第一章細(xì)胞和組織的適應(yīng)與損傷

CONTENT

第一節(jié)適應(yīng)

第二節(jié)細(xì)胞和組織損傷的原因和機(jī)制

第三節(jié)細(xì)胞可逆性損傷

第四節(jié)細(xì)胞死亡

第五節(jié)細(xì)胞老化PART01

適應(yīng)

概述

1.細(xì)胞和由其構(gòu)成的組織、器官對(duì)于內(nèi)、外環(huán)境中的持續(xù)性刺激和各種有害因子而產(chǎn)生的非損傷性應(yīng)答反應(yīng)，稱為適應(yīng)（adaptation）。

2.類型：萎縮、肥大、增生和化生

細(xì)胞和組織的適應(yīng)

一、萎縮（atrophy）

定義：已發(fā)育正常的細(xì)胞、組織或器官的體積縮小稱萎縮。

（一）萎縮的類型

1.生理性萎縮

2.病理性萎縮按發(fā)生原因分為營(yíng)養(yǎng)不良性萎縮、壓迫性萎縮、失用性萎縮、去神經(jīng)性萎縮、內(nèi)分泌性萎縮、老化和損傷性萎縮。

腎壓迫性萎縮

（二）萎縮的病理變化

1.萎縮的細(xì)胞、組織和器官體積減小，重量減輕，色澤變深可出現(xiàn)脂褐素顆粒。

2.脂褐素是細(xì)胞內(nèi)未被徹底消化的、富含磷脂的膜包被的細(xì)胞器殘?bào)w。

二、肥大（hypertrophy）

定義：細(xì)胞、組織或器官體積增大，可以由實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積增大所致，也可以是數(shù)量的增加。

（一）肥大的類型

1.生理性肥大包括代償性肥大和內(nèi)分泌性肥大

2.病理性肥大包括代償性肥大和內(nèi)分泌性肥大

（二）肥大的病理變化

1.肥大的細(xì)胞體積增大，核肥大深染，細(xì)胞功能增強(qiáng)

2.功能代償作用是有限度的

3.假性肥大

心臟向心性肥大

心肌肥大

三、增生（hyperplasia）

定義：細(xì)胞有絲分裂活躍而致組織或器官內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多的現(xiàn)象。

（一）增生的類型

1.生理性增生包括代償性增生和內(nèi)分泌性增生。

2.病理性增生包括代償性增生和內(nèi)分泌性增生。

（二）增生的病理變化

1.增生時(shí)細(xì)胞數(shù)量增多，細(xì)胞和細(xì)胞核形態(tài)正?；蛏栽龃?，可表現(xiàn)為彌漫性或局限性。

2.是間質(zhì)的重要適應(yīng)性反應(yīng)。

（三）增生與肥大的關(guān)系

原因類似。細(xì)胞分裂增殖能力活躍的組織器官的肥大可以是肥大和增生的共同結(jié)果，而細(xì)胞分裂增殖能力較低的組織器官的肥大僅僅因?yàn)榧?xì)胞肥大所致。

四、化生（metaplasia）

定義：一種分化成熟的細(xì)胞類型被另一種分化成熟的細(xì)胞類型所取代的過(guò)程，是干細(xì)胞轉(zhuǎn)分化的結(jié)果。

（一）化生的類型

1.上皮組織的化生：包括鱗狀上皮化生、腸上皮化生、假幽門腺化生等。

2.間葉組織的化生：骨或軟骨化生等。

柱狀上皮的鱗狀上皮化生

（二）化生的意義

強(qiáng)化局部抵御外界刺激的能力、減弱黏膜自凈能力，引起惡變等。

（三）上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化

上皮細(xì)胞通過(guò)特定程序轉(zhuǎn)化為具有間質(zhì)細(xì)胞表型的生物學(xué)過(guò)程。PART02

細(xì)胞和組織損傷的原因和機(jī)制

一、細(xì)胞和組織損傷的原因

定義：當(dāng)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境改變超過(guò)組織和細(xì)胞的適應(yīng)能力后，可引起受損細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)發(fā)生物質(zhì)代謝、組織化學(xué)、超微結(jié)構(gòu)乃至光鏡和肉眼可見(jiàn)的異常變化，稱為損傷（injury）。

損傷的原因

包括缺氧、生物性因素、物理性因素、化學(xué)性因素、營(yíng)養(yǎng)失衡、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、免疫因素、遺傳性缺陷和社會(huì)心理因素等。

二、細(xì)胞和組織損傷的機(jī)制

1.細(xì)胞膜的損傷

（1）早期表現(xiàn)為選擇性膜通透性喪失，最終導(dǎo)致明顯的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)損傷。

（2）細(xì)胞膜功能的嚴(yán)重紊亂和線粒體膜功能的不能恢復(fù)，是細(xì)胞不可逆性損傷的特征。

2.線粒體的損傷

線粒體是細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸化和ATP產(chǎn)生的主要場(chǎng)所。

3.活性氧類物質(zhì)（AOS）的損傷

AOS的強(qiáng)氧化作用是細(xì)胞損傷的基本環(huán)節(jié)。

4.胞質(zhì)內(nèi)游離鈣的損傷

5.缺血缺氧的損傷

6.化學(xué)性損傷

7.遺傳變異PART03

細(xì)胞可逆性損傷

概述

1.定義細(xì)胞可逆性損傷的形態(tài)學(xué)變化稱變性（degeneration），是指細(xì)胞或細(xì)胞間質(zhì)受損傷后，由于代謝障礙，使細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)或正常物質(zhì)異常蓄積的現(xiàn)象。

2.類型細(xì)胞水腫、脂肪變、玻璃樣變、淀粉樣變、黏液樣變、病理性色素沉著、病理性鈣化。

一、細(xì)胞水腫（cellularswelling）

細(xì)胞水腫又稱水變性（hydropicdegeneration）

1.機(jī)制

凡是能引起細(xì)胞液體和離子內(nèi)穩(wěn)態(tài)變化的損害，都可導(dǎo)致細(xì)胞水腫、線粒體受損，ATP生成減少，細(xì)胞膜Na+-K+泵功能障礙。2.病理變化

（1）鏡下觀：細(xì)胞質(zhì)內(nèi)紅染細(xì)顆粒狀物（腫脹的線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器），嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為氣球樣變，細(xì)胞質(zhì)高度疏松呈空泡狀，細(xì)胞核腫脹。

（2）肉眼觀：器官體積增大、邊緣圓鈍、包膜緊張、切面外翻、顏色變淡。

肝細(xì)胞水腫

二、脂肪變（fattychangeorsteatosis）

定義：甘油三酯蓄積于非脂肪細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中。

1.病理變化

（1）鏡下觀：細(xì)胞質(zhì)中出現(xiàn)大小不等的球形脂滴，石蠟切片中呈空泡狀，冷凍切片中可用蘇丹Ⅲ、蘇丹Ⅳ等特殊染色進(jìn)行區(qū)別。

（2）肉眼觀：器官體積增大、邊緣圓鈍、淡黃色、切面油膩感。

（3）常見(jiàn)于肝、心、腎：脂肪肝、虎斑心（與脂肪心不同，其為心肌脂肪浸潤(rùn)）。

2.機(jī)制

（1）肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)脂肪酸增多；

（2）甘油三酯合成過(guò)多；

（3）脂蛋白、載脂蛋白減少。

肝細(xì)胞脂肪變

三、玻璃樣變（透明變，hyalinedegeneration）

定義：細(xì)胞內(nèi)或間質(zhì)中出現(xiàn)半透明狀蛋白質(zhì)蓄積。

1.機(jī)制

蛋白質(zhì)合成的先天遺傳障礙或蛋白質(zhì)折疊的后天缺陷。

2.病理變化

（1）細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變：均質(zhì)紅染的圓形小體，位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，如Rusell小體、Mallory小體。

（2）纖維結(jié)締組織玻璃樣變：膠原纖維增粗變寬，其間少有血管和纖維細(xì)胞，肉眼呈灰白、質(zhì)韌、半透明。

（3）細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變：又稱細(xì)小動(dòng)脈硬化，細(xì)小動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄、彈性減弱。

四、淀粉樣變（amyloidchange）

定義：細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)淀粉樣蛋白質(zhì)和黏多糖復(fù)合物蓄積，具有淀粉染色特征。

病理變化

1.淡紅色均質(zhì)狀物沉積于細(xì)胞間質(zhì)、小血管基膜下或沿網(wǎng)狀纖維支架分布。

2.剛果紅染色為橘紅色，遇碘為棕褐色、再加稀硫酸便呈藍(lán)色。

五、黏液樣變（mucoiddegeneration）

定義：細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)黏多糖和蛋白質(zhì)的蓄積。

病理變化

1.疏松的間質(zhì)內(nèi)有多突起的星芒狀纖維細(xì)胞，散在于灰藍(lán)色黏液基質(zhì)中。

2.可形成特征性的黏液水腫。

六、病理性色素沉著（pathologicalpigmentation）

定義：色素增多并積聚于細(xì)胞內(nèi)外。

1.含鐵血黃素

表明有紅細(xì)胞的破壞和全身性或局限性含鐵物質(zhì)的剩余，呈金黃色或褐色顆粒，可被普魯士藍(lán)染成藍(lán)色。

2.脂褐素

脂褐素是細(xì)胞以往受到自由基脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的標(biāo)志，當(dāng)多數(shù)細(xì)胞含有脂褐素時(shí)，常伴更明顯的器官萎縮。

3.黑色素

除黑色素細(xì)胞外，黑色素還可聚集于皮膚基底部的角質(zhì)細(xì)胞及真皮的巨噬細(xì)胞內(nèi)。

4.膽紅素

在胞質(zhì)中呈粗糙、金色的顆粒狀。

動(dòng)脈壁營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化

七、病理性鈣化（pathologicalcalcification）

定義：骨和牙齒之外的組織中固態(tài)鈣鹽沉積。

1.類型

（1）營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化

鈣鹽沉積于壞死或即將壞死的組織或異物中。

（2）轉(zhuǎn)移性鈣化

由于全身鈣磷代謝失調(diào)而致鈣鹽沉積于正常組織內(nèi)。

2.病理性鈣化的病理變化

鏡下呈藍(lán)色顆粒狀至片塊狀，肉眼呈細(xì)小顆?；驁F(tuán)塊，觸之有沙礫感或硬石感。

動(dòng)脈壁營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化常見(jiàn)可逆性損傷的特征類型蓄積物質(zhì)病變部位細(xì)胞水腫水和Na+蓄積細(xì)胞內(nèi)脂肪變甘油三酯蓄積細(xì)胞內(nèi)玻璃樣變某些變性的血漿蛋白、膠原蛋白、免疫球蛋白等蓄積細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)淀粉樣變淀粉樣蛋白質(zhì)和黏多糖復(fù)合物蓄積細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)黏液樣變黏多糖類物質(zhì)和蛋白質(zhì)蓄積細(xì)胞間質(zhì)病理性色素沉著含鐵血黃素、脂褐素、黑色素等沉著細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)病理性鈣化磷酸鈣、碳酸鈣沉積細(xì)胞間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)PART04

