當(dāng)限制脂肪和膽固醇。2運(yùn)動(dòng)治療:強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療原則,提倡低強(qiáng)度、有氧運(yùn)動(dòng)。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核得治療3降糖藥物治療:盡早使用胰島素,放寬胰島素使用指針,糾正代謝紊亂,保護(hù)胰島B細(xì)胞。糖尿病合并結(jié)核病得病人,凡就是血糖＞200mg/dl,肺部有空洞,病變范圍相加超過兩個(gè)肋間,或糖尿病合并肺結(jié)核與肺外結(jié)核時(shí),或糖尿病合并血行肺結(jié)核,或兒童糖尿病合并肺結(jié)核,均應(yīng)首先使用胰島素治療。糖尿病合并結(jié)核病,應(yīng)放寬并積極使用胰島素,短期內(nèi)盡快控制糖尿病,才能提供結(jié)核病好轉(zhuǎn)得條件與保證,口服降糖藥得種類1胰島素促泌劑:磺脲類及非SU胰島素促分泌劑:2雙胍類:減少肝糖異生及肝糖輸出,增加外周組織對(duì)葡萄糖得攝取及利用,抑制和延緩葡萄糖在胃腸道得吸收等;3葡萄糖苷酶抑制劑:抑制葡萄糖和果糖在小腸得吸收;4噻唑烷二酮類:增加胰島素在外周組織得敏感性;5長效胰高糖素樣肽-1:抑制食欲及降低血糖。為何不選用口服降糖藥物1口服降糖藥有損肝腎之弊,以及胃腸道反應(yīng),不利于營養(yǎng)得吸收及護(hù)肝腎;2糖尿病合并肺結(jié)核消瘦,雙胍類藥物不宜選用,利福平增加磺脲類藥物代謝,降低其降血糖得作用;3糖尿病合并肺結(jié)核中,老年患者居多,使用磺脲類藥物易致嚴(yán)重低血糖甚至危機(jī)生命;4葡萄糖苷酶抑制劑因有明顯得腹脹等副反應(yīng),與抗結(jié)核藥得胃腸道反應(yīng)累加,不利于治療。選用胰島素得優(yōu)點(diǎn)1能有效迅速控制血糖;2無肝腎毒副作用;3有利于胰島B細(xì)胞休息,延緩胰島功能衰竭;4有利于抗結(jié)核藥物藥效得充分發(fā)揮。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核得治療4抗結(jié)核藥物治療:抗結(jié)核藥物、化療原則及標(biāo)準(zhǔn)化療方案與單純結(jié)核病治療相同。(療程應(yīng)比簡單結(jié)核病得療程延長,總療程一年以上為宜。)

糖尿病并發(fā)器官功能損害影響抗結(jié)核藥物得應(yīng)用;抗結(jié)核藥物得應(yīng)用又影響糖尿病得治療。糖尿病需終生治療,合并得結(jié)核病也需終生隨訪,尤其就是糖尿病未完全控制或不穩(wěn)定,結(jié)核病則需要定期復(fù)查,才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病得變化,得到及時(shí)治療。肝功能障礙者抗TB治療肝臟得作用肝臟就是機(jī)體代謝(生物轉(zhuǎn)化)得樞紐---合成;解毒(藥物,代謝產(chǎn)物);膽紅素(攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)、分泌)損害超過代償功能---嚴(yán)重者肝功能衰竭哪些情況引起肝功能損害？慢性病毒性感染:乙肝,丙肝,丁型肝炎結(jié)核分枝桿菌感染:肝結(jié)核自身免疫性:自身免疫性肝炎藥物和毒物:藥物過敏或中毒酒精性肝炎代謝障礙導(dǎo)致:肝豆?fàn)詈俗冃运幬锔沃卸灸Ｊ綀D

肝細(xì)胞壞死←┓┃↑釋放水解酶←溶酶體崩潰解毒↓→↑破壞細(xì)胞膜↑┗+谷光肝酞↑┗━━━━━━→釋放溶酶體酶↑

+葡萄醛酸自由基(通過脂質(zhì)過氧化)┗親電子基┓↑←細(xì)胞色素P450分解氨基酸代┗藥物┏→抑制蛋白合成→抑制甘油三酯謝失調(diào)←┓↓┃↓↓┏←┄---+↓┗┅內(nèi)質(zhì)網(wǎng)線立體┛↓脂蛋白蛋白質(zhì)谷胱肝肽缺乏脂肪聚集肝功不良抗TB治療原則

①有任何種類肝病歷史得患者,在病情穩(wěn)定時(shí)、于保肝治療下行抗結(jié)核治療。密切觀察肝功能變化。③藥物過敏或藥物中毒→急性肝炎,停用對(duì)肝有影響得藥物。積極處理肝損害直至肝炎消失、肝功能恢復(fù)正常。④應(yīng)在保肝治療下聯(lián)合應(yīng)用肝毒性較小得藥物肝功能指標(biāo)㈠治療過程中需要準(zhǔn)確判斷肝臟功能狀況:

①輕微損害ALT↑,AST↑;ADA就是肝損害最敏感標(biāo)志,更能反映急性損傷。

ALT＞

AST考慮肝損害;

AST＞ALT考慮酒精導(dǎo)致肝損害②膽堿酯酶(CFE):其活性變化反映肝臟合成蛋白能力,↑病情好轉(zhuǎn),↓預(yù)后不良

③TBIL,DBIL,IBIL,TBA:反映排泄功能。TBIL↑而肝酶輕度↑反映較嚴(yán)重藥物性肝損;TBA↑就是肝細(xì)胞損傷敏感指標(biāo),對(duì)中毒性肝病得診斷優(yōu)于常規(guī)肝功能試驗(yàn)。

④堿性磷酸酶(ALP)活性↑提示膽汁排泄不暢,阻塞性黃疸,黃疸性肝炎,肝細(xì)胞損傷,慢性肝炎,肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞增生,癌變。骨病,甲亢。肝功能指標(biāo)㈡白,球蛋白比例失調(diào):白蛋白↓提示攝入或制造↓或消耗↑;球蛋白↑見于肝硬化或肝損害。前白蛋白↓提示活動(dòng)性肝炎,早于白蛋白↓就是早期肝功受損指標(biāo)總蛋白白蛋白球蛋白常見疾病增高正常