一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學皮膚科結核性皮膚病護理查房課件各位同事，今天咱們來聊聊結核性皮膚病的病例查房。結核性皮膚病這病，在皮膚科不算常見，但近些年在免疫力低下人群中偶有出現(xiàn)。我從醫(yī)這些年，見過不少結核性皮膚病患者，有的因為皮膚表面長了經久不愈的潰瘍，被當成“怪病”四處求醫(yī)；有的因為身上的結節(jié)破潰流膿，夏天不敢穿短袖。這病由結核分枝桿菌引起，看似是皮膚上的小問題，實則可能是體內結核病灶的“信號”，比如肺結核、骨結核等。之前咱們收治的那位楊大叔，雖然患的是麻風病，但在排查過程中也做了結核相關檢查，就是怕兩種分枝桿菌感染混淆。所以這次借著具體病例，咱們好好琢磨結核性皮膚病的護理要點，希望能讓咱們在臨床上多一份細心，給患者更全面的照護。前言結核性皮膚病是由結核分枝桿菌感染引起的皮膚黏膜病變，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性結核性皮膚病是指結核分枝桿菌直接侵犯皮膚黏膜而發(fā)病，多發(fā)生于兒童和青少年，常伴有局部淋巴結腫大；繼發(fā)性結核性皮膚病則是由體內其他部位的結核病灶（如肺結核、腸結核等）經血液、淋巴液或直接蔓延到皮膚而發(fā)病，多見于成年人。結核分枝桿菌主要通過呼吸道傳播，也可通過皮膚損傷處侵入。結核性皮膚病的臨床表現(xiàn)多樣，常見的有尋常狼瘡、疣狀皮膚結核、瘰疬性皮膚結核、潰瘍性皮膚結核等。尋常狼瘡表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)暗紅色結節(jié)，可逐漸融合成斑塊，表面柔軟，探針可刺入（稱為“狼瘡結節(jié)”），破潰后形成潰瘍，愈合后留下萎縮性瘢痕；疣狀皮膚結核表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)疣狀增生的斑塊，表面粗糙，有鱗屑和結痂，邊界清楚；瘰疬性皮膚結核常發(fā)生于頸部，表現(xiàn)為皮下結節(jié)，逐漸增大、破潰，形成瘺管和潰瘍，經久不愈。前言雖然結核性皮膚病一般不會立即危及生命，但病程遷延，治療難度大，且常提示體內存在其他部位的結核病灶，需要引起高度重視。對結核性皮膚病患者的護理，重點在于協(xié)助明確診斷、堅持抗結核治療、做好皮膚創(chuàng)面護理、預防感染擴散、監(jiān)測全身結核病灶情況，同時做好健康教育和心理支持。通過這次病例查房，咱們可以結合具體病例，梳理分枝桿菌感染的護理邏輯，提高綜合護理能力。病例介紹前陣子，咱們科室收治了一位結核性皮膚病患者，姓趙，是位28歲的女性。我記得她來的時候，脖子上圍著一條厚厚的圍巾，即使在溫暖的病房里也不肯摘下來，說話聲音細細的，帶著一絲焦慮。小趙是一位幼兒園老師，大概半年前，她發(fā)現(xiàn)右側頸部出現(xiàn)了一個小疙瘩，像黃豆那么大，不疼不癢，她以為是淋巴結發(fā)炎，沒太在意。過了兩個月，小疙瘩慢慢長大了，還變得有點硬，她在社區(qū)醫(yī)院開了些消炎藥吃，可沒什么效果。又過了一個月，那個疙瘩開始發(fā)紅、變軟，最后破潰了，流出少量淡黃色的膿液，之后就一直不愈合，形成了一個小潰瘍，周圍還有幾個小結節(jié)。她心里害怕，就趕緊來咱們醫(yī)院就診。入院時，我們給小趙做了詳細檢查，發(fā)現(xiàn)她右側頸部有一個直徑約2cm的潰瘍，邊緣不規(guī)則，呈潛行性，底部有肉芽組織，伴有少量膿性分泌物，病例介紹潰瘍周圍可觸及多個黃豆大小的結節(jié)，質地較硬，活動度差。取潰瘍處的分泌物做抗酸染色，發(fā)現(xiàn)了結核分枝桿菌，結核菌素試驗強陽性，胸部X線檢查顯示右上肺有一個小的結核病灶。結合她的癥狀、檢查結果，我們診斷她為瘰疬性皮膚結核，繼發(fā)于肺結核。小趙摘下圍巾后，我看到她頸部的潰瘍周圍還有些色素沉著，她眼圈紅紅的說：“醫(yī)生，我這病是不是很嚴重啊？會不會傳染給幼兒園的小朋友？我真的很擔心?！笨粗群ε掠譄o助的樣子，我趕緊安慰她，只要好好治療，是可以控制住的。護理評估小趙入院后，我們聯(lián)合呼吸科的醫(yī)生，對她進行了全面的護理評估：從生理方面來看，她的主要問題是頸部的潰瘍和周圍結節(jié)，潰瘍長期不愈合，有少量膿性分泌物，存在感染擴散的風險。因為潰瘍位于頸部，轉頭時會有牽拉痛，影響她的日?；顒?，比如轉頭看東西、梳頭發(fā)等。