細(xì)胞死亡

概述

1.定義當(dāng)細(xì)胞發(fā)生致死性代謝、結(jié)構(gòu)和功能障礙，便可引起細(xì)胞不可逆性損傷（irreversibleinjury），即細(xì)胞死亡。

2.類型壞死、凋亡等。

一、壞死（necrosis）

以酶溶性變化為特點(diǎn)的活體內(nèi)局部組織中細(xì)胞的死亡。

（一）壞死的基本病變

1.細(xì)胞核的變化細(xì)胞壞死的主要形態(tài)學(xué)標(biāo)志。

核固縮、核碎裂、核溶解。

以上三者并不一定是循序漸進(jìn)的過(guò)程。

2.細(xì)胞質(zhì)的變化

胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)。

3.間質(zhì)的變化

出現(xiàn)較晚，崩解液化成無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)。

壞死時(shí)細(xì)胞核的變化（二）壞死的類型

1.凝固性壞死

蛋白質(zhì)變性凝固且溶酶體酶水解作用較弱時(shí)，壞死區(qū)呈灰黃、干燥、質(zhì)實(shí)狀態(tài)。

2.液化性壞死

細(xì)胞組織壞死后發(fā)生溶解液化。

3.纖維素樣壞死

壞死呈細(xì)絲狀、顆粒狀或小條塊狀無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)。

4.干酪樣壞死

結(jié)核病時(shí)，病灶中含脂質(zhì)較多，壞死區(qū)呈黃色，狀似干酪；鏡下為無(wú)結(jié)構(gòu)顆粒狀紅染物，是壞死更為徹底的特殊類型凝固性壞死。

5.脂肪壞死

酶解性或創(chuàng)傷性脂肪壞死，屬液化性壞死范疇。

腎凝固性壞死6.壞疽

局部組織大塊壞死并繼發(fā)腐敗菌感染

（1）干性壞疽：動(dòng)脈阻塞但靜脈回流通暢時(shí)發(fā)生，壞死區(qū)干燥皺縮呈黑色。

（2）濕性壞疽：多見(jiàn)于與外界相通的內(nèi)臟，也可發(fā)生于動(dòng)靜脈均阻塞時(shí)，壞死區(qū)腫脹呈藍(lán)綠色，界限不清。

（3）氣性壞疽：屬于濕性壞疽，常見(jiàn)于深達(dá)肌肉的開(kāi)放性創(chuàng)傷，壞死區(qū)有大量氣體而呈捻發(fā)感。

足干性壞疽（三）壞死的結(jié)局

1.溶解吸收

2.分離排出

糜爛（皮膚、黏膜淺表的組織缺損），潰瘍（較深的組織缺損），竇道（壞死后形成的只開(kāi)口于皮膚黏膜表面的深在性盲道），瘺管（連接兩個(gè)內(nèi)臟器官或從內(nèi)臟器官通向體表的通道樣缺損），空洞（壞死物液化后經(jīng)自然管道排出所殘留的空腔）。

3.機(jī)化與包裹

（1）機(jī)化：新生肉芽組織長(zhǎng)入并取代壞死組織、異物等的過(guò)程。

（2）包裹：壞死組織由周圍增生的肉芽組織將其包圍。

4.鈣化

壞死細(xì)胞和細(xì)胞碎片吸引鈣鹽和其他礦物質(zhì)沉積（營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化）。

（四）壞死的影響

二、凋亡（apoptosis）

活體內(nèi)局部組織中單個(gè)細(xì)胞程序性細(xì)胞死亡的表現(xiàn)形式。

1.凋亡的形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)特征

細(xì)胞皺縮、染色質(zhì)凝聚、凋亡小體形成（細(xì)胞凋亡的重要形態(tài)學(xué)標(biāo)志）、質(zhì)膜完整。

2.凋亡的機(jī)制

三階段：信號(hào)傳遞、中央調(diào)控和結(jié)構(gòu)改變。

3.焦亡、自噬

肝細(xì)胞的凋亡凋亡與壞死的比較凋亡壞死機(jī)制基因調(diào)控的程序化（programmed）細(xì)胞死亡，主動(dòng)進(jìn)行（自殺性）意外事故性（accident）細(xì)胞死亡，被動(dòng)進(jìn)行（他殺性）誘因生理性或輕微病理性刺激因子誘導(dǎo)發(fā)生，如生長(zhǎng)因子的缺乏病理性刺激因子誘導(dǎo)發(fā)生，如嚴(yán)重缺氧、感染、中毒等死亡

范圍多為散在的單個(gè)細(xì)胞常為集聚的多個(gè)細(xì)胞形態(tài)

特征細(xì)胞固縮，核染色質(zhì)邊集，細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜完整，膜可發(fā)泡成芽，形成凋亡小體細(xì)胞腫脹，核染色質(zhì)絮狀或邊集，細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜溶解破裂，溶酶體酶釋放使細(xì)胞自溶生化

特征耗能的主動(dòng)過(guò)程，依賴ATP，有新蛋白合成，凋亡早期DNA規(guī)律降解為180～200bp片段，瓊脂凝膠電泳呈特征性梯狀帶不耗能的被動(dòng)過(guò)程，不依賴ATP，無(wú)新蛋白合成，DNA降解不規(guī)律，片段大小不一，瓊脂凝膠電泳通常不呈梯狀帶周圍

反應(yīng)不引起周圍組織炎癥反應(yīng)和修復(fù)再生，但凋亡小體可被鄰近實(shí)質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬引起周圍組織炎癥反應(yīng)和修復(fù)再生第二章?lián)p傷的修復(fù)

CONTENT

第一節(jié)再生

第二節(jié)纖維性修復(fù)

第三節(jié)創(chuàng)傷愈合

概述

1.修復(fù)（repair）損傷造成機(jī)體部分細(xì)胞和組織喪失后，機(jī)體對(duì)所形成缺損進(jìn)行修補(bǔ)恢復(fù)的過(guò)程，稱為修復(fù)，修復(fù)后可完全或部分恢復(fù)原組織的結(jié)構(gòu)和功能，修復(fù)包括再生和纖維性修復(fù)兩種形式。

2.再生（regeneration）即由損傷周圍的同種細(xì)胞來(lái)修復(fù)。

3.纖維性修復(fù)即由纖維結(jié)締組織來(lái)修復(fù)的過(guò)程，以后形成瘢痕，故也稱瘢痕修復(fù)。

注：在多數(shù)情況下，由于有多種組織發(fā)生損傷，故上述兩種修復(fù)過(guò)程常同時(shí)存在。PART01

再生

細(xì)胞周期和不同類型細(xì)胞的再生潛能

不同類型細(xì)胞的再生潛能

1.不穩(wěn)定細(xì)胞（labilecells）

（1）細(xì)胞不斷增殖，以代替衰亡或破壞的細(xì)胞，故又稱持續(xù)分裂細(xì)胞。

（2）表皮細(xì)胞、呼吸道和消化道黏膜被覆細(xì)胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆細(xì)胞、淋巴及造血細(xì)胞、間皮細(xì)胞等。

（3）干細(xì)胞的存在是這類組織不斷更新的必要條件，表皮的基底細(xì)胞和胃腸道黏膜的隱窩細(xì)胞即為典型的成體干細(xì)胞。

2.穩(wěn)定細(xì)胞（stablecells）

（1）又稱靜止細(xì)胞（quiescentcell），生理情況下，增殖現(xiàn)象不明顯，處于靜止期（G0），但受到組織損傷的刺激時(shí)，則進(jìn)入DNA合成前期（G1），表現(xiàn)出較強(qiáng)的再生能力。

（2）腺體和腺樣器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞：肝、胰腺、涎腺、內(nèi)分泌腺、汗腺、皮脂腺、腎小管上皮細(xì)胞等。

3.永久性細(xì)胞（permanentcells）

（1）又稱非分裂細(xì)胞，出生后就不再具有分裂增生能力，一旦遭受破壞則成為永久性缺失。

（2）神經(jīng)細(xì)胞，骨骼肌細(xì)胞，心肌細(xì)胞。

（3）神經(jīng)纖維在神經(jīng)細(xì)胞存活的前提下，具有活躍的再生能力。PART02

纖維性修復(fù)

一、肉芽組織的形態(tài)及作用

（一）肉芽組織的成分及形態(tài)

肉芽組織（granulationtissue）由新生薄壁的毛細(xì)血管以及增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，并伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤(rùn)，形似鮮嫩的肉芽故而得名。

1.新生的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生形成實(shí)性細(xì)胞索及擴(kuò)張的毛細(xì)血管，血管對(duì)著創(chuàng)面垂直生長(zhǎng)，以小動(dòng)脈為軸心，周圍形成袢狀彎曲的毛細(xì)血管網(wǎng)。

2.新生的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)和膠原，收縮功能。

3.炎細(xì)胞及滲出液巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。

（二）肉芽組織的作用及結(jié)局

作用

1.抗感染保護(hù)創(chuàng)面

2.填補(bǔ)創(chuàng)口及其他組織缺損

3.機(jī)化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其他異物

二、瘢痕組織的形態(tài)及作用

瘢痕（scar）組織是指肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的纖維結(jié)締組織。

1.鏡下由大量平行或交錯(cuò)分布的膠原纖維束組成，呈均質(zhì)紅染，即玻璃樣變；纖維細(xì)胞稀少，核細(xì)長(zhǎng)而深染，組織內(nèi)血管減少。

