病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與病歷管理

病歷的重要性：病歷面臨的挑戰(zhàn)：患者有損害，因以下情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：〔一〕違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；〔二〕隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；〔三〕偽造、篡改或者銷毀病歷資料。病歷的新功能和作用：病歷管理的目的：1.保障醫(yī)療質(zhì)量與平安；2.維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。病歷管理中的幾個(gè)重要法律制度：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷和保管病歷的義務(wù)2.適時(shí)記錄與搶救補(bǔ)記制度病歷復(fù)印制度3.病歷查看、使用制度4.病歷封存制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷保管要求:1.按照衛(wèi)生部?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?2.妥善保管病歷3.期限〔?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)那么?〕1)門診病歷15年2)住院病歷30年適時(shí)記錄與搶救補(bǔ)記制度：1.適時(shí)記錄按照規(guī)定的要求完成病歷文件的書寫2.搶救記錄的補(bǔ)記要及時(shí)搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷復(fù)印制度〔1〕病歷復(fù)印制度〔2〕病歷復(fù)印制度〔3〕病歷復(fù)印制度〔4〕病歷復(fù)印制度〔4〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門或者?！布妗陈毴藛T負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供有關(guān)證明材料：〔一〕申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；〔二〕申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；〔三〕申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；病歷復(fù)印制度〔4〕病歷復(fù)印制度〔5〕病歷復(fù)本卷須知：1.申請(qǐng)人2.申請(qǐng)人提交的法定文件和證件3.復(fù)印的內(nèi)容主觀局部不能復(fù)印，只復(fù)印客觀局部4.復(fù)印后核對(duì)并蓋章注意要蓋騎縫章5.依法收費(fèi)病歷查看、使用制度?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?：除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。病歷封存制度〔1〕?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。病歷封存制度〔2〕?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門或者?！布妗陈毴藛T應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專〔兼〕職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。病歷封存制度〔4〕

1.封存病歷前，應(yīng)當(dāng)復(fù)印2份，盡可能封存復(fù)印件2.約定封存的期限,1年為限3.逾期患方不到場(chǎng)視為放棄共同啟封的權(quán)利4.逾期啟封病歷應(yīng)有見證人并制作封存筆錄5.來(lái)不及補(bǔ)記搶救記錄的說(shuō)明

6.有關(guān)文件未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱的說(shuō)明7.在場(chǎng)人簽字。病歷書寫的根本要求完整病歷的格式〔一〕

〔24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫〕一般資料:姓名性別年齡職業(yè)婚姻民族病史陳述者入院時(shí)間出生地記錄日期現(xiàn)住址號(hào)碼完整病歷的格式〔二〕1.主訴：2.現(xiàn)病史：3.既往史〔含系統(tǒng)回憶〕：4.個(gè)人史：5.月經(jīng)史、婚姻史、生育史：6.家族史：完整病歷的格式〔三〕7.體格檢查8.?？魄闆r9.輔助檢查〔主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果〕10.摘要11.診斷：修正診斷：初步診斷〔24小時(shí)完成〕:1.1．2.2．醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：年月日年月日入院診斷〔3日內(nèi)確診〕：1.2.醫(yī)師簽名：