胸腔閉式引流護(hù)理NURSING

OF

CLOSEDTHORACIC

DRAINAGE一

、范圍·

本文件規(guī)定了胸腔閉式引流護(hù)理的基本要求、置管準(zhǔn)備與配合、病情觀察與護(hù)理、引流裝置維護(hù)、引流裝置更換、拔管護(hù)理、并發(fā)癥識(shí)別及護(hù)理?！?/p>

本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。二

、規(guī)范性引用文件·

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期

的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。·WS/T

367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范將胸腔引流管一端經(jīng)胸壁置入胸膜腔，另一端連接胸腔引流裝置，

借助氣壓差或重力引流胸膜腔內(nèi)積氣、積液，達(dá)到重建胸膜腔內(nèi)

負(fù)壓，保持縱膈的正常位置，促進(jìn)肺組織復(fù)張的技術(shù)。一種由連接管、一次性引流瓶或閉式引流袋等組成，與胸腔引流

管相連，排出胸膜腔內(nèi)積氣和(或)積液，并阻止空氣和(或)液體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的引流裝置，分為水封式和干封閥式。引流裝置上可使患者呼氣時(shí)排出氣體和(或)液體，在吸氣時(shí)使

大氣與患者胸膜腔的通路關(guān)閉的

閥

門

。胸腔引流裝置(chestdrainagesystem)干封閥(單向閥)(drysealvalve(one-wayvalve))胸腔閉式引流(closedchestdrainage)三、術(shù)語(yǔ)和定義030102一種由內(nèi)置負(fù)壓吸引泵、單向閥、數(shù)字顯示器、充電電池、連接管

和一次性引流瓶等組成，具備引

流、胸膜腔負(fù)壓監(jiān)測(cè)、漏氣監(jiān)測(cè)、

數(shù)據(jù)分析等功能的干封閥式便攜

胸腔引流裝置。胸部皮下組織等部位出現(xiàn)氣體積存的征象，視診可見胸壁、頸部

等部位腫脹，觸診可引起氣體在

皮下組織內(nèi)移動(dòng)，有捻發(fā)感或握

雪感。繼發(fā)于氣胸、胸腔積液或肺不張等各種原因所致肺萎陷后，肺迅

速?gòu)?fù)張時(shí)所發(fā)生的急性肺水腫。復(fù)張性肺水腫re-expansionpulmonaryedema數(shù)字化胸腔引流裝置(digitalchestdrainagesystem)三、術(shù)語(yǔ)和定義皮下氣腫(subcutaneousemphysema)050406·

應(yīng)按照產(chǎn)品說(shuō)明書正確安裝胸腔引流裝置，保持裝置

密閉和通暢?！?/p>

應(yīng)評(píng)估患者的病情、引流液顏色、性狀、量、速度、

氣體逸出等情況，及時(shí)識(shí)別并處理并發(fā)癥?！?/p>

非一次性使用胸腔引流裝置的清潔、消毒與更換，應(yīng)

遵循WS/T367規(guī)定?！?/p>

應(yīng)告知患者及照護(hù)者胸腔閉式引流的目的及帶管過(guò)程

中的注意事項(xiàng)。四、基本要求五

、置管準(zhǔn)備與配合·

置管前應(yīng)評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史(如乳膠、麻醉藥物等)、意識(shí)狀態(tài)、合作程度·

應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備置管用物和藥物，協(xié)助醫(yī)師置管。六

、病情觀察與護(hù)理1.

應(yīng)至少每4

h

觀察患者的生命體征、血氧飽和度，聽診呼吸音，觀察呼吸節(jié)律、頻率、幅度。2.

應(yīng)每日檢查置管部位有無(wú)滲血、滲液、皮膚過(guò)敏以及傷口敷料有無(wú)松脫、污染等。3.

應(yīng)了解不同疾病引流物的特點(diǎn)(見附錄A),觀察引流液的顏色、性狀、量、速度、氣體逸出情況

及水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑調(diào)整觀察頻率。發(fā)生下列情況時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)師處理：——引流裝置中出現(xiàn)大量鮮紅血液、引流物渾濁或有沉淀、膿栓；——術(shù)后引流患者血液量>200ml/h;——乳糜胸患者引流量>200ml/d;——引流裝置內(nèi)大量氣體突然逸出、氣體逸出突然停止或氣體持續(xù)逸出。類別引流物特點(diǎn)氣胸置管后引流初期會(huì)自發(fā)冒出氣泡，隨著胸腔內(nèi)壓力下降，僅在患者咳嗽時(shí)會(huì)排出氣泡。氣胸逐漸愈合，停止冒泡，然后