2.大體局部呈收縮狀態(tài)，顏色蒼白或灰白半透明，質(zhì)硬韌并缺乏彈性。

瘢痕組織的作用

1.瘢痕組織的形成對(duì)機(jī)體有利的一面

（1）填補(bǔ)創(chuàng)口，使組織器官保持完整性。

（2）抗拉力強(qiáng)，使組織填補(bǔ)及連接相當(dāng)牢固，增加局部組織器官的堅(jiān)固性。

2.瘢痕組織的形成對(duì)機(jī)體不利或有害的一面

（1）瘢痕收縮：發(fā)生于關(guān)節(jié)附近和重要器官的瘢痕，常引起關(guān)節(jié)攣縮或活動(dòng)受限，如幽門梗阻。

（2）瘢痕性粘連：器官之間或器官與體腔壁之間發(fā)生的纖維性粘連，常影響其功能，器官內(nèi)廣泛損傷導(dǎo)致廣泛纖維化玻璃樣變。

（3）瘢痕組織增生過(guò)度，又稱肥大性瘢痕，突出于皮膚表面并向周圍不規(guī)則地?cái)U(kuò)延，稱為瘢痕疙瘩（keloid），臨床上又常稱為“蟹足腫”。PART03

創(chuàng)傷愈合

一、皮膚創(chuàng)傷愈合

（一）皮膚創(chuàng)傷愈合的過(guò)程

1.傷口的早期變化

出血、壞死和炎癥反應(yīng)，紅腫，痂皮。

2.傷口收縮

2～3日后肌成纖維細(xì)胞牽拉整層皮膚及皮下組織向中心移動(dòng)，傷口迅速縮小。

3.肉芽組織增生和瘢痕形成

第3天開(kāi)始從傷口底部及邊緣長(zhǎng)出肉芽組織填平傷口；第5～6天起成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維，大約在傷后1個(gè)月瘢痕完全形成。

4.表皮及其它組織再生

創(chuàng)傷發(fā)生24小時(shí)內(nèi)，傷口邊緣及募集的表皮干細(xì)胞向傷口中心遷移，并增生、分化成為鱗狀上皮；皮膚附屬器通過(guò)瘢痕修復(fù)；肌腱斷裂后，初期也是瘢痕修復(fù)，隨著功能改建，可達(dá)到完全再生。（二）創(chuàng)傷愈合的類型

1.一期愈合

見(jiàn)于組織缺損少、創(chuàng)緣整齊、無(wú)感染、經(jīng)黏合或縫合后創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密的傷口；形成的瘢痕小，一周內(nèi)可愈合，切口達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。

2.二期愈合

見(jiàn)于組織缺損較大、創(chuàng)緣不整、哆開(kāi)、無(wú)法整齊對(duì)合，或伴有感染的傷口。與一期愈合比較有以下不同

（1）變性壞死嚴(yán)重，炎癥反應(yīng)明顯；

（2）傷口大，收縮明顯，從傷口底部及邊緣長(zhǎng)出多量的肉芽組織將其填平；

（3）愈合的時(shí)間較長(zhǎng)，形成的瘢痕較大。

二、骨折愈合

1.血腫形成

2.纖維性骨痂形成

2～3日后血腫機(jī)化、纖維化，形成纖維性骨痂；約1周左右，增生的肉芽組織及纖維組織進(jìn)一步分化，形成透明軟骨。

3.骨性骨痂形成

纖維性骨痂分化出骨母細(xì)胞，并形成類骨組織，以后鈣鹽沉積，轉(zhuǎn)變?yōu)榫幙椆?；軟骨組織經(jīng)軟骨化骨過(guò)程演變?yōu)楣墙M織。

4.骨痂改建或再塑

編織骨進(jìn)一步改建為成熟的板層骨，皮質(zhì)骨和髓腔的正常關(guān)系以及骨小梁正常的排列結(jié)構(gòu)也重新恢復(fù)，改建在破骨細(xì)胞的骨質(zhì)吸收及骨母細(xì)胞的新骨質(zhì)形成的協(xié)調(diào)作用下完成。

骨折愈合過(guò)程模式圖

第三章局部血液循環(huán)障礙

目錄

第一節(jié)充血和淤血

第二節(jié)出血

第三節(jié)血栓形成

第四節(jié)栓塞

第五節(jié)梗死

第六節(jié)水腫PART01

充血和淤血

一、充血

器官或組織因動(dòng)脈輸入血量的增多而發(fā)生的充血，稱動(dòng)脈性充血（arterialhyperemia）。

（一）常見(jiàn)類型

1.生理性充血

>>因器官和組織的生理需要或代謝增強(qiáng)的需要而發(fā)生

>>進(jìn)食后的胃腸道黏膜充血

>>情緒激動(dòng)時(shí)腦血管充血

>>運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌充血

2.病理性充血

>>炎癥性充血（inflammatoryhyperemia）

>>減壓后充血（decompressivehyperemia）

二、淤血

器官或局部組織靜脈血液回流受阻，血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)，導(dǎo)致血量增加，稱淤血（congestion），又稱靜脈性充血（venoushyperemia）。

（一）原因

1.靜脈受壓多種原因可壓迫靜脈引起靜脈管腔狹窄或閉塞，血液回流障礙，導(dǎo)致器官或組織淤血。

2.靜脈腔阻塞靜脈血栓形成或侵入靜脈內(nèi)的腫瘤細(xì)胞形成瘤栓，可阻塞靜脈血液回流。

3.心力衰竭心力衰竭時(shí)心臟不能排出正常容量的血液進(jìn)入動(dòng)脈，心腔內(nèi)血液滯留，壓力增高，阻礙了靜脈的回流，造成淤血。

（二）重要器官的淤血

1.肺淤血

由左心衰竭引起，左心腔內(nèi)壓力升高，阻礙肺靜脈回流而致。

>>急性肺淤血

肺體積增大，暗紅色，切面流出泡沫狀紅色血性液體。

鏡下特征是肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡壁變厚，可伴肺泡間隔水腫，部分肺泡腔內(nèi)充滿水腫液，可見(jiàn)出血。

急性肺淤血2.肝淤血

常由右心衰竭引起，肝靜脈回流心臟受阻，血液淤積在肝小葉循環(huán)的靜脈端而致。

PART02

出血

概念：血液從血管或心腔溢出，稱為出血（hemorrhage）。

PART03

血栓形成

一、血栓形成的條件和機(jī)制

RudolfVircho

>>血栓形成的條件往往合并存在并相互影響

>>在不同的病因、病程和個(gè)體情況下血栓形成的條件可能不同

二、類型和形態(tài)

血栓類型可分為以下四種：

1.白色血栓（palethrombus）

>>常位于血流較快的心瓣膜、心腔內(nèi)和動(dòng)脈內(nèi)，例如在急性風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎時(shí)在二尖瓣閉鎖緣上形成疣狀贅生物（verrucousvegetation）

>>構(gòu)成靜脈延續(xù)性血栓的頭部

>>組成：纖維蛋白+血小板

>>肉眼觀：灰白色結(jié)節(jié)狀、粗糙、質(zhì)實(shí)，與血管壁粘連緊密

白色血栓2.混合血栓（mixedthrombus）

>>構(gòu)成靜脈延續(xù)性血栓的體部

>>組成：血小板小梁+梁間纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)紅細(xì)胞+白細(xì)胞

混合血栓

混合血栓梁間纖維蛋白網(wǎng)羅的紅細(xì)胞和分支狀的血小板小梁相互穿插，呈層狀結(jié)構(gòu)

靜脈內(nèi)混合血栓

靜脈內(nèi)混合血栓粗糙、干燥、圓柱狀，與血管壁粘連，呈灰白與褐色相間的條紋狀結(jié)構(gòu)3.紅色血栓（redthrombus）

>>靜脈延續(xù)性血栓的尾部

>>由血液凝固而成

>>肉眼觀：暗紅、濕潤(rùn)、有彈性

>>鏡下：纖維蛋白+血細(xì)胞

4.透明血栓（hyalinethrombus）

又稱為微血栓（microthrombus），纖維素性血栓（fibrinousthrombus）

>>發(fā)生于微循環(huán)的血管內(nèi)，以毛細(xì)血管為主

>>主要由嗜酸性同質(zhì)性的纖維蛋白構(gòu)成

>>最常見(jiàn)于DIC

三、血栓的結(jié)局

（一）軟化、溶解和吸收

（二）機(jī)化和再通

（三）鈣化：靜脈石（phlebolith）或動(dòng)脈石（arteriolith）PART04

栓塞

一、栓塞（embolism）的概念

在循環(huán)血液中出現(xiàn)的不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行阻塞血管腔的現(xiàn)象。

二、栓塞的類型

（一）血栓栓塞

1.肺動(dòng)脈栓塞（pulmonaryembolism）

超過(guò)95%的栓子來(lái)源于下肢深靜脈。

①中、小栓子多栓塞肺動(dòng)脈的小分支：

一般不引起嚴(yán)重后果。若在栓塞前，肺已有嚴(yán)重的淤血，支氣管動(dòng)脈供血受阻，可引起肺組織的出血性梗死。肺側(cè)支循環(huán)具代償作用

②大的血栓栓子栓塞肺動(dòng)脈主干或大分支，或60%以上的大面積栓塞：患者可突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克等癥狀，嚴(yán)重者可因急性呼吸和循環(huán)衰竭死亡。

猝死

肺動(dòng)脈血栓栓塞2.體循環(huán)動(dòng)脈血栓栓塞（systemicthromboembolism）

左心栓子較多（80%以上）

亞急性感染性心內(nèi)膜炎時(shí)心瓣膜上的贅生物

左心房附壁血栓

心肌梗死區(qū)附壁血栓

動(dòng)脈瘤的附壁血栓

動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍附壁血栓

●動(dòng)脈栓塞部位以下肢、腦、腸、腎和脾為主，其后果取決于栓塞的部位和局部的側(cè)支循環(huán)情況以及組織對(duì)缺血的耐受性。當(dāng)栓塞的動(dòng)脈缺乏有效的側(cè)支循環(huán)時(shí)，可引起局部組織的梗死。（二）脂肪栓塞（fatembolism）

