病例書寫管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司病例書寫管理，提高病例質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司內(nèi)所有涉及病例書寫的部門、崗位及人員。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：病例記錄應(yīng)如實(shí)反映患者病情及診療過程，不得偽造、篡改。2.準(zhǔn)確性原則：內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)可靠，避免模糊不清或歧義表述。3.完整性原則：涵蓋患者基本信息、診療經(jīng)過、病情變化、醫(yī)囑等各個(gè)方面，不得遺漏重要內(nèi)容。4.及時(shí)性原則：按照規(guī)定時(shí)間及時(shí)書寫病例，確保信息的時(shí)效性。5.規(guī)范性原則：嚴(yán)格遵循相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及公司內(nèi)部規(guī)定的格式和要求書寫病例。二、病例書寫的基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師、護(hù)士等專業(yè)人員負(fù)責(zé)病例書寫。2.實(shí)習(xí)人員書寫的病例，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（二）書寫內(nèi)容要求1.一般項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚育史、過敏史、家族史等，確保準(zhǔn)確完整。2.主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，應(yīng)簡潔明了，能準(zhǔn)確反映疾病的關(guān)鍵特征。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀特點(diǎn)、病情變化、診療經(jīng)過等。4.既往史：記錄患者過去的健康狀況，如曾患疾病、手術(shù)史、外傷史、輸血史等。5.個(gè)人史：涉及患者個(gè)人生活習(xí)慣、職業(yè)暴露等情況。6.家族史：了解患者家族中相關(guān)疾病的遺傳情況。7.體格檢查：按照系統(tǒng)順序全面、規(guī)范地記錄患者的生命體征、各系統(tǒng)檢查結(jié)果。8.輔助檢查：準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)。9.診斷：包括初步診斷、確定診斷，診斷應(yīng)明確、規(guī)范，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。10.治療經(jīng)過：詳細(xì)記錄患者接受的治療措施，如藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等，包括治療時(shí)間、藥物名稱及劑量、手術(shù)方式等。11.病程記錄：-首次病程記錄：由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。-日常病程記錄：對患者病情變化及診療情況進(jìn)行及時(shí)記錄，一般每天至少記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括病情觀察、診療措施調(diào)整及理由、上級醫(yī)師查房意見等。-上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成。查房記錄應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、對病情的分析及診療意見等。（三）書寫格式及字體要求1.病例應(yīng)使用規(guī)定的紙張，統(tǒng)一格式，頁面整潔，字跡清晰。2.一般采用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，計(jì)算機(jī)打印的病例應(yīng)符合排版要求，簽名處必須由書寫者手寫簽名。3.各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)分段書寫，層次分明，不得涂改、挖補(bǔ)。如需修改，應(yīng)在原書寫處劃雙線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并注明修改日期，修改人簽名。三、病例書寫的流程與規(guī)范（一）門診病例書寫流程1.患者掛號就診，醫(yī)師接診后，按照基本要求詢問病史、進(jìn)行體格檢查等。2.根據(jù)檢查結(jié)果，做出初步診斷，書寫門診病例。門診病例應(yīng)包括就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療處理意見等內(nèi)容。3.醫(yī)師書寫完成后，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字（如需），交患者保存，并告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)。（二）住院病例書寫流程1.入院記錄：-患者入院后，管床醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，急診入院患者應(yīng)在入院后8小時(shí)內(nèi)完成。-書寫內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等。2.病程記錄：-首次病程記錄完成后，管床醫(yī)師應(yīng)按照要求每天記錄病程。-病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄病情變化情況、采取的診療措施及效果等。-上級醫(yī)師查房后，管床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理上級醫(yī)師查房意見，準(zhǔn)確記錄在病程記錄中。3.手術(shù)相關(guān)記錄：-手術(shù)同意書：術(shù)前向患者或其家屬充分說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等情況，取得患者或其家屬同意并簽字。-手術(shù)記錄：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。-術(shù)后病程記錄：術(shù)后管床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)記錄患者術(shù)后病情變化、生命體征、傷口情況、引流情況等，以及術(shù)后醫(yī)囑的調(diào)整等。4.出院記錄：患者出院前，管床醫(yī)師應(yīng)完成出院記錄。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。（三）病例書寫規(guī)范審核1.科室設(shè)立病例書寫質(zhì)量監(jiān)控小組，由科室主任擔(dān)任組長，定期對本科室病例進(jìn)行檢查和審核。2.質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)按照病例書寫基本要求和流程規(guī)范，對病例的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等進(jìn)行全面檢查。3.發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給書寫人員，要求其限期整改，并對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查。四、病例書寫的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制措施1.定期培訓(xùn)：組織病例書寫相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及書寫規(guī)范的培訓(xùn)，提高書寫人員的業(yè)務(wù)水平。2.案例分析：定期選取典型病例進(jìn)行分析討論，針對存在的問題提出改進(jìn)措施，提高病例書寫質(zhì)量。3.內(nèi)部審核：建立病例內(nèi)部審核制度，由專人負(fù)責(zé)對病例進(jìn)行審核，重點(diǎn)檢查書寫質(zhì)量、格式規(guī)范等方面的問題。4.反饋與整改：對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給書寫人員，要求其限期整改，并對整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。（二）考核辦法1.建立病例書寫質(zhì)量考核指標(biāo)體系，包括病例完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面的指標(biāo)。2.定期對書寫人員的病例書寫質(zhì)量進(jìn)行考核評分，考核結(jié)果與績效掛鉤。3.對于病例書寫質(zhì)量優(yōu)秀的個(gè)人給予表彰和獎勵，對于存在嚴(yán)重問題的個(gè)人進(jìn)行批評教育，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。五、病例的保存與查閱（一）保存要求1.門診病例由患者自行保存，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定保存一定期限的門診病歷檔案，以備查閱。2.住院病例是醫(yī)療檔案的重要組成部分，應(yīng)按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行整理、裝訂、歸檔保存。3.住院病例保存期限按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，一般不少于30年。（二）查閱規(guī)定1.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病例的，應(yīng)填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱。2.外單位人員因工作需要查閱病例的，應(yīng)持有