胸部X線顯示的右上肺結核病灶，雖然目前沒有明顯的咳嗽、咳痰癥狀，但仍有傳染性的可能。她的體重在這半年里減輕了3公斤，食欲也不太好，可能與結核感染引起的全身消耗有關。檢查發(fā)現(xiàn)她的體溫有時會達到37.5℃左右，屬于低熱，這也是結核感染的常見表現(xiàn)。心理方面，小趙出現(xiàn)了明顯的焦慮和恐懼情緒。她擔心自己的病會傳染給幼兒園的小朋友，已經請假在家休息了一個月，心里特別著急。她還害怕別人知道她得了結核病，會用異樣的眼光看她，所以總是用圍巾把頸部的潰瘍遮住，不愿意和別人交流。她說晚上經常睡不著覺，總想著自己的病什么時候能好，能不能徹底治好。護理評估生活習慣上，我們了解到小趙平時工作比較忙，經常加班，休息時間少，免疫力可能比較低。她有每天喝牛奶的習慣，但其他飲食不太規(guī)律，有時候忙起來就忘了吃飯。她對結核性皮膚病的了解很少，不知道這病是怎么得的，也不知道該怎么護理。護理診斷另外是營養(yǎng)失調（低于機體需要量），與結核感染引起的消耗增加、食欲減退有關。她的體重減輕，影響身體的恢復。05其次是感染擴散的風險，與潰瘍破潰、分泌物排出及結核分枝桿菌的傳染性有關?？赡軐е聺冎車M織感染，或通過呼吸道傳染給他人。03根據(jù)對小趙的全面評估，我們得出以下護理診斷：01然后是體溫過高（低熱），與結核分枝桿菌感染引起的全身炎癥反應有關。持續(xù)的低熱消耗著她的體力。04首先是皮膚完整性受損，與結核分枝桿菌感染引起的潰瘍有關。頸部的潰瘍長期不愈合，影響外觀和活動。02護理診斷還有焦慮，與疾病的傳染性、對預后的擔憂、擔心影響工作及社會歧視有關。小趙的焦慮情緒已經影響到了她的睡眠和生活。最后是知識缺乏，與對結核性皮膚病的病因、傳播途徑、治療方法、護理要點及預防措施了解不足有關。她的不良生活習慣和對疾病的認知不足，都說明這一點。護理目標與措施針對小趙的這些護理診斷，我們制定了相應的護理目標與措施：護理目標主要有：一是在2周內，控制頸部潰瘍的膿性分泌物，潰瘍面開始縮小，體溫恢復正常；二是在1個月內，潰瘍面明顯縮小，周圍結節(jié)變小，小趙的食欲有所改善；三是在3個月內，潰瘍基本愈合，體重逐漸增加，焦慮情緒緩解；四是讓小趙掌握結核性皮膚病的護理知識和預防措施，能積極配合治療。為了實現(xiàn)這些目標，我們采取了一系列護理措施：在皮膚護理方面，我們指導小趙保持頸部潰瘍處的清潔干燥，每天用生理鹽水清洗潰瘍面，去除表面的膿性分泌物和結痂，動作要輕柔，避免用力擦拭引起疼痛和出血。清洗后，遵醫(yī)囑涂抹抗結核藥膏（如異煙肼軟膏），每天2次，涂抹時要均勻涂抹在潰瘍處和周圍的結節(jié)上，然后用無菌紗布輕輕覆蓋，避免摩擦和污染。叮囑她不要搔抓潰瘍周圍的皮膚，穿寬松、柔軟的棉質衣物，避免衣物摩擦刺激潰瘍處。護理目標與措施全身治療配合上，我們遵醫(yī)囑給予小趙口服抗結核藥物，采用聯(lián)合用藥方案，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四種藥物聯(lián)合使用，強化期2個月，之后繼續(xù)用異煙肼和利福平鞏固治療4-6個月。我們告訴小趙，抗結核藥物可能會引起一些不良反應，如異煙肼可能導致周圍神經炎，利福平可能引起肝功能損害，吡嗪酰胺可能導致胃腸道不適等。指導她按時服藥，不要自行增減劑量或停藥，定期（每月）復查肝功能、血常規(guī)等，以便及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應，調整治療方案。體溫管理方面，對于低熱癥狀，我們指導小趙多休息，多喝水，促進散熱。如果體溫超過38℃，可采用物理降溫，如溫水擦浴、冰袋置于額頭等大血管處，避免使用酒精擦浴。密切監(jiān)測她的體溫變化，每天測量4次體溫，記錄體溫變化情況。護理目標與措施營養(yǎng)支持方面，我們?yōu)樾≮w制定了高蛋白、高維生素、高熱量的飲食計劃，如每天保證攝入適量的雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵她少食多餐，每天5-6次，增加進食量。如果她的食欲實在不好，可遵醫(yī)囑給予一些開胃藥物，如多酶片等。我們還讓她的家人多做一些她喜歡吃的菜，增加她的食欲。心理護理方面，我們每天都抽時間和小趙聊聊天，傾聽她的煩惱和擔憂。向她解釋結核性皮膚病的病因和治療過程，告訴她只要堅持正規(guī)的抗結核治療，是可以治愈的，消除她的顧慮。我們還向她介紹結核病的傳播途徑，告訴她只要做好防護措施，如戴口罩、不隨地吐痰等，就可以有效避免傳染給他人，減輕她的心理負擔。