概念：循環(huán)血流中出現(xiàn)脂肪滴阻塞小血管，稱為脂肪栓塞（fatembolism）

病因及栓子常見(jiàn)運(yùn)行途徑

長(zhǎng)骨骨折、脂肪組織嚴(yán)重挫傷和燒傷，脂肪肝受到猛烈擠壓、撞擊等導(dǎo)致脂肪細(xì)胞破裂和釋出脂滴

在非創(chuàng)傷性的疾病如糖尿病、酗酒和慢性胰腺炎血脂過(guò)高等致血中脂質(zhì)融合形成脂肪滴

（三）氣體栓塞（airembolism）

概念：大量空氣迅速進(jìn)入血液循環(huán)或原溶于血液內(nèi)的氣體迅速游離，形成氣泡而阻塞心血管。

空氣栓塞

（四）羊水栓塞（amnioticfluidembolism）

>>分娩過(guò)程中一種罕見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，產(chǎn)婦死亡的重要原因，發(fā)生率為1∶50000，死亡率大于80%

>>病因：羊水流出受阻→破裂的子宮靜脈竇→肺動(dòng)脈及毛細(xì)血管引起栓塞

>>證據(jù)：在顯微鏡下觀察到肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)有羊水的成分，包括角化鱗狀上皮、胎毛、胎脂、胎糞和黏液。亦可在母體血液涂片中找到羊水的成分。PART05

梗死

一、梗死的病變及類型

（一）梗死的形態(tài)特征

1.梗死灶的形狀取決于該器官血管分布方式

腎動(dòng)脈分支栓塞及腎貧血性梗死模式圖

>>錐形分支供血器官的梗死灶呈錐形，如腎、肺

>>輻射狀分支供血器官的梗死灶呈節(jié)段形，如腸

>>動(dòng)脈分支不規(guī)則供血的器官梗死灶呈地圖形，如心、肝（二）梗死的類型

1.貧血性梗死好發(fā)于結(jié)構(gòu)致密、血管吻合支不充分的組織和器官

心、脾、腎、四肢末梢、腦等

2.出血性梗死好發(fā)于結(jié)構(gòu)疏松、雙重血液供應(yīng)或血管吻合支多的組織【肺和腸】

（1）發(fā)生條件

PART06

水腫

一、水腫的發(fā)病機(jī)制

（一）靜脈流體靜壓的增高

局部靜脈流體靜壓的增高常由靜脈回流障礙引起，全身性靜脈流體靜壓增高則往往由右心充血性心力衰竭引起。

（二）血漿膠體滲透壓的降低

（三）淋巴回流障礙

當(dāng)淋巴道堵塞時(shí)，淋巴回流受阻或不能代償?shù)丶訌?qiáng)回流時(shí)，含蛋白的水腫液在組織間隙聚積而致。第四章炎癥

PART01

炎癥的概述

一、炎癥的概念

具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)各種損傷因子所發(fā)生的復(fù)雜防御反應(yīng)，是一種基本病理過(guò)程。

>>血管反應(yīng)是炎癥反應(yīng)的主要特征和中心環(huán)節(jié)

>>活體組織才能發(fā)生炎癥反應(yīng)

>>炎癥反應(yīng)具有防御作用

炎癥反應(yīng)的多步驟過(guò)程

二、炎癥的基本病理變化

>>變質(zhì)（alteration）

>>滲出（exudation）

>>增生（proliferation）

滲出液與漏出液形成的機(jī)制

滲出液與漏出液的區(qū)別滲出液

（exudate）漏出液

（transudate）形成原因炎癥非炎癥蛋白量>30g/L<30g/L比重>1.018（多數(shù)>1.020）<1.018細(xì)胞數(shù)通常>500×106/L通常<100×106/L凝固性易自凝不自凝外觀渾濁清亮

三、炎癥的局部表現(xiàn)和全身反應(yīng)

>>局部表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、功能障礙

>>全身反應(yīng)：發(fā)熱、外周血白細(xì)胞變化

>>炎癥的意義PART02

急性炎癥

一、炎癥時(shí)白細(xì)胞滲出的規(guī)律

>>時(shí)相

●炎癥早期（24h內(nèi)）：中性粒細(xì)胞

●24～48h：?jiǎn)魏思?xì)胞

>>致炎因子

●急性化膿性炎：中性粒細(xì)胞

●慢性炎癥：漿細(xì)胞、單核、淋巴細(xì)胞

●病毒、支原體感染：?jiǎn)魏?、淋巴?xì)胞

●過(guò)敏反應(yīng)及寄生蟲(chóng)感染：嗜酸性粒細(xì)胞

細(xì)胞因子IL-1、TNF的作用

二、急性炎癥的病理學(xué)類型

>>漿液性炎

>>纖維素性炎

>>化膿性炎

>>出血性炎

（一）漿液性炎

>>特點(diǎn)：以漿液滲出為主

>>滲出的漿液可以來(lái)自血漿，也可由漿膜的間皮細(xì)胞分泌

>>急性炎癥早期

>>好發(fā)部位：疏松結(jié)締組織、漿膜、黏膜及皮膚

●皮膚：例如水皰（Ⅱ度燙傷、蚊蟲(chóng)叮咬）

●黏膜：漿液性炎，例如感冒初期流清鼻涕

●漿膜、滑膜：體腔、關(guān)節(jié)腔積液，例如風(fēng)濕性心包炎、關(guān)節(jié)炎

●結(jié)締組織間隙：炎性水腫（二）纖維素性炎

>>特點(diǎn)：以纖維蛋白原滲出為主，繼而形成纖維素

>>鏡下：紅染交織的顆粒狀、條索狀或網(wǎng)狀纖維素，?；煊兄行粤＜?xì)胞及壞死細(xì)胞碎片

>>部位：黏膜、漿膜和肺組織

●黏膜：偽膜性炎，又稱假膜性炎

●漿膜：肺纖維素性漿膜炎、絨毛心

●肺：大葉性肺炎

>>結(jié)局

量少：溶解吸收

量多：不能完全吸收→機(jī)化（如肺肉質(zhì)變、漿膜腔粘連閉鎖）

（三）化膿性炎

>>特點(diǎn)：大量中性粒細(xì)胞滲出為特征，伴不同程度組織壞死和膿液形成

>>多由化膿菌感染引起：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等

>>大體：膿液呈混濁凝乳狀、灰黃或黃綠色、腥臭味

>>鏡下：滲出物（膿液）主要由中性粒細(xì)胞、膿細(xì)胞、壞死物、病原體組成

>>類型：膿腫、蜂窩織炎、表面化膿和積膿

（四）出血性炎

炎癥病灶的血管損傷嚴(yán)重，滲出物中含有大量的紅細(xì)胞，常見(jiàn)于流行性出血熱、鉤端螺旋體病和鼠疫。PART03

慢性炎癥

一、一般慢性炎癥的病理變化特點(diǎn)

>>肉眼觀：受累器官變形、變硬

>>顯微鏡下

●慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)：以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞等為主

●組織結(jié)構(gòu)破壞

●增生性反應(yīng)：成纖維細(xì)胞、毛細(xì)血管、實(shí)質(zhì)細(xì)胞等增生

二、肉芽腫性炎

>>定義：一種特殊類型的慢性炎癥，以炎癥局部的巨噬細(xì)胞及其衍生細(xì)胞（上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞）增生，形成境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶（即肉芽腫）為特征

>>

分類

●感染性肉芽腫：結(jié)核、傷寒、梅毒、麻風(fēng)、組織胞漿菌病、血吸蟲(chóng)病

●異物性肉芽腫：縫線、石棉、硅膠、滑石粉等

●其他：壞死性肉芽腫、結(jié)節(jié)病

第五章免疫性疾病

PART01

自身免疫病

概念

自身免疫病（autoimmunedisease）是指由機(jī)體自身產(chǎn)生的自身抗體或致敏淋巴細(xì)胞，破壞自身組織和細(xì)胞，導(dǎo)致組織和器官功能障礙的原發(fā)性免疫性疾病。這種免疫損傷有些是抗體介導(dǎo)（自身抗體），有些是自身反應(yīng)性T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒反應(yīng)。（一）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種比較常見(jiàn)的全身性自身免疫病，由抗核抗體（antinuclearantibody，ANA）為主的多種自身抗體引起。多見(jiàn)于年輕女性，男女之比約為1∶10。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，發(fā)熱及皮膚、腎、關(guān)節(jié)、心、肝及漿膜等損害為主要表現(xiàn)，病程遷延反復(fù)，預(yù)后不良。

病理變化

>>皮膚：蝶形紅斑、風(fēng)疹、水泡、斑丘疹病變及潰瘍形成等。受累區(qū)域表皮基底層液化，表皮和真皮交界處水腫，真皮不同程度水腫及血管周圍單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，血管纖維素樣壞死明顯。免疫熒光顯示真皮與表皮交界處有免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積。

>>腎：50%以上的SLE患者出現(xiàn)以狼瘡性腎炎為主要表現(xiàn)的腎損害。

>>分為：

①輕微病變性LN（classⅠ）；

②系膜增生性LN（classⅡ）；

③局灶性LN（classⅢ）；

④彌漫性增生性LN（classⅣ）；

⑤膜性LN（classⅤ）；

⑥嚴(yán)重硬化性LN（classⅥ）。

>>心：常表現(xiàn)為心包炎，心內(nèi)膜炎典型但少見(jiàn)。

>>關(guān)節(jié)：滑膜充血水腫，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，滑膜細(xì)胞下結(jié)締組織內(nèi)可見(jiàn)灶性纖維素樣壞死。

>>脾：體積增大，被膜增厚及濾泡增生。中央動(dòng)脈增厚及血管周圍纖維化，出現(xiàn)所謂洋蔥皮樣改變。（二）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是以多發(fā)性和對(duì)稱性增生性滑膜炎為主要表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫病，也可累及關(guān)節(jié)外其他組織，如皮膚、血管、肺和心臟。

本病發(fā)病年齡多在25～55歲，也可見(jiàn)于兒童。女性發(fā)病率比男性高3～5倍。絕大多數(shù)患者血漿中有類風(fēng)濕因子及其免疫復(fù)合物存在。

病理變化

（1）關(guān)節(jié)病變：手足小關(guān)節(jié)為最常見(jiàn)部位。表現(xiàn)為慢性滑膜炎：

①滑膜細(xì)胞肥大增生；

②滑膜下結(jié)締組織多量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；

③大量新生血管形成；

④滑膜及關(guān)節(jié)面大量的纖維素和中性粒細(xì)胞，可被機(jī)化；

⑤骨質(zhì)破壞，滑膜組織向骨內(nèi)長(zhǎng)入；

⑥血管翳形成。

（2）關(guān)節(jié)以外的病變：

①類風(fēng)濕小結(jié)：出現(xiàn)在皮下、肺、脾、心包、大動(dòng)脈和心瓣膜。鏡下見(jiàn)類風(fēng)濕小結(jié)，中央為大片纖維素樣壞死，周圍有呈柵欄狀或放射狀排列的上皮樣細(xì)胞，外圍為肉芽組織；