出現(xiàn)液面波動(dòng)現(xiàn)象胸心外科術(shù)后引流液早期呈血性，之后血色逐漸變淡至成為淡黃色滲液，

引流量也會(huì)逐漸減少乳糜胸引流液呈白色或乳白色真菌感染、黑色素瘤，胰胸膜瘺引流液呈黑色食管胸膜瘺引流液呈綠色/棕色，高粘度，酸味六

、病情觀察與護(hù)理-附錄A不同疾病或手術(shù)胸腔閉式引流物特點(diǎn)六

、病情觀察與護(hù)理4.應(yīng)根據(jù)病情需要，鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸、變換體位(見附錄B)和早期活動(dòng)。5.

一側(cè)全肺切除術(shù)后患者，應(yīng)遵醫(yī)囑全夾閉或半夾閉胸腔引流管，并定時(shí)開放引流；氣管明顯向健側(cè)移位者，在排除肺不張后，應(yīng)遵醫(yī)囑緩慢放出適量的氣體或液體，每次放液量宜少于100

ml。類別患者體位生命體征穩(wěn)定者宜取漸進(jìn)性半臥位肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)宜取健側(cè)半臥位一側(cè)肺葉切除術(shù).如呼吸功能尚可，可取健側(cè)半臥位：2.如呼吸功能較差，宜取半臥位全肺切除術(shù)可取1/4患側(cè)臥位咳血或支氣管痿應(yīng)取患側(cè)臥位不同情況胸腔閉式引流患者的體位要求七、引流裝置維護(hù)1.

應(yīng)保持引流瓶直立，放置低于患者胸壁引流口平面60～100cm。2.

應(yīng)保持管路密閉、通暢，避免牽拉、打折、盤曲、受壓。發(fā)生下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)處理：·

引流管堵塞時(shí)，應(yīng)查找堵塞原因，協(xié)助醫(yī)師擠壓或用無(wú)菌生理鹽水沖洗管路；不能疏通時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)師拔除或更換引流管·

引流管脫出時(shí)，應(yīng)囑患者屏氣，勿劇烈咳嗽，立即用無(wú)菌敷料覆蓋切口，并用膠帶將敷料的三邊封好，剩下一邊提供單向閥

功能，以保證胸膜腔內(nèi)的氣體逸出?！?/p>

引流裝置連接處斷開時(shí)，應(yīng)立即在患者近心端夾閉或反折引流管，消毒接口后重新連接恢復(fù)引流，必要時(shí)更換引流裝置。3.

不應(yīng)夾閉有氣體逸出的胸腔引流管八

、引流裝置更換8.1更換時(shí)機(jī)·

應(yīng)遵循產(chǎn)品說(shuō)明書要求的頻次或量更換引流裝置?！?/p>

當(dāng)引流裝置無(wú)菌密閉狀態(tài)被打破(如連接處斷開、裝置損壞等)時(shí)，應(yīng)立即更換?！?/p>

應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及患者病情準(zhǔn)備胸腔引流裝置。引流裝置的特點(diǎn)及適用情況參見附錄C?！な褂盟馐叫厍灰餮b置者，應(yīng)按照產(chǎn)品說(shuō)明書加入無(wú)菌生理鹽水/純化水，水位線達(dá)到指定位置：√對(duì)于單瓶/雙瓶，水封瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)管應(yīng)沒(méi)入液面下3～4cm?！虒?duì)于三瓶，水封瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)管應(yīng)沒(méi)入液面下3～4cm,

調(diào)接患者

通大氣壓瓶?jī)?nèi)通氣管宜沒(méi)入液面下15～20cm?！?/p>

使用數(shù)字化胸腔引流裝置者，更換前應(yīng)設(shè)置為待機(jī)

模式

?！?/p>

使用干封閥式胸腔引流裝置者，應(yīng)按照說(shuō)明書檢查

干封閥功能。三瓶水封閉式引流8.2裝置選擇與使用八、引流裝置更換收集瓶

水封瓶

測(cè)壓瓶當(dāng)接通吸引器時(shí)

所產(chǎn)生的負(fù)壓i

值等于可調(diào)節(jié)通!氣管被水封的深!