鼓勵她的家人和朋友多來陪伴她，給予她關心和支持，讓她感受到溫暖和關愛。并發(fā)癥的觀察及護理結核性皮膚病如果護理不當或治療不及時，可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，所以我們密切觀察小趙的情況，做好并發(fā)癥的觀察和護理：最常見的并發(fā)癥是潰瘍繼發(fā)細菌感染，表現(xiàn)為潰瘍處膿性分泌物增多、周圍皮膚紅腫加劇、疼痛明顯，可能伴有發(fā)熱等全身癥狀。我們每天觀察小趙頸部潰瘍的情況，注意分泌物的性質和量，如果發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)細菌感染的跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素治療，如局部涂抹莫匹羅星軟膏，必要時口服抗生素。同時，加強局部換藥，保持潰瘍處清潔干燥。另外，抗結核藥物可能會引起一些不良反應，如肝功能損害、周圍神經炎、視神經炎等。我們密切觀察小趙的身體狀況，詢問她有無惡心、嘔吐、乏力、視力模糊、手腳麻木等癥狀，定期復查肝功能、血常規(guī)、視力等。如果發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，調整治療方案，如減少藥物劑量、更換藥物或給予相應的對癥治療，如肝功能損害時給予保肝藥物，周圍神經炎時給予維生素B6等。并發(fā)癥的觀察及護理還有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是瘢痕形成和攣縮，尤其是頸部的潰瘍愈合后，可能會形成明顯的瘢痕，影響頸部的活動。我們指導小趙在潰瘍愈合過程中，適當進行頸部的功能鍛煉，如緩慢地轉頭、抬頭、低頭等，每天3-4次，每次10-15分鐘，防止瘢痕攣縮。如果已經形成了瘢痕，可遵醫(yī)囑使用一些抑制瘢痕增生的藥物，如積雪苷霜軟膏等。健康教育健康教育對小趙的康復和預防復發(fā)非常重要，我們在她住院期間和出院前，對她進行了詳細的指導：首先是疾病知識普及，我們用通俗易懂的語言向她解釋了結核性皮膚病的病因，告訴她這病是由結核分枝桿菌感染引起的，可能與體內的其他結核病灶有關，讓她明白及時治療體內結核病灶的重要性。我們還向她介紹了結核性皮膚病的治療方法和療程，讓她了解治療的長期性和規(guī)范性，做好心理準備。用藥指導方面，我們強調要嚴格遵醫(yī)囑按時、按量服用抗結核藥物，不要自行增減劑量或停藥，即使癥狀消失后，也要按照醫(yī)生的囑咐完成整個療程，以徹底殺滅結核分枝桿菌，防止復發(fā)。向她介紹了藥物可能出現(xiàn)的不良反應及應對方法，告訴她如果出現(xiàn)不適癥狀，要及時就醫(yī)，不要擅自處理。健康教育皮膚護理方面，我們指導小趙出院后要繼續(xù)做好頸部潰瘍的護理，保持潰瘍處清潔干燥，避免搔抓和摩擦。按照我們教的方法進行換藥，直到潰瘍完全愈合。愈合后要注意保護皮膚，避免皮膚損傷，防止結核分枝桿菌再次侵入。生活習慣方面，我們建議小趙養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累，增強身體免疫力。飲食要規(guī)律、均衡，多吃富含營養(yǎng)的食物，戒煙戒酒。適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑、瑜伽等，增強體質。預防傳播方面，我們告訴小趙結核病主要通過呼吸道傳播，所以她在日常生活中要做好防護措施，如咳嗽、打噴嚏時用紙巾捂住口鼻，不隨地吐痰，痰液要吐在有消毒液的容器里。在疾病活動期，盡量避免去人群密集的地方，如必須去，要戴口罩，避免傳染給他人。她的家人和密切接觸者要進行結核病篩查，如結核菌素試驗、胸部X線檢查等，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療?？偨Y經過6個月的精心治療和護理，小趙的結核性皮膚病得到了明顯好轉。頸部的潰瘍已經完全愈合，只留下了淡淡的瘢痕，周圍的結節(jié)也消失了，體溫恢復正常，體重增加了2公斤，食欲也變好了。她的焦慮情緒明顯緩解，臉上露出了笑容，已經重新回到了工作崗位，不過還是會注意做好防護措施。小趙已經掌握了結核性皮膚病的護理知識和預防措施，養(yǎng)成了良好的生活習慣，知道了如何正確用藥、護理皮膚和預防傳播。她高興地告訴我們，現(xiàn)在她再也不用擔心會傳染