②壞死性血管炎；

③纖維素性胸膜炎或心包炎；

④進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化；

⑤眼葡萄膜炎或角膜結(jié)膜炎等。PART02

免疫缺陷病

概念

免疫缺陷?。╥mmunedeficiencydiseases）是一組因免疫系統(tǒng)發(fā)育不全或因其他疾病而遭受損害引起免疫功能缺陷而導(dǎo)致的疾病?？煞譃椋?/p>

①原發(fā)性免疫缺陷病；

②繼發(fā)性免疫缺陷病。

臨床表現(xiàn)：因免疫缺陷性質(zhì)不同而異。體液免疫缺陷患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌感染。細(xì)胞免疫缺陷患者則更容易發(fā)生病毒、真菌、胞內(nèi)寄生菌（如結(jié)核桿菌等）及某些原蟲(chóng)的感染。

免疫缺陷患者自身免疫病及惡性腫瘤的發(fā)病率也明顯增高。

獲得性免疫缺陷綜合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS），即艾滋病。是由于感染人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）而引起的一種致命性傳染病。其特征為嚴(yán)重免疫抑制，導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染、繼發(fā)性腫瘤及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。累及到人體各個(gè)組織和器官，臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，錯(cuò)綜復(fù)雜。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、頭痛、全身不適、肌痛、關(guān)節(jié)痛、厭食、惡心、口腔潰瘍、體重下降、全身淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因HIV屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科，分兩型，即HIV-1型及HIV-2型。HIV為球狀，20面立體結(jié)構(gòu)，直徑100nm。外膜有72個(gè)釘狀突起，含兩個(gè)主要外膜蛋白，即gp120和gp41。

AIDS的傳播途徑包括：

①性接觸傳播；

②血道傳播；

③母-嬰傳播；

④醫(yī)務(wù)人員職業(yè)性傳播。

2.發(fā)病機(jī)制

（1）HIV感染CD4+T細(xì)胞：CD4分子是HIV的主要受體。HIV-1的靶細(xì)胞包括Th淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞等。CD4+T細(xì)胞在HIV直接和間接作用下，大量破壞、功能受損，導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷。由于其他免疫細(xì)胞均不同程度受損，因而促進(jìn)并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。

（2）HIV感染組織中單核巨噬細(xì)胞。病理變化

1.淋巴組織的變化

（1）早期，淋巴結(jié)腫大。淋巴濾泡明顯增生，髓質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)較多漿細(xì)胞。

（2）隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，濾泡外層淋巴細(xì)胞減少或消失，小血管增生，生發(fā)中心被零落分割。副皮質(zhì)區(qū)CD4+T細(xì)胞進(jìn)行性減少，代之以漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

（3）晚期，淋巴結(jié)呈現(xiàn)一片荒蕪，淋巴細(xì)胞幾乎消失殆盡，僅殘留少許巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞。有時(shí)特殊染色可見(jiàn)大量分枝桿菌、真菌等病原微生物，卻很少見(jiàn)到肉芽腫形成等細(xì)胞免疫反應(yīng)性病變。

2.繼發(fā)性感染感染范圍廣泛，可累及各器官，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、消化道受累最為常見(jiàn)。

（1）肺孢子蟲(chóng)感染

（2）弓形蟲(chóng)感染

（3）新型隱球菌感染

（4）巨細(xì)胞病毒感染

（5）結(jié)核桿菌感染

（6）白色念珠菌感染

3.惡性腫瘤

（1）Kaposi肉瘤：約30%的患者可發(fā)生，呈現(xiàn)多中心性（多發(fā)性），可局限于皮膚和/或黏膜，也可累及內(nèi)臟（肺、胃腸道）和淋巴結(jié)。

（2）淋巴瘤。PART03

器官和骨髓移植

實(shí)體器官的移植排斥反應(yīng)

實(shí)體器官移植排斥反應(yīng)按形態(tài)變化及發(fā)病機(jī)制的不同分為

>>超急性排斥反應(yīng)

>>急性排斥反應(yīng)

>>慢性排斥反應(yīng)

（一）超急性排斥反應(yīng)

1.發(fā)病機(jī)制與受者血液中已有供體特異性循環(huán)HLA抗體，或受者、供者ABO血型不符有關(guān)，本質(zhì)上屬Ⅲ型超敏反應(yīng)。

2.病理變化肉眼觀，色澤由粉紅色迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t色，伴出血或梗死，出現(xiàn)花斑狀外觀。鏡下，為廣泛的急性小動(dòng)脈炎伴血栓形成及缺血性壞死。

3.臨床表現(xiàn)一般于移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，受者迅速出現(xiàn)無(wú)尿。（二）急性排斥反應(yīng)

1.發(fā)病機(jī)制

急性排斥反應(yīng)可以細(xì)胞免疫為主，也可以體液免疫為主。

2.病理變化

（1）細(xì)胞型排斥反應(yīng)：腎間質(zhì)明顯水腫，單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)并侵襲腎小管壁導(dǎo)致腎小管炎，引起局部腎小管壞死。

（2）血管型排斥反應(yīng)：亞急性血管炎，成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和泡沫狀巨噬細(xì)胞增生所引起的血管內(nèi)膜增厚

3.臨床表現(xiàn)

數(shù)天內(nèi)、也可數(shù)月或數(shù)年發(fā)生。發(fā)熱、移植部位脹痛和移植器官功能減退等。細(xì)胞型排斥反應(yīng)常發(fā)生在移植后數(shù)月，臨床上表現(xiàn)為驟然發(fā)生的腎衰竭。（三）慢性排斥反應(yīng)

1.發(fā)病機(jī)制

（1）特異性免疫攻擊：體液免疫CD4+Th

（2）非特異性組織損傷：缺血再灌注損傷、感染、藥物

2.病理變化

血管內(nèi)膜纖維化，管腔嚴(yán)重狹窄；腎小球萎縮、纖維化、玻璃樣變；腎小管萎縮；腎間質(zhì)纖維化，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

3.臨床表現(xiàn)

多發(fā)生在術(shù)后幾個(gè)月至1年以后。慢性進(jìn)行性的移植器官損害，直至功能衰竭。第六章腫瘤

一、概念

>>腫瘤是機(jī)體的細(xì)胞異常增殖形成的新生物，常表現(xiàn)為機(jī)體局部的異常組織團(tuán)塊（腫塊）。

>>腫瘤形成是在各種致瘤因素作用下，細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)控發(fā)生嚴(yán)重紊亂的結(jié)果。

>>導(dǎo)致腫瘤形成的細(xì)胞異常增殖稱為腫瘤性增殖（neoplasticproliferation）。

二、命名原則

（一）腫瘤命名的一般原則

1.良性腫瘤命名

一般原則是在組織或細(xì)胞類型的名稱后面加一個(gè)“瘤”字（英文為后綴-oma）。

2.惡性腫瘤命名

（1）上皮組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為癌（carcinoma）。

（2）間葉組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤（sarcoma）。

（二）腫瘤命名的特殊情況

1.母細(xì)胞瘤；

2.白血病、精原細(xì)胞瘤等；

3.惡性……瘤；

4.以起初描述或研究該腫瘤的學(xué)者命名；

5.以腫瘤細(xì)胞的形態(tài)命名；

6…….瘤??；

7.畸胎瘤（teratoma）。

三、腫瘤的生長(zhǎng)

腫瘤的生長(zhǎng)方式

>>三種主要生長(zhǎng)方式：膨脹性生長(zhǎng)（expansilegrowth）、外生性生長(zhǎng)（exophyticgrowth）和浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（invasivegrowth）。

>>良性腫瘤多呈膨脹性生長(zhǎng)，周圍可形成纖維被膜。

>>體表和體腔內(nèi)腫瘤，或管道器官腔面的腫瘤常呈乳頭狀、息肉狀或菜花狀。

>>惡性腫瘤多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

四、腫瘤擴(kuò)散

（一）局部浸潤(rùn)和直接蔓延

（二）轉(zhuǎn)移（metastasis）

1.淋巴道轉(zhuǎn)移（lymphaticmetastasis）

2.血道轉(zhuǎn)移（hematogenousmetastasis）

3.種植性轉(zhuǎn)移（seeding，transcoelomicmetastasis）

腫瘤的淋巴道轉(zhuǎn)移

五、腫瘤的分級(jí)和分期

>>惡性腫瘤的“級(jí)”或“分級(jí)”（grade）是描述其惡性程度的指標(biāo)。

>>腫瘤的“分期”（stage）是指惡性腫瘤的生長(zhǎng)范圍和播散程度。腫瘤體積越大，生長(zhǎng)范圍和播散程度越廣，患者的預(yù)后越差。

>>國(guó)際上廣泛采用TNM分期（TNMclassification）。

良性腫瘤和惡性腫瘤的區(qū)別良性腫瘤惡性腫瘤分化程度分化好，異型性小不同程度分化障礙或未分化，異型性大核分裂象無(wú)或少，不見(jiàn)病理性核分裂象多，可見(jiàn)病理性核分裂象生長(zhǎng)速度緩慢較快生長(zhǎng)方式膨脹性或外生性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性或外生性生長(zhǎng)繼發(fā)改變少見(jiàn)常見(jiàn)，如出血、壞死、潰瘍形成等轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移可轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)不復(fù)發(fā)或很少?gòu)?fù)發(fā)易復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體的影響較小，主要為局部壓迫或阻塞較大，破壞原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移部位的組織；

壞死、出血，合并感染；惡病質(zhì)癌和肉瘤的鑒別癌肉瘤組織分化上皮組織間葉組織發(fā)病率較高，約為肉瘤的9倍；多見(jiàn)于40歲以后成人較低；有些類型主要發(fā)生在年輕人或兒童；有些類型主要見(jiàn)于中老年人大體特點(diǎn)質(zhì)較硬、色灰白質(zhì)軟、色灰紅、魚肉狀鏡下特點(diǎn)多形成癌巢，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界

清楚，纖維組織常有增生肉瘤細(xì)胞多彌漫分布，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界

不清，間質(zhì)內(nèi)血管豐富，纖維組織少網(wǎng)狀纖維見(jiàn)于癌巢周圍，癌細(xì)胞間多無(wú)