度接吸引

器八、引流裝置更換附

錄C《資料性)各類胸腔引流裝置的特點(diǎn)·

引流裝置更換流程參見附錄D?！?/p>

連接外部負(fù)壓吸引系統(tǒng)的引流裝置：——應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力，初始吸引壓力宜調(diào)節(jié)在10～20cmH?O;

——更換引流裝置前，應(yīng)關(guān)閉并分離外部負(fù)壓吸引系統(tǒng)；——不需要負(fù)壓吸引時(shí)，應(yīng)將負(fù)壓吸引系統(tǒng)與引流裝置斷開。八

、引流裝置更換8.3更換要點(diǎn)·

核對(duì)：

醫(yī)囑與患者，告知患者操作目的及過(guò)程，取得患者配合?！?/p>

評(píng)

估

：①患者生命體征、血氧飽和度、疼痛、配合程度；②傷口敷料情況；③引流裝置的固定情況、密閉性和通暢性；④引流液的顏色、性狀、量以及氣體逸出情況?！?/p>

準(zhǔn)

備

：①護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔、洗手、戴口罩；②物品準(zhǔn)備：

一次性使用胸腔引流裝置(在水封瓶/腔及調(diào)壓瓶/腔內(nèi)

加入滅菌純化水或無(wú)菌生理鹽水，達(dá)到說(shuō)明書指定位置),胸腔引流管標(biāo)識(shí)、膠帶、清潔手套、無(wú)菌治療巾、

碘伏、棉簽、夾管工具；③環(huán)境準(zhǔn)備：安靜整潔、寬敞明亮、室溫適宜。1.患者取半臥位。

5.戴清潔手套，分離引流管與連接管。2.關(guān)閉外部吸引裝置，分離吸引裝置與引流裝置(如有)。6.消毒引流管口，連接新的引流裝置。3.鋪無(wú)菌治療巾于引流管和連接管下方。7.恢復(fù)引流，粘貼標(biāo)識(shí)，妥善固定及放置。4.雙向夾閉引流管，持續(xù)時(shí)間宜少于60秒。8.連接外部吸引裝置與引流裝置，恢復(fù)吸引至指定水平(如有)。1.標(biāo)記更換日期、時(shí)間及責(zé)任人，記錄引流液的顏色、性狀、量等。2.遵循WS/T367要求進(jìn)行終末處理八、引流裝置更換水封式胸腔引流裝置更換流程更換前更

換

過(guò)

程

更

換

后1.夾閉引流管。5.解除待機(jī)模式。2.將引流系統(tǒng)設(shè)置為待機(jī)模式。

6.松開夾子，恢復(fù)引流。3.戴清潔手套，更換引流裝置。

7.檢查是否正常運(yùn)行。4.封閉已使用的引流裝置，并棄置。④引流液的顏色、性狀、量以及氣體逸出情況?！?

.準(zhǔn)備：①護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔、洗手、戴口罩；②物品準(zhǔn)備：引流瓶，清潔手套；③環(huán)境準(zhǔn)備：安靜整潔、寬敞明

亮、室溫適宜。1.標(biāo)記更換日期、時(shí)間及責(zé)任人，記錄引流液的顏色、性狀、量等。2.遵循WS/T

367要求進(jìn)行終末處理·

核對(duì)：醫(yī)囑與患者，告知患者操作目的及過(guò)程，取得患者配合?！?/p>

評(píng)估：①患者生命體征、血氧飽和度、疼痛、配合程度；②傷口敷料情況；③引流裝置的固定情況、密閉性和通暢性；數(shù)字化干封閥式胸腔引流裝置更換流程八、引流裝置更換更換過(guò)程更換后換前更九

、拔管護(hù)理·

拔管前可用冰袋冷敷置管部位15～20

min或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物?！?/p>

拔管后宜指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位?！?/p>

應(yīng)觀察患者的生命體征及有無(wú)胸悶、胸痛、呼吸困難、皮下氣腫?！?/p>

應(yīng)告知患者及照護(hù)者拔管后避免劇烈運(yùn)動(dòng)、提舉重物等。拔管時(shí)剪斷固定胸管縫線·

患者出現(xiàn)胸部或腹部、頸部、手臂甚至面部皮膚腫脹，觸之有海綿樣感覺或捻發(fā)音等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師?！?/p>

應(yīng)觀察患者的生命體征、皮下氣腫范圍及呼吸道壓迫等情況?！?/p>

應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助查找皮下氣腫的原因，檢查切口周圍局限性皮下氣腫者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征及皮下

氣腫的范圍變化；廣泛性皮下氣腫者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師行皮下切開引流。十、并發(fā)癥識(shí)別及護(hù)理10.1皮下氣腫十

、并發(fā)癥識(shí)別及護(hù)理10.2復(fù)張性肺水腫·

成人大量胸腔積液患者引流量達(dá)1000～1500

ml/h,兒童達(dá)20

ml/kg/h,或出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、

血氧飽和度下降等癥狀時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師?！?/p>

必要時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑夾閉胸腔引流管，