網(wǎng)狀纖維肉瘤細(xì)胞間多有網(wǎng)狀纖維轉(zhuǎn)移多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移

六、癌前疾?。ɑ虿∽儯?/p>

1.大腸腺瘤（adenomaoflargeintestines）

2.乳腺導(dǎo)管上皮不典型增生（atypicalductalhyperplasia,ADH）

3.慢性胃炎與腸上皮化生

4.潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis）

5.皮膚慢性潰瘍（chroniculcer）

6.黏膜白斑（leukoplakia）

七、異型增生和原位癌

>>異型增生（dysplasia）：描述與腫瘤形成相關(guān)的非典型增生。異型增生上皮具有細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異型性，但并非總是進(jìn)展為癌。

>>原位癌：異型增生的細(xì)胞在形態(tài)和生物學(xué)特性上與癌細(xì)胞相同，常累及上皮的全層，但沒(méi)有突破基底膜向下浸潤(rùn)。

>>上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia）：描述上皮的異型增生、原位癌，且多采用兩級(jí)分類法。如胃腸道黏膜的低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（輕度異型增生和中度異型增生）、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（重度異型增生和原位癌）。第七章環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)性疾病

一、空氣污染

室外空氣污染

>>臭氧（ozone）

>>微粒（particulates）

>>酸性氣溶膠（acidaerosols）

>>一氧化碳（carbonmonoxide）

室內(nèi)空氣污染

>>一氧化碳

>>甲醛（formaldehyde）

>>木材煙霧

>>其他：氡、石棉、生物氣溶膠等

二、職業(yè)及環(huán)境暴露性污染

>>職業(yè)?。╫ccupationaldisease）

勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒有害物質(zhì)而引起的疾病

>>職業(yè)暴露及環(huán)境暴露污染（occupationalandenvironmentalexposingpollutions）因素

有機(jī)溶劑；塑料、橡膠和高分子聚合物；金屬和非金屬元素；農(nóng)藥和滅鼠藥等

有機(jī)溶劑：氯仿、四氯化碳、苯、三氯乙烯、甲醇等

塑料、橡膠和高分子聚合物

金屬元素：鉛、汞、砷、鎘、錳等

非金屬元素：氟、碘等

農(nóng)藥和滅鼠藥污染：殺蟲(chóng)劑、除草劑、滅鼠藥

三、吸煙（tobaccouse）

>>吸煙與心血管疾病

>>吸煙與肺癌

>>吸煙與其他疾病

慢性氣管炎、肺氣腫、消化性潰瘍、女性骨質(zhì)疏松癥、腫瘤等

四、酒精中毒（alcoholism）

由于對(duì)乙醇的嗜好所引起的急性或慢性機(jī)體中毒

乙醇代謝途徑酒精中毒的類型

>>急性酒精中毒（acutealcoholism）

>>慢性酒精中毒（chronicalcoholism）

酒精對(duì)器官和組織的作用

>>消化系統(tǒng)

>>神經(jīng)系統(tǒng)

>>心血管系統(tǒng)

>>其他系統(tǒng)

>>胎兒酒精綜合癥

>>多器官功能衰竭第八章遺傳性疾病和兒童疾病

遺傳性疾病舉例

（一）單基因遺傳病

單基因疾病在親代與子代之間的遺傳遵循孟德?tīng)柖?/p>

1.先天性代謝缺陷（inbornerrorsofmetabolism）

蛋白酶的分子結(jié)構(gòu)或數(shù)量異?！膊?/p>

原因

>>編碼酶蛋白的結(jié)構(gòu)基因突變

>>基因的調(diào)控系統(tǒng)異常

（1）糖代謝遺傳病

糖原貯積癥（glycogenstoragedisease）

糖原分解或合成酶缺乏→糖原貯積在肝臟、肌肉、心臟和腎臟等

臨床表現(xiàn)

>>Ⅰ型糖原貯積癥：患兒低血糖，肝腎腫大，嚴(yán)重時(shí)酸中毒。

>>Ⅱ型糖原貯積癥：患兒心肌收縮無(wú)力、心臟擴(kuò)大，可死于心力衰竭。（2）脂類代謝遺傳病

Gaucher?。℅aucherdisease）

溶酶體內(nèi)葡萄糖腦苷脂貯積癥，屬常染色體隱性遺傳病。

β-GBA基因突變→β-GBA酶活性缺乏→葡萄糖腦苷脂貯積在肝、脾、骨骼、淋巴結(jié)內(nèi)巨噬細(xì)胞的溶酶體中→Gaucher細(xì)胞形成，病灶內(nèi)活化的巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子

病理變化在肝、脾、骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)見(jiàn)Gaucher細(xì)胞。該細(xì)胞體積大，直徑可達(dá)20～80um，細(xì)胞漿呈“皺紋紙”樣。

臨床表現(xiàn)

Ⅰ型：慢性非神經(jīng)病變型

Ⅱ型：急性嬰兒神經(jīng)病變型

Ⅲ型：慢性神經(jīng)病變型

Gaucher細(xì)胞

左：細(xì)胞質(zhì)呈“皺紋紙”樣；

右：細(xì)胞質(zhì)CD68陽(yáng)性（3）氨基酸代謝遺傳病

苯丙酮尿癥（phenylketonuria，PKU）

苯丙氨酸代謝障礙性疾病，屬常染色體隱性遺傳。

>>典型苯丙酮尿癥

定位于12q24.1的苯丙氨酸羧化酶（PAH）基因突變。

>>非典型苯丙酮尿癥

輔助因子四氫生物蝶呤生成減少，苯丙氨酸不能被羥化為酪氨酸。

臨床表現(xiàn)

大量苯丙酮酸從尿和汗液中排出而有鼠尿臭味。

>>典型苯丙酮尿癥

患兒出生時(shí)正常，幾個(gè)月時(shí)出現(xiàn)癥狀，智力發(fā)育落后，行為異常、多動(dòng)、肌痙攣或癲癇小發(fā)作等。

>>非典型苯丙酮尿癥

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早且重，常見(jiàn)肌張力減低、嗜睡或驚厥，智力發(fā)育落后明顯。2.分子?。╩oleculardisease）

（1）血紅蛋白病

鐮狀細(xì)胞貧血（sicklecellanemia）

β基因缺陷引起的常染色體隱性遺傳病。

β基因突變→β珠蛋白N端第6位氨基酸改變形成HbS→鐮狀紅細(xì)胞→血粘性增加、組織缺氧→肌肉、骨骼疼痛、腹痛及溶血性貧血

異常的血紅蛋白

地中海貧血（mediterraneananemia）

血紅蛋白中珠蛋白合成缺如或不足→溶血性貧血。

β珠蛋白基因突變→β地中海貧血

α珠蛋白基因突變→α地中海貧血（2）血漿蛋白病

血友?。╤emophilia）

血友病A（因子Ⅷ缺乏）

血友病B（因子Ⅸ缺乏）X-連鎖隱性遺傳

血友病C（因子Ⅺ缺乏）常染色體不完全隱性遺傳

相應(yīng)基因突變使因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ缺乏→凝血活酶減少→血液凝固障礙、出血傾向

臨床表現(xiàn)

血友病A和B

患者2歲左右發(fā)病，終身皮下、肌肉出血，關(guān)節(jié)積血畸形，輕微損傷或小手術(shù)后出血等。（3）結(jié)構(gòu)蛋白缺陷病

肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（musculardystrophy）

最常見(jiàn)的X-連鎖隱性遺傳病。

DMD基因缺失→destrophin合成障礙→肌細(xì)胞膜完整性受影響。

臨床表現(xiàn)

患兒進(jìn)行性肌萎縮、肌無(wú)力伴小腿腓腸肌假性肥大。

3～5歲起病，爬樓梯困難、特殊的爬起站立姿勢(shì)，12歲前喪失站立和行走能力。20歲前死于心力衰竭或呼吸衰竭。

（4）受體蛋白?。╮eceptordisease）

家族性高膽固醇血癥（familiarhypercholesterolemia）

細(xì)胞膜低密度脂蛋白受體缺陷致病。

臨床表現(xiàn)

>>膽固醇在動(dòng)脈沉積導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致心肌缺血、梗死

>>膽固醇沉積于肌腱或皮下，被組織細(xì)胞吞噬形成黃色瘤

黃色瘤（二）染色體病

1.常染色體?。╝utosomaldisease）

Down綜合征（Downsyndrome）

也稱21-三體綜合征，先天愚型。

三種核型

①標(biāo)準(zhǔn)型：占95%，核型為47XX（XY），+21

②易位型：占2.5%～5%，多為D/G異位，核型為46XX（XY），-14，+t（14q21q）

③嵌合體型：占2%～4%，核型為46XX（XY）/47XX（XY），+21臨床表現(xiàn)

>>智力落后

>>特殊面容

>>生長(zhǎng)發(fā)育障礙

>>多發(fā)畸形

Down綜合征2.性染色體病（sexchromosomaldisease）

（1）先天性卵巢發(fā)育不全綜合征（turnersyndrome）

X染色體完全或部分缺失，女性激素缺乏，第二性征發(fā)育不全和原發(fā)性閉經(jīng)。

臨床表現(xiàn)

患者卵巢內(nèi)無(wú)濾泡，缺乏女性激素，導(dǎo)致：

>>外生殖器和乳房幼稚，乳房間距寬

>>患者身材矮小，后發(fā)際低，短頸、蹼頸和肘外翻等

>>原發(fā)閉經(jīng)和不育

（2）先天性睪丸發(fā)育不全綜合征

絕大多數(shù)患者的核型為47,XXY；少數(shù)為嵌合型46,XY/47,XXY。

病理變化

青春期時(shí)睪丸小而硬。睪丸曲細(xì)精管基膜增厚玻璃樣變、無(wú)精

臨床表現(xiàn)

>>青春期時(shí)患者睪丸小，成年后不育；

>>第二性征發(fā)育不良，胡須、體毛和陰毛少，身材高而四肢瘦長(zhǎng)，體表脂肪多；

>>典型病例血漿睪酮濃度降低。第九章心血管系統(tǒng)疾病

PART01

動(dòng)脈粥樣硬化

概述

1.概念血管內(nèi)膜形成粥瘤或纖維斑塊。

2.病變特征血管內(nèi)膜形成粥瘤（atheroma）或纖維斑塊（fibrousplaque），主要累及大動(dòng)脈和中等動(dòng)脈，致管壁變硬、管腔狹窄和彈性減弱，引起相應(yīng)器官缺血性改變。

3.動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis）指一類以動(dòng)脈壁增厚、變硬和彈性減退為特征的動(dòng)脈疾病。

包括：（1）AS；

（2）細(xì)動(dòng)脈硬化;

（3）動(dòng)脈中層鈣化。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）危險(xiǎn)因素

高脂血癥、高血壓、吸煙是促進(jìn)AS發(fā)病全過(guò)程的三大主要因素。

>>高脂血癥：總膽固醇和（或）甘油三酯

>>高血壓：血流動(dòng)力學(xué)易變化的部位

>>吸煙：是心肌梗死主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因子

>>致繼發(fā)性高脂血癥的疾病

>>遺傳因素

>>性別與年齡

>>代謝綜合征（二）發(fā)病機(jī)制

1.脂質(zhì)滲入學(xué)說(shuō)

a.小、致密LDL微粒沉積于內(nèi)膜；

b.結(jié)締組織增生，動(dòng)脈壁增厚變硬。

2.損傷-應(yīng)答反應(yīng)學(xué)說(shuō)

a.內(nèi)皮細(xì)胞損傷；

b.通透性增加；

c.黏附性增加；

d.SMC增生分泌基質(zhì)。

動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制示意圖3.單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說(shuō)：

a.單核細(xì)胞對(duì)動(dòng)脈內(nèi)皮的黏附力增加；

b.單核細(xì)胞向內(nèi)皮細(xì)胞下間隙遷移增多；

c.單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞；

d.吞噬脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞并形成脂紋；

e.巨噬細(xì)胞分泌ox-LDL和超氧化離子；

f.巨噬細(xì)胞分泌生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子。

二、病理變化

（一）基本病理變化

1.脂紋（fattystreak）

2.纖維斑塊（fibrousplaque）

3.粥樣斑塊（atheromatousplaque），亦稱粥瘤（atheroma）

4.繼發(fā)病變（complicatedplaque）

（1）斑塊內(nèi)出血

（2）斑塊破裂

（3）血栓形成

（4）鈣化

（5）動(dòng)脈瘤形成

（6）血管腔狹窄（二）主要?jiǎng)用}的病理變化

心絞痛（anginapectoris）

>>概念：由于心肌急劇的、暫時(shí)性缺血、缺氧所造成的一種常見(jiàn)的臨床綜合征。

>>機(jī)制：心肌缺血、缺氧→代謝產(chǎn)物堆積→刺激心臟局部神經(jīng)末梢→（1～5段）胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段→大腦→在上述脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)產(chǎn)生不適（憋悶、緊縮）感。

>>心絞痛的類型：

①穩(wěn)定性心絞痛；

②不穩(wěn)定性心絞痛；

③變異性心絞痛。

心肌梗死（myocardialinfarction，MI）

>>概念：是由于冠狀動(dòng)脈供血中斷，致供血區(qū)持續(xù)缺血而導(dǎo)致的較大范圍的心肌壞死。

>>MI的類型：

（1）心內(nèi)膜下心肌梗死：主要累及心室壁內(nèi)層1/3的心肌，并波及肉柱和乳頭肌，常表現(xiàn)為多發(fā)性、小灶性壞死，直徑約0.5～1.5cm；

（2）透壁性心肌梗死：典型MI的類型，也稱為區(qū)域性MI（regionalmyocardialinfarction）。MI的部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈分支供血區(qū)一致，病灶較大，最大直徑在2.5cm以上，累及心室壁全層或未累及全層而深達(dá)室壁2/3，此型MI多發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈前降支的供血區(qū)，其中以左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3及前內(nèi)乳頭肌多見(jiàn)。PART02

高血壓病

高血壓（highbloodpressure，HBP）是指體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高，是一種可導(dǎo)致心、腦、腎和血管改變的常見(jiàn)的臨床綜合征。

一、高血壓分類：

>>原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）又稱特發(fā)性高血壓（essentialhypertension）：原因未明的、以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)。

>>繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）又稱癥狀性高血壓（symptomatichypertension）：由某些疾病引起，如慢性腎小球腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、腎盂腎炎、腎上腺腫瘤、鹽皮質(zhì)激素增多癥等。

二、類型和病理變化

（一）良性高血壓（benignhypertension）

又稱緩進(jìn)型高血壓（chronichypertension）：約占高血壓病的95%，病程長(zhǎng)，進(jìn)程緩慢，可達(dá)十余年或數(shù)十年。

病變的發(fā)展分為三期：

1.功能紊亂期

2.動(dòng)脈病變期

3.內(nèi)臟病變期

1.功能紊亂期

此期為高血壓的早期階段。

>>全身細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣收縮、血壓升高，因動(dòng)脈無(wú)器質(zhì)性病變，痙攣緩解后血壓可恢復(fù)正常。

>>此期臨床表現(xiàn)不明顯，但有波動(dòng)性血壓升高，可伴有頭暈、頭痛，經(jīng)過(guò)適當(dāng)休息和治療，血壓可恢復(fù)正常。2.動(dòng)脈病變期

（1）細(xì)動(dòng)脈硬化（arteriolosclerosis）：是高血壓病的主要病變特征，表現(xiàn)為細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變。細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變最易累及腎的入球動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈和脾的中心動(dòng)脈。

發(fā)生機(jī)制：

a.內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜受損；

b.SMC分泌細(xì)胞外基質(zhì)；

c.SMC因缺氧而變性、壞死。

高血壓之腎小球入球動(dòng)脈玻璃樣變

（2）小動(dòng)脈硬化：主要累及肌型小動(dòng)脈，如腎小葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈及腦的小動(dòng)脈等。小動(dòng)脈內(nèi)膜膠原纖維及彈性纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂。中膜SMC增生、肥大，不同程度的膠原纖維和彈力纖維增生，血管壁增厚，管腔狹窄。

（3）大動(dòng)脈硬化：彈力肌型或彈力型大動(dòng)脈無(wú)明顯病變或并發(fā)AS。3.內(nèi)臟病變期

（1）心臟病變：主要為左心室肥大，是對(duì)持續(xù)性血壓升高，心肌工作負(fù)荷增加的一種適應(yīng)性反應(yīng)。

病理變化：

肉眼觀：左心室壁增厚，可達(dá)1.5～2.0cm（正?！?.0cm）。左心室乳頭肌和肉柱明顯增粗，心腔不擴(kuò)張，相對(duì)縮小，稱為向心性肥大（concentrichypertrophy）；晚期當(dāng)左心室代償失調(diào)，心肌收縮力降低時(shí)，逐漸出現(xiàn)心腔擴(kuò)張，稱為離心性肥大（eccentrichypertrophy），嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭；

光鏡下：心肌細(xì)胞增粗、變長(zhǎng)，有較多分支，心肌細(xì)胞核肥大，呈圓形或橢圓形，核深染。

（2）腎臟病變：由于腎入球動(dòng)脈的玻璃樣變和肌型小動(dòng)脈的硬化，管壁增厚，管腔狹窄，致病變區(qū)的腎小球缺血發(fā)生纖維化、硬化或玻璃樣變，主要為左心室肥大，是對(duì)持續(xù)性血壓升高，心肌工作負(fù)荷增加的一種適應(yīng)性反應(yīng)。

病理變化：

肉眼觀：雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，質(zhì)地變硬，腎表面凸凹不平，呈細(xì)顆粒狀，單側(cè)腎可小于100g（正常成人約150g），切面腎皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)界限模糊，腎盂和腎周圍脂肪組織增多，上述病變特點(diǎn)稱為原發(fā)性顆粒性固縮腎；

光鏡下：相應(yīng)的腎小管因缺血而萎縮，間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，病變相對(duì)較輕的腎單位腎小球代償性肥大，腎小管代償性擴(kuò)張。（3）腦病變：由于腦細(xì)小動(dòng)脈硬化造成局部組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加，腦可發(fā)生一系列病變。主要表現(xiàn)為：

>>腦水腫或高血壓腦?。╤ypertensiveencephalopathy），由于腦小動(dòng)脈硬化和痙攣，局部組織缺血，毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生腦水腫；

>>腦軟化（softeningofbrain），是細(xì)小動(dòng)脈病變?cè)斐傻墓┭獏^(qū)域腦組織缺血的結(jié)果；

>>腦出血（cerebralhemorrhage），是高血壓最嚴(yán)重的、往往是致命的并發(fā)癥，腦出血多為大出血，常發(fā)生于基底節(jié)、內(nèi)囊，其次為大腦白質(zhì)、腦橋和小腦。

（4）視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生細(xì)動(dòng)脈硬化。

主要表現(xiàn)：

>>眼底檢查可見(jiàn)血管迂曲，反光增強(qiáng)，動(dòng)靜脈交叉處出現(xiàn)壓痕。

>>嚴(yán)重者視盤水腫，視網(wǎng)膜出血，視力減退。（二）惡性高血壓（malignanthypertension）

亦稱急進(jìn)型高血壓：進(jìn)展迅速，多見(jiàn)于青少年。血壓顯著增高，常超過(guò)230/130mmHg，可發(fā)生高血壓腦病，或較早就出現(xiàn)腎衰竭，或常出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血及視盤水腫。

病理變化：特征性的病變是增生性小動(dòng)脈硬化和壞死性細(xì)動(dòng)脈炎，主要累及腎。

>>增生性小動(dòng)脈硬化：內(nèi)膜顯著增厚，伴有SMC增生，膠原纖維增多，致血管壁呈層狀洋蔥皮樣增厚，管腔狹窄；

>>壞死性細(xì)動(dòng)脈炎：內(nèi)膜和中膜發(fā)生纖維素樣壞死，周圍有單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。PART03

動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈瘤（aneurysm）是指動(dòng)脈壁因局部病變（可因薄弱或結(jié)構(gòu)破壞）而向外膨出，形成永久性局限性擴(kuò)張。

根據(jù)形態(tài)和結(jié)構(gòu)可分為：

1.囊狀動(dòng)脈瘤

2.梭形動(dòng)脈瘤

3.蜿蜒性動(dòng)脈瘤

4.舟狀動(dòng)脈瘤

5.夾層動(dòng)脈瘤

6.假性動(dòng)脈瘤

PART04

風(fēng)濕病

一、概述

1.風(fēng)濕病是與A組β型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。侵犯全身結(jié)締組織，風(fēng)濕小體為其病變特征。心臟、關(guān)節(jié)和血管最常被累及。

2.風(fēng)濕熱（rheumaticfever）為風(fēng)濕病急性期，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟和關(guān)節(jié)損害、皮膚環(huán)形紅斑、皮下小結(jié)、舞蹈病，抗鏈球菌溶血素抗體O滴度升高，血沉加快，白細(xì)胞增多及P-R間期延長(zhǎng)等。

二、基本病理變化

1.變質(zhì)滲出期風(fēng)濕病的早期改變。在心臟、漿膜、關(guān)節(jié)、皮膚等病變部位表現(xiàn)為結(jié)締組織基質(zhì)的黏液樣變性和膠原纖維素樣壞死。少量漿液、纖維素滲出、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；1個(gè)月。

2.增生期或肉芽腫期Aschoff小體（具有診斷意義）；2～3個(gè)月。

Aschoff小體的組成：由聚集于纖維素樣壞死灶內(nèi)的成群風(fēng)濕細(xì)胞及少量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞構(gòu)成。風(fēng)濕細(xì)胞由增生的巨噬細(xì)胞吞噬纖維素樣壞死物質(zhì)后轉(zhuǎn)變而來(lái)。

3.纖維化期或硬化期成纖維細(xì)胞，瘢痕形成；2～3個(gè)月。PART05

感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis，IE）是由病原微生物經(jīng)血行途徑直接侵襲心內(nèi)膜，特別是心瓣膜而引起的炎癥性疾病，常伴有贅生物的形成。常見(jiàn)病原體為鏈球菌。

根據(jù)病情和病程：急性和亞急性心內(nèi)膜炎。

根據(jù)瓣膜類型：自體瓣膜（nativevalve）和人工瓣膜（prostheticvalve）心內(nèi)膜炎。PART06

心瓣膜病

一、二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄（mitralstenosis，MS）主要的病因是風(fēng)濕熱，多由上呼吸道反復(fù)鏈球菌感染致風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作所致。

瓣膜口狹窄可縮小到1.0～2.0cm2，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)0.5cm2。病變?cè)缙诎昴ぽp度增厚，呈隔膜狀；后期瓣葉增厚、硬化、腱索縮短，使瓣膜呈魚口狀。腱索及乳頭肌明顯粘連短縮，常合并關(guān)閉不全。MS的標(biāo)志性病變是相鄰瓣葉粘連。單純性MS不累及左心室。

二、二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣關(guān)閉不全（mitralinsufficiency），此病多為風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎的后果，也可由亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等引起。另外，二尖瓣脫垂、瓣環(huán)鈣化、先天性病變以及腱索異常、乳頭肌功能障礙等亦可導(dǎo)致此病的發(fā)生。

三、主動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣狹窄（aorticvalvestenosis）主要由風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎引起，少數(shù)由先天性發(fā)育異常、動(dòng)脈粥樣硬化引起瓣膜鈣化所致。因瓣膜間發(fā)生粘連、增厚、變硬，并發(fā)生鈣化致瓣膜口狹窄。

四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aorticvalveinsufficiency）主要由風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎引起，亦可由感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈粥樣硬化、梅毒性主動(dòng)脈炎引起。另外，類風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎及Marfan綜合征也可使主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)大而造成主動(dòng)脈關(guān)閉不全。PART07

心肌病

一、擴(kuò)張型心肌病

病理變化

>>肉眼：心臟重量增加，兩側(cè)心腔明顯擴(kuò)張，心室壁略厚或正常，心尖部室壁常呈鈍圓形，心內(nèi)膜增厚，常見(jiàn)附壁血栓；

>>光鏡：心肌細(xì)胞不均勻肥大、伸長(zhǎng)，細(xì)胞核大濃染，萎縮、空泡變、溶解、壞死、纖維化、瘢痕。

臨床表現(xiàn)：心力衰竭癥狀和體征。心電圖顯示心肌勞損和心律不齊，可發(fā)生猝死。

擴(kuò)張型心肌病

二、肥厚型心肌病

病理變化

>>肉眼：心臟增大、重量增加，兩側(cè)心室壁肥厚，室間隔厚度大于左心室壁的游離側(cè)，乳頭肌肥大、心室腔狹窄，左室尤其顯著。二尖瓣增厚和主動(dòng)脈瓣下的心內(nèi)膜局限性增厚。

>>光鏡：心肌細(xì)胞彌漫性肥大，核大、畸形、深染，明顯的心肌纖維走行紊亂。

臨床表現(xiàn)：心排出量下降，肺動(dòng)脈高壓可致呼吸困難，附壁血栓脫落可引起栓塞。

肥厚型心肌病PART08

心肌炎

病毒性心肌炎

病理變化

>>肉眼：心臟略增大或無(wú)明顯變化；

>>光鏡：心肌細(xì)胞間質(zhì)水腫，其間可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，將心肌分割成條索狀，有的心肌斷裂，伴有心肌間質(zhì)纖維化等。

臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)輕重不一，如炎癥累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，可出現(xiàn)不同程度的心律失常。

心肌炎PART09

心包炎

急性心包炎

急性心包炎（acutepericarditis）多為滲出性炎癥，常形成心包積液。

（一）漿液性心包炎

漿液性心包炎（serouspericarditis）以漿液性滲出為主要特征，主要是由非感染性疾病引起，如風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、腫瘤、尿毒癥等。病毒感染以及伴有其他部位感染亦常引起心包炎。累及心肌者亦稱心肌心包炎（myopericarditis）。

病理變化：心外膜血管擴(kuò)張、充血，血管壁通透性增高。心包腔有一定量的漿液性滲出液，并伴有少量的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的滲出。

臨床表現(xiàn)：患者胸悶不適。體檢心界擴(kuò)大、聽(tīng)診心音弱而遠(yuǎn)。

（二）纖維素性及漿液纖維素性心包炎

纖維素性及漿液纖維素性心包炎（fibrinousandserofibrinouspericarditis）是心包炎中最常見(jiàn)的類型。常由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病、尿毒癥、結(jié)核、急性心肌梗死、Dressler綜合征以及心外科手術(shù)等引起。

病理變化

>>肉眼觀：心包臟、壁兩層表面附著一層粗糙的黃白色纖維素性滲出物，呈絨毛狀，故稱絨毛心；

>>光鏡下：滲出液由漿液、纖維蛋白、少量的炎細(xì)胞和變性的壞死組織構(gòu)成。

臨床表現(xiàn)：心前區(qū)疼痛，聽(tīng)診可聞及心包摩擦音。第十章呼吸系統(tǒng)疾病

PART01

呼吸道和肺炎癥性疾病

一、急性氣管支氣管、細(xì)支氣管炎

二、肺炎

（一）細(xì)菌性肺炎

大葉性肺炎

>>由肺炎鏈球菌引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性纖維素性炎。

>>通常累及肺大葉的全部或者大部。

小葉性肺炎

由化膿菌引起，以肺小葉為單位的急性化膿性炎，以細(xì)支氣管為中心。

1.大葉性肺炎發(fā)展分期充血水腫期紅色肝變期灰色肝變期溶解消散期大體暗紅色，體積增大，切面流出淡紅色液體暗紅色，質(zhì)地變實(shí)，切面灰紅，似肝臟灰白色，質(zhì)實(shí)如肝，切面顆粒狀質(zhì)地變軟，切面實(shí)變消失鏡下肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)大量漿液滲出，少量嗜中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞滲出毛細(xì)血管仍擴(kuò)張充血，肺泡腔充滿大量紅細(xì)胞，少量嗜中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及纖維素滲出肺泡壁毛細(xì)血管受壓，腔內(nèi)纖維素增多，纖維素絲經(jīng)肺泡孔互相連接，大量中性白細(xì)胞肺泡壁毛細(xì)血管重新開(kāi)放充血，腔內(nèi)白細(xì)胞崩解，水解酶溶解纖維素，巨噬細(xì)胞吞噬組織碎片臨床寒戰(zhàn),高熱,白細(xì)胞增多咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛咳鐵銹色及黏液膿痰體溫下降，癥狀消失X線片狀淡薄模糊陰影大片致密陰影同紅色肝變期陰影逐漸減輕，以至消失大葉性肺炎

病變肺葉腫脹，色灰黃，質(zhì)實(shí)如肝

2.小葉性肺炎（lobularpneumonia）

病理變化

肉眼

>>雙肺散在分布多發(fā)實(shí)變病灶，0.5～1.0cm，形狀不規(guī)則；

>>中央可見(jiàn)細(xì)支氣管的橫斷面。

鏡下

>>早期：黏膜充血、水腫，表面黏液性滲出物覆蓋；

>>中晚期：管腔及肺泡腔內(nèi)中性粒細(xì)胞、少量紅細(xì)胞及脫落的肺泡上皮細(xì)胞；

>>嚴(yán)重時(shí)，病灶內(nèi)中性粒細(xì)胞滲出增多，支氣管和肺組織破壞，呈完全化膿性炎癥改變。

3.軍團(tuán)菌肺炎

是由嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的，以肺組織急性纖維素性化膿性炎為病變特點(diǎn)的急性傳染病。（二）病毒性肺炎（Viralpneumonia）

病理變化

>>早期：急性間質(zhì)性肺炎

>>較重：支氣管、肺泡壁組織變性壞死，肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)炎性滲出物

>>肺泡腔內(nèi)可有透明膜形成

>>增生的上皮和多核巨細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)病毒包涵體

（三）支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）

由肺炎支原體引起的一種間質(zhì)性肺炎，兒童和青少年發(fā)病率較高，秋、冬季發(fā)病，主要經(jīng)飛沫傳播，常為散發(fā)，偶爾流行。

病理變化

常累及一葉肺組織，以下葉多見(jiàn)。

>>肉眼：呈暗紅色，切面少量紅色泡沫狀液體溢出，氣管或支氣管腔可有黏液性滲出物。

>>鏡下：病變區(qū)內(nèi)肺泡間隙明顯增寬，血管擴(kuò)張、充血，間質(zhì)水腫伴大量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。PART02

慢性阻塞性肺疾病

一、慢性支氣管炎

病理變化

起始于較大的支氣管，可累及較小的支氣管和細(xì)支氣管。

>>呼吸道黏液-纖毛排送系統(tǒng)受損

>>黏膜下腺體增生肥大和漿液性上皮發(fā)生黏液腺化生

>>管壁充血水